AVALIAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES DA CIFRA TENSIONAL

Apresentação em tema: "AVALIAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES DA CIFRA TENSIONAL"— Transcrição da apresentação:

1 AVALIAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES DA CIFRA TENSIONAL
MAPA E MRPA MARIA DE FÁTIMA W M DE OLIVEIRA COHAS - CEDEBA

2 OBJETIVO: A possibilidade de se obter um curva representativa das variações pressóricas, em determinado período,faz com que se possa ter uma visão dinâmica do comportamento pressórico e não apenas uma observação,meramente, estática, refletindo somente o instante em que foi medida a pressão arterial.

3 MAPA E MRPA A PRESSÃO ARTERIAL VARIA DEVIDO À INTERAÇÃO DE VÁRIOS FATORES NEUROHUMORAIS, COMPORTAMENTAIS E AMBIENTAIS. EXISTE UMA VARIAÇÃO CONTÍNUA DA PRESSÃO ARTERIAL DE BATIMENTO A BATIMENTO, DE ACORDO COM SUAS ATIVIDADES.

4 HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO 20-30٪
POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS DE ACÔRDO COM AS MEDIDAS DA PA CASUAL, MAPA,MRPA NA VIGÍLIA PRESSÃO CASUAL 140/90 mmHg 135/85 mmHg MAPA vigília 135/85 mmHg MRPA HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO 20-30٪ NORMOTENSÃO HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO MASCARADA 10%

5 • INDICAÇÕES: • Hipertensão do avental branco (hipertensão de consultório) • Avaliação das hipertensões resistentes ao tratamento • Hipertensões episódicas (e.g. feocromocitoma) • Síncopes • Hipotensões sintomáticas associadas a medicamentos anti-hipertensivos • Disfunções autonômicas • Avaliação do comportamento pressórico na angina noturna e na congestão pulmonar • Avaliação da eficácia terapêutica Hipertensão borderline com lesão de órgãos alvos

6 Limitações: • Perdas de dados (falhas técnicas)
• Distúrbios no trabalho e no sono • Limitação da normatização de dados • Falta de adequada avaliação dos equipamentos • Alto custo • Desconforto

7 - Monitorização ambulatorial da pressão arterial: Vantagens
• Obtenção de múltiplas medidas • Medidas durante as atividades usuais do paciente • Ausência (ou redução) da reação de alerta • Medidas durante o sono • Ajuste dos intervalos de medidas • Correlação com eventos ocorridos durante o exame • Avaliação do ritmo circadiano da PA e freqüência cardíaca • Possibilidade de análise de grande número de dados

8 INDICAÇÕES DA MRPA: IDENTIFICAÇÃO E SEGUIMENTO DO HIPERTENSO DO AVENTAL BRANCO( GRAU DE RECOMENDAÇÃO I- NÍVEL DE EVIDÊNCIA B) IDENTIFICAÇÃO DO EFEITO AVENTAL BRANCO (GRAU DE RECOMENDAÇÃO I- NÍVEL DE EVIDÊNCIA B) IDENTIFICAÇÃO DE HAS MASCARADA(GRAU DE RECOMENDAÇÃO II a- NÍVEL DE EVIDÊNCIA B) AVALIAÇÃO DA TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSIVA ( GRAU DE RECOMENDAÇÃO II b- NÍVEL DE EVIDÊNCIA B)

9 IMPORTÂNCIA DA MAPA A utilização da MAPA permite-nos estudar o padrão normal de pressão arterial, as lesões em órgãos alvos decorrentes da hipertensão, o prognóstico de eventos cardiovasculares e mortalidade e a análise da eficácia das drogas anti-hipertensivas.

10 DIABÉTICOS E MAPA Em diversos estudos epidemiológicos a prevalência de HA em diabéticos é maior que a população geral. Em pacientes com diabetes insulino dependente a HAS pode ser um marcador da nefropatia diabética, que ocorre em até 40% desta população.

11 DIABÉTICOS E MAPA Nos pacientes com diabetes insulino dependente, a elevação da PA inicia-se em fases muito precoces do desenvolvimento da doença renal. O aparecimento da microalbuminúria persistente, que caracteriza a nefropatia diabética incipiente, associa-se à perda do descenso da PA durante o sono, enquanto os valores pressóricos da vigília podem não diferir daqueles observados em diabético normoalbuminúricos. Essa perda do descenso durante o sono nesses pacientes não se associa somente a nefropatia, mas também à maior prevalência de retinopatia diabética

12 DIABÉTICO E MAPA Nos pacientes não dependentes de insulina, a associação de hipertensão com nefropatia diabética não é tão evidente e a perda do descenso durante o sono associa-se a maiores valores do índice de massa ventricular esquerda e alterações da função diastólica. A MAPA pode auxiliar na detecção de pacientes com maior risco de desenvolverem complicações do diabetes

13 DIABÉTICOS E MAPA A hipotensão postural afeta cerca de 10% da população diabética e constitui a mais freqüente manifestação clínica da neuropatia autonômica, envolvendo o sistema cardiovascular. A curva de PA difere do padrão normal e lembra a forma de uma tenda. Os níveis pressóricos pela manhã são mais baixos e vão se elevando ao longo do dia, atingindo níveis mais altos quando o paciente se deita. Valores baixos voltam a ser vistos pela manhã e podem se reduzir ainda mais no momento que o paciente se levanta.

14 DIBÉTICO E MAPA Além desta alteração, uma grande variabilidade da PA pode ser observada durante o dia, decorrente da inabilidade do sistema nervoso simpático em manter a PA durante os períodos pós-prandiais e durante as mudanças posturais. Em pacientes que fazem uso de insulina, a MAPA pode ainda auxiliar na diferenciação entre episódios de hipoglicemia e hipotensão postural. Enquanto na hipoglicemia a PA tende a se elevar, na hipotensão postural, observa-se queda dos níveis pressóricos no momento em que o paciente refere sintomas, que se assemelham a uma crise hipoglicêmica.

15 ITENS QUE DEVRÃO SER ANALIZADOS NO RELATÓRIO DO MAPA
QUALIDADE DO EXAME MÉDIA DA PRESSÃO DIFERENÇAS DE PRESSÃO VIGÍLIA –SONO CORRELAÇÃO ENTRE PRESSÕES E ATIVIDADES, SINTOMAS E MEDICAMENTOS PICOS TENSIONAIS E EPISÓDIOS DE HIPOTENSÃO CONCLUSÕES

16 ☺Carga pressórica < 40% cai para menos de 17%
☻White demonstrou que se a carga pressórica( leituras acima de 140/90 mmHg) for maior que 40 % a probabilidