Antidepressivos e anti-maníacos

Apresentação em tema: "Antidepressivos e anti-maníacos"— Transcrição da apresentação:

1 Antidepressivos e anti-maníacos
Professor Fernando Luiz Herkenhoff Vieira

2 Transtornos do Humor e do Afeto
Depressão Maior ou Principal Depressão Menor ou Secundária Distimia (Depressão leve ou moderada) Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) Transtornos Bipolares (cíclica) Ciclotimia (hipomania e depressão moderada) Síndrome do Pânico (Ex. agorafobia)

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5 Diagnóstico e Caracterização da Depressão
Alterações significativas do humor e da capacidade funcional Depressão Maior Anormalidades psíquicas: tristeza profunda e desespero, lentidão dos processos mentais e perda da concentração, preocupação pessimista, falta de prazer, autodepreciação e agitação ou hostilidade variável. Anormalidades físicas: hipersonolência, anorexia e emagrecimento, reduções do vigor físico e da libido, etc. Algumas das manifestações das doenças depressivas também são encontradas nos transtornos da ansiedade, incluindo síndrome do pânico, fobias graves, ansiedade social, estresse pós-traumático e obsessivo-compulsivo. Erros diagnósticos e tratamento inadequado: superposição de transtornos, anos de atraso no diagnóstico.

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7 Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
Usos clínicos: Depressão endógena (pacientes apáticos, pacientes agitados e ansiosos) Ataques de pânico Estados fóbicos e obsessivos (por ex. CMI) Dor neuropática Incontinência urinária infantil (AMI) Ejaculação precoce

8 Inibidores da Monoaminooxidase (IMAO)
1951: iproniazida - melhora do humor em pacientes tuberculosos MAO: isoenzimas que regulam a decomposição metabólica das catecolaminas e serotonina. A inibição desse sistemas enzimático causa aumento do estoque citoplasmático e vesicular de aminas neurotransmissoras Inibição seletiva da MAO-A: maior eficácia no tratamento da depressão maior Podem causar sedação ou excitação comportamental e estão associadas ao alto risco de hipotensão Interações complexas com outros fármacos

9 Inibidores da Monoaminooxidase (IMAO)
Usos Clínicos Depressão: quando outros tratamentos são ineficientes Depressão com características histéricas Fobias Pânico

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11 Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Vantagens ISRS x ADT ou IMAO: Ausência de efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares Baixa toxicidade Não apresentam reações com alimentos como IMAOs Desvantagens: Custo elevado (não mais) – Disfunção sexual Náusea, anorexia e distúrbios do sono + IMAO ou ADT- síndrome 5-HT: tremor, hipertermia e distúrbio cardiovascular Aumento da agressividade, violência, suicídio?

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18 Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Usos clínicos Depressão Transtorno obsessivo compulsivo Bulimia nervosa Percepção alterada do corpo

19 Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Efeitos adversos Náusea Cefaléia Agitação e inquietação Distúrbios do sono Disfunção sexual inibição da ejaculação inibição do orgasmo (mulheres)

20 Tratamento Farmacológico dos Transtornos do Humor
IMAO: opções tardias para a depressão grave. Reservados para pacientes que não respondem aos antidepressivos modernos. Deve-se contrapor o risco-benefício. Estimulantes: abordagem terapêutica ineficaz para a depressão grave Lítio e estabilizadores do humor: formas bipolares de depressão Perspectivas: novos fármacos em desenvolvimento

21 Tolerância e Dependência Física
Tolerância: parece ser mais comum com os ISRS do que com os fármacos mais antigos Conduta: aumento da dose do antidepressivo ou substituição do antidepressivo Dependência física: interrupção repentina do tratamento com ISRS, ADT e IMAO. Reações de abstinência: mal-estar, calafrios, dores musculares, transtorno do sono. Com os IMAO, pesadelos, agitação, psicose e convulsões. Essas manifestações podem ser confundidas com o agravamento depressivo: suspensão do uso do fármaco

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25 Depressão Melancólica (Endógena)
- prevalência na vida - 15% % hospitalizações por distúrbios afetivos - 50% da causa de suicídios

26 Depressão Maior Predominância dos sentimentos: desesperança, desvalia, culpa, desamparo, anedonia Associados a: alterações de apetite e peso alterações do sono fadiga ou perda da energia retardo ou agitação psicomotora diminuição do desempenho sexual dificuldade de raciocínio e concentração pensamentos recorrentes sobre a morte idéias delirantes e alucinações

27 Depressão Secundária Associadas a: Doenças orgânicas
Ao uso de diferentes tipos de medicamentos: anti-hipertensivos, propranolol, corticosteróides Drogas de abuso

28 Depressão Menor (Distimia)
Sintomas mais brandos e duração mais longa (2 anos). Pacientes mantém atividades parcialmente. Mais comum em mulheres (2x), pobres e solteiros. Primeiros sintomas já na adolescência.

29 Depressão Menor (Distimia)
PRINCIPAIS SINTOMAS: Baixo desempenho na escola/trabalho Anti-social e timidez Irritabilidade e hostilidade Conflitos com a família / amigos Baixa auto-estima ,dificuldade decisória Alterações do sono , pouca concentração

30 Tratamentos da Distimia
Terapia cognitiva. Terapia comportamental. Antidepressivos: Tofranil (tricíclico) e Fluoxetina (IRS) resposta : 60% placebo : 30%

31 Ciclotimia Comportamento hipomaníaco e depressivo.
Caracteriza-se por > 2 anos de episódios hipomaniaco com humor elevado,humor expansivo ou humor irritado. Melhoras nunca mais longas que 2 meses. Caracteriza-se por > 2 anos de episódios hipomaniaco com humor elevado, humor expansivo ou humor irritado.

32 Outras Manifestações Correlatas
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC) FOBIAS ( altura, insetos, clausura) PÂNICO (agorafobia a ambientes públicos) Obsessão caracteriza-se por : Persistentes pensamentos, impulsos ou imagens que causam ansiedade Não são simplesmente medos sobre problemas reais As pessoas tentam neutralizá-los através de outras ações Geralmente reconhecem que são inerentes

33 Transtorno obsessivo - compulsivo
Compulsão caracteriza-se por: comportamentos repetitivos (lavar) ou atos mentais (repetir palavras)que as pessoas executam em resposta a obsessão e para aliviar mal estar não conectados de uma maneira crítica com a realidade e excessivos AGORAFOBIA Medo de ir a lugares públicos nas formas leves os indivíduos evitam algumas situações, porém nas graves (pânico) os indivíduos tornam-se reclusos. Tratamento : Antidepressivos e terapia simultaneamente

34 Hipóteses Biológicas para a Depressão
Deficiência da transmissão aminérgica no SNC (NE e %-HT) Evidências Reserpina -  NE e 5-HT – depressão Anti-depressivos - tricíclicos e inibidores da MAO  NE e 5-HT Os distúrbios do humor e do afeto resultam de deficiências genéticas na atividade funcional das aminas neurotransmissoras

35 Hipóteses Biológicas para a Depressão
Terminações Monoaminérgicas (5-HT e NE) Neocortex - hipocampo: aspectos cognitivos, desesperança, culpa, desvalia, suicida. Núcleo accumbens - amigdala : anedonia, ansiedade e memória afetiva Hipotálamo : sono, apetite, sexo, prazeres

36 Fármacos Antidepressivos
Fármacos que aumentam a atividade biológica das aminas neurotransmissoras no SNC Produzem efeitos em sítios anatômicos envolvidos na regulação do estado de alerta, da consciência, do afeto e das funções autônomas: córtex, sistema límbico, hipotálamo e tronco cerebral

37 Fármacos Antidepressivos
Eficácia clínica tem uma latência de 2 a 3 semanas Os efeitos bioquímicos ocorrem agudamente Aumento das concentrações de NE e/ou 5-HT Tratamento prolongado - diminuição ou dessensibilização dos receptores β-adrenérgicos no sistema nervoso central

38 NT bAR bAR Antidepressivo Antidepressivo tratamento crônico
tratamento agudo Antidepressivo tratamento crônico Sem tratamento NT bAR bAR

39 Mecanismo de ação dos antidepressivos

40 Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
Inibidores da recaptação de noraepinefrina Podem dessensibilizar receptores de dopamina Podem bloquear receptores α1-adrenérgicos, contribuindo para efeitos hipotensores iniciais Administração prolongada desencadeia processos adaptativos Riscos cardiotóxicos de metabólitos. Devem ser evitados após infarto agudo e em associação com outros cardiodepressores Alta variação inter-individual das concentrações plasmáticas em decorrência do controle genético enzimático Bons perfis de absorção oral e biodisponibilidade Metabólitos com maiores meias-vidas de eliminação

41 Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
Amitriptilina - Limbitrol®, Triptanol® Imipramina - Trofanil® Clomipramina - Anafranil Mapritrilina-ludiomil

42 Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
Efeitos colaterais sedação (bloqueio H1) hipotensão postural (bloqueio α) boca seca, visão embaraçada e constipação (bloqueio muscarínico) ganho de peso mania e convulsão Superdosagem: suicídio, delírio + convulsão, coma, depressão respiratória, arritmias cardíacas

43 Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
Interações Medicamentosas Aspirina e fenilbutazona -  efeito ADT (competição albumina plasmática) Neurolépticos e alguns esteróides - inibem a metabolização hepática ADT ADT potencializa efeitos do álcool - interação pode induzir depressão respiratória fatal Anti-hipertensivos+ADT - excessivo  ou  PA

44 Inibidores da Monoaminooxidase (IMAO)
Fenelzina - Nardil® Tranilcipromina - Parnate® Seleginina - Deprilan® Moclobemida - Aurorix®

45 Inibidores da Monoaminooxidase (IMAO)
Fenelzina, Tranilcipromina, Moclobemida Interações Medicamentosas IMAO + tiramina - crises hipertensivas e hemorragia intracraniana. ADT + IMAO - episódios hipertensivos. Meperidina - hipertermia e hipotensão.

46 Inibidores da Monoaminooxidase (IMAO)
Efeitos colaterais hipotensão postural ganho de peso efeitos anticolinérgicos toxicidade hepática estimulação central - pode produzir tremores, excitação e insônia Superdosagem: convulsões e mania

47 Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Fluoxetina - Prozac® Citalopram - Cipramil® Sertralina - Zoloft® Venlafaxina - Efexor® Paroxetina - Aropax®

48 Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Modificações químicas sobre tricíclicos amino - terciários 1970: Fluoxetina, potente bloqueador seletivo da serotonina Menores riscos, sendo opção mais segura para cardíacos Aumento de peso menos provável Efeitos gastrintestinais (náuseas e vômitos) Diminuição da libido (atenuação do orgasmo)

49 Antidepressivos Heterocíclicos: Segunda e Terceira Geração
Bupropiona: metabólitos anfetamínicos inibem o transporte de dopamina (recaptação) Mirtazapina: análogo estrutural da serototina e antagonista de seus receptores. Também é potente antagonista de receptores H1 e alfa2-adrenérgico e causa efeito sedativo forte. Nafazodona - antagonista 5-HT2A (pequena ação sobre a recaptação de 5-HT e NE) Venlafaxina – Inibe recaptação da serotonina e da noradrenalina.

50 Parâmetros Farmacocinéticos
Bem absorvidos por via oral. Ligados a proteinas plasmáticas. Metabolizados por enzimas microssomais hepáticos ( sistema P450). Meia-vida de eliminação geralmente longa. Processos lentificados nos idosos.

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52 Efeitos Adversos dos Antidepressivos

53 Tratamento Farmacológico dos Transtornos do Humor
Os antidepressivos são RESERVAS para os transtornos depressivos mais graves e incapacitantes, pois muitos transtornos são de remissão espontânea Antidepressivos modernos são primeira opção para crianças, adolescentes e idosos Antidepressivos tricíclicos: segunda opção para pacientes idosos

54 Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers.
Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): Os antidepressivos (incluindo TCA) constituem a 2a medicação psicotrópica mais freqüentemente prescrita para crianças nos EUA; Estudo retrospectivo nos EUA, publicado em 2000, registrou, nos últimos 5 anos, um aumento de 200% de prescrições de TCA para menores de 6a; Embora os TCA sejam relegados como alternativas de 2a-3a linha no tratamento da depressão em crianças, têm sido empregados como drogas de 1a linha no tratamento de enurese, desordens obsessivo-compulsivas, desordens de hiperatividade e déficit de atenção, fobia escolar e ansiedade de separação; em adultos, são usados principalmente no tratamento da depressão, fobias, neuralgias, dor crônica e enxaqueca entre outras. 1

55 rapidamente absorvidos pelo TGI, com pico entre 2-8h;
Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): Selected tricyclic antidepressants ingestions involving children 6 years old or less. Acad Emerg Med, 2001; 8(2): alguns dados farmacocinéticos dos TCA, principalmente da amitriptilina, imipramina e desipramina; t1/2 7-58h; dose terapêutica em crianças até 6a varia de 1,5-5mg/kg, administrado 1x dia, geralmente antes de se deitar; farmacocinética varia com a faixa etária, a t1/2 é menor em crianças, sendo a taxa de eliminação mais rápida que em adultos; rapidamente absorvidos pelo TGI, com pico entre 2-8h; 1

56 Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers.
Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): Selected tricyclic antidepressants ingestions involving children 6 years old or less. Acad Emerg Med, 2001; 8(2): alguns dados farmacocinéticos dos TCA, principalmente da amitriptilina, imipramina e desipramina; absorção de 1a passagem (30-70%), com considerável variação entre os pacientes; atividade anticolinérgica, pode promover retarde de esvaziamento gástrico, tornando a absorção mais prolongada; na intoxicação aguda não há correlação entre os níveis séricos e as manifestações tóxicas devido ao grande Vd (15-40 l/kg), t1/2 longa, diferenças genéticas, ligação protéica dependente do pH e tolerância 1

57 Efeito anticolinérgico central e periférico;
Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): Fisiopatologia: Efeito anticolinérgico central e periférico; Inibem a recaptação de neurotransmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina) nas terminações nervosas pré-sinápticas; Inibem os reflexos simpáticos centrais; Bloqueiam os canais de sódio rápidos no miocárdio, particularmente no sistema de condução distal 1

58 Manifestações clínicas:
Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): Manifestações clínicas: se tornam evidentes de 6-8h após uma exposição tóxica, com pico dentro das 24h; boca seca, midríase, retenção urinária, diminuição do peristaltismo intestinal; delírio, psicose, sedação, coma, alucinações, convulsões; arritmias 1

59 Electrocardiographic Findings in TCA Toxicity Primary dysrhythmias
Sinus tachycardia Premature ventricular contractions Ventricular tachycardia and fibrillation Supraventricular tachycardia with aberrancy Sinus arrest Idioventricular rhythm Pulseless electrical activity Primary conduction delays QRS prolongation QT prolongation PR prolongation Rightward terminal QRS axis Increased amplitude of RaVR Atrioventricular block Bundle branch block (right > left) ECG abnormalities in tricyclic Antidepressant ingestion. Harrigan & Brady. Am J Emerg Med 1999, 17: Boehnert & Lovejoy, 1985: Estudo prospectivo de 49 casos Índice prognóstico de acordo com a análise prospectiva da duração do QRS em ECG na intoxicação por TCA em adultos: Convulsões < 100ms= 0%, > 100ms= 30% Arritmias ventriculares < 100ms= 0%, > 160ms= 50% 1

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61 ECG Principles Clancy C. In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 8th ed., 2006; p

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63 QTc= QT RR = 40ms 1

64 ECG abnormalities in tricyclic Antidepressant ingestion.
Harrigan & Brady. Am J Emerg Med 1999, 17: 1

65 psycothropic drug overdose. Crit Care 7(5):101-107, 2003
Buckley et al. The limited utility of ECG variables used to predict arrhytmia in psycothropic drug overdose. Crit Care 7(5): , 2003 R/S ratio in aVR on initial electrocardiography according to whether patients developed arrhythmias after TCA overdose or thioridazine overdose. VT, ventricular tachycardia. Controls, N= 117 TCA, N= 31 Thioridazine, N= 5 1

66 needs validation in each drug class where it is applied;
Buckley et al. The limited utility of ECG variables used to predict arrhytmia in psycothropic drug overdose. Crit Care 7(5): , 2003 Key messages • Serious arrhythmias after TCA and thioridazine overdose occur in a small but significant minority of patients. The initial ECG is often used to predict the need for monitoring; • A QRS > 120 ms, QTc > 500 and an increased R/S ratio in aVR (> 0.7) on the first ECG have the strongest association with the occurrence of arrhythmia in TCA overdose. However, predictive values have unacceptably high false positive and negative rates; • These measures had a much weaker association with arrhythmia in thioridazine than in TCA overdose (although numbers were small). Any predictive strategy needs validation in each drug class where it is applied; • We believe a more complex algorithm factoring in multiple measurements, multiple ECGs and the effect of time may provide a much more accurate approach to predicting the need for monitoring in TCA overdose 1

67 Liebelt E. Cyclic antidepressants
Liebelt E. Cyclic antidepressants. In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 8th ed. 2006; p Alcalinização com bicarbonato de sódio e/ou sobrecarga de sódio com soluções salinas hipertônicas, asssocidas ou não a ventilação controlada, devem ser administradas em todos os pacientes com intoxicação por TCA que se apresentam com alterações cardiovasculares importantes. Indicações incluem qualquer retarde na condução (QRS>100ms, RaVR>3mm e/ou novos bloqueios de ramo direito), taquicardias de complexos alargados e hipotensão. 1

68 Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers. Rosenbaum & Kou. J Emerg Med, 2005; 28(2): Liebelt E. Cyclic antidepressants. In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 8th ed.2006; p O bicarbonato de sódio diminui de maneira eficaz o alargamento do QRS e suprime as arritmias, provendo excesso de sódio para reverter as alterações nos canais de sódio dos cardiomiócitos induzidas pelos TCA pH sérico 7,50-7,55 Solução hipertônica de bicarbonato de sódio em bolo, 1-2mEq/kg IV e monitorização do ECG; bolos adicionais podem ser realizados a cada 3-5 min até se obter um estreitamento do QRS e melhora da hipotensão. Considerando que pode haver redistribuição dos TCA, do extra para o intravascular, deve-se manter a infusão de bicarbonato (12-24h). 1

69 Buckley et al. The limited utility of ECG variables used to predict arrhytmia in
psycothropic drug overdose. Crit Care 7(5): , 2003 Estudo retrospectivo ( ) de 39 pacientes com arritmia após exposição a ATC e tioridazina (dotiepina, 16; doxepina, 6; amitriptilina, 5; nortriptilina, 3; imipramina, 1; tioridazina, 5; tioridazina + doxepina, 3); 117 controles, com exposições tóxicas às mesmas drogas, que desenvolveram manifestações clínicas de intoxicação sem arritmias; reavaliado o 1o ECG de todos os 31 casos e 117 controles, analisando a duração do QRS, QT, QTc e R em aVR; e a razão R/S em aVR; 1

70 Taquicardia ventricular 51 QRS ≥ 100ms 82 76 0,87 QRS > 120ms 28 9
Buckley et al. The limited utility of ECG variables used to predict arrhytmia in psycothropic drug overdose. Crit Care 7(5): , 2003 Casos (N= 39) (%) Controles (N= 117) (%) OR ajustada (IC de 95%) Taquicardia ventricular 51 QRS ≥ 100ms 82 76 0,87 QRS > 120ms 28 9 2,02 QRS ≥ 160ms 13 2 5,42 QTc > 500ms 74 50 1,48 R em aVR> 3mm 56 29 R/S em aVR>0.7 3 8,88 1

71 VP + (%) VP - (%) OR QRS ≥ 100ms 7,5 94,7 1,08 QRS > 120ms 19 94,4
Buckley et al. The limited utility of ECG variables used to predict arrhytmia in psycothropic drug overdose. Crit Care 7(5): , 2003 VP + (%) VP - (%) OR QRS ≥ 100ms 7,5 94,7 1,08 QRS > 120ms 19 94,4 3,11 QRS ≥ 160ms 32,8 93,7 6,5 QTc > 500ms 10 96,2 1,48 R em aVR> 3mm 12,7 95,5 1,93 R/S em aVR>0.7 41,2 9,33 1

72 psycothropic drug overdose. Crit Care 7(5):101-107, 2003
Buckley et al. The limited utility of ECG variables used to predict arrhytmia in psycothropic drug overdose. Crit Care 7(5): , 2003 QRS duration on initial electrocardiography according to whether patients developed arrhythmias after TCA overdose or thioridazine overdose. VT, ventricular tachycardia. Controls, N= 117 TCA, N= 31 Thioridazine, N= 5 1

73 psycothropic drug overdose. Crit Care 7(5):101-107, 2003
Buckley et al. The limited utility of ECG variables used to predict arrhytmia in psycothropic drug overdose. Crit Care 7(5): , 2003 QTC duration on initial electrocardiography according to whether patients developed arrhythmias after TCA overdose or thioridazine overdose. VT, ventricular tachycardia. Controls, N= 117 TCA, N= 31 Thioridazine, N= 5 1

74 Amitriptilina Autor mg/kg Idade Efeito Evolução Walsh, 1986 17,5 14a
Casos documentados de intoxicações graves e fatais com ATC em crianças. Apud Rosenbaum & Kou, 2005. Amitriptilina Autor mg/kg Idade Efeito Evolução Walsh, 1986 17,5 14a Convulsões Recuperação Litovitz et al, 1993 25 9m Não responsiva Óbito Perrot, 1988 ? 2m Litovitz et al, 1989 5a Litovitz et al, 2001 1

75 Casos documentados de intoxicações graves e fatais com ATC em crianças
Casos documentados de intoxicações graves e fatais com ATC em crianças. Apud Rosenbaum & Kou, 2005. Desipramina Autor mg/kg Idade Efeito Evolução Jue, 1976 6,7 3 a Convulsões/arritmias Recuperação De Castro et al, 1980 30 19m Litovitz et al, 1989 50 15m Falência respiratória Óbito Litovitz et al, 1990 >50 20m Litovitz et al, 1991 > 50 10m Arritmias Litovitz et al, 1999 2 a Apnéia/ não responsiva 1

76 Imipramina Autor mg/kg Idade Efeito Evolução Saraf et al, 1974 15 6 a
Casos documentados de intoxicações graves e fatais com ATC em crianças. Apud Rosenbaum & Kou, 2005. Imipramina Autor mg/kg Idade Efeito Evolução Saraf et al, 1974 15 6 a Morte súbita Óbito Walsh, 1986 >15 27m Convulsões/arritmias De Castro et al, 1980 30 18m Cronin et al, 1979 32,1 4 a Arritmias 1

77 Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers.
Rosenbauum & Kouns. J Emerg Med, 2005; 28(2): Conclusões e recomendações para exposições agudas a amitriptilina, desipramina e imipramina: Se a história claramente estabelece que a dose de exposição for menor que 5mg/kg e a criança está completamente assintomática, evidências sugerem que a observação domiciliar pode ser segura; Se a quantidade ingerida é desconhecida ou se a criança apresentar qualquer sintoma deverá ser avaliada imediatamente no serviço de urgência; 1

78 Arritmias ventriculares 0,79 0,46 1,46 Morte 0,81 0,62 2,13 0,31
Bailey et al. A meta-analysis of prognostic indicators to predict seizures, arrhytmias or death after TCA overdose. Clin Tox 42(6): , 2004 QRS ≥ 100ms S (IC 95%) E (IC 95%) OR+ (IC 95%) OR - (IC 95%) Convulsões 0,69 3,18 0,38 Arritmias ventriculares 0,79 0,46 1,46 Morte 0,81 0,62 2,13 0,31 QTc ≥ 430ms S (IC 95%) E (IC 95%) OR+ (IC 95%) OR- (IC 95%) Convulsões NC Arritmias ventriculares 0,78 0,56 1,77 0,39 Morte 0,50 0,68 1,56 0,74 1

79 [>500ng/ml]; [>1000ng/ml] S (IC 95%) E (IC 95%) OR+ (IC 95%)
Bailey et al. A meta-analysis of prognostic indicators to predict seizures, arrhytmias or death after TCA overdose. Clin Tox 42(6): , 2004 [>500ng/ml]; [>1000ng/ml] S (IC 95%) E (IC 95%) OR+ (IC 95%) OR- (IC 95%) Convulsões 0,75 0,72 2,39 0,46 Arritmias ventriculares 0,78 0,57 1,81 0,39 Morte 0,76 0,60 1,90 R/S> 0,7 aVR S (IC 95%) E (IC 95%) OR+ (IC 95%) OR- (IC 95%) Arritmias ventriculares 0,47 0,97 15,7 0,55 1

80 Estudo retrospectivo; N= 187 TCA+ (X= 32a); 171 TCA- (X= 34a);
Lavoie et al. Values of initial ECG findings and plasma drug levels in cyclic antidepressant overdose. Ann Emerg Med (6): Objetivo: correlacionar as complicações das intoxicações por TCA vs alterações ECG (duração do QRS, intervalo PR, QTc, T40 axial, FC...) e os níveis séricos de TCA; Estudo retrospectivo; N= 187 TCA+ (X= 32a); 171 TCA- (X= 34a); diferença estatística significativa (p < 0,01) entre os 2 grupos considerando a FC, duração do QRS, QTc e T40 axial; coeficientes de correlação entre os níveis séricos de TCA (X ± DP= 830 ± 634 ng/ml; ) e as alterações do ECG foram baixos (R < 0,33); QRS > 100ms, FC > 100 bpm e [TCA] 1000 ng/ml foram constatados em todos os poucos pacientes com complicações; os autores concluem que as alterações iniciais do ECG não necessariamente confirmam o diagnóstico de intoxicação por TCA; que os níveis séricos de TCA não se correlacionaram com as alterações do ECG 1

81 Lavoie et al. Values of initial ECG findings and plasma drug levels in Cyclic antidepressant overdose. Ann Emerg Med (6): 1

82 Parâmetro S (%) E (%) VP+ VP- FC 58 59 0,64 0,63 QRS (duração) 44 83
Lavoie et al. Values of initial ECG findings and plasma drug levels in cyclic antidepressant overdose. Ann Emerg Med (6): Parâmetro S (%) E (%) VP+ VP- FC 58 59 0,64 0,63 QRS (duração) 44 83 0,74 0,42 T40 axial 29 0,65 0,53 1

83 Lavoie et al. Values of initial ECG findings and plasma drug levels in Cyclic antidepressant overdose. Ann Emerg Med (6): 1

84 Cyclic antidepressant toxiciy in children and adolescents.
J Clin Pharmacv : 1

85 Cyclic antidepressant toxiciy in children and adolescents.
J Clin Pharmacv : 1

86 Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers.
Rosenbauum & Kouns. J Emerg Med, 2005; 28(2): Conclusões e recomendações para exposições agudas a amitriptilina, desipramina e imipramina: pacientes que ingeriram doses potencialmente tóxicas porém se apresentam assintomáticos e sem alterações no ECG 6h pós-ingestão tb poderiam ser liberados; as doses potencialmente capazes de provocar intoxicações graves e fatais encontram-se acima de 15 mg/kg. 1

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88 ECG Principles Clancy C. In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 8th ed., 2006; p

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90 QTc= QT RR = 40ms 1

91 Síndrome do QT longo em um paciente de 9 anos
Síndrome do QT longo em um paciente de 9 anos. PR=100ms, QRS=60ms, QT=560ms 1

92 ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion
ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion. Harrigan & Brady. Am J Emerg Med 1999, 17: 1

93 ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion
ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion. Harrigan & Brady. Am J Emerg Med 1999, 17: 1

94 ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion
ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion. Harrigan & Brady. Am J Emerg Med 1999, 17: 1

95 ECG abnormalities in tricyclic Antidepressant ingestion.
Harrigan & Brady. Am J Emerg Med 1999, 17: 1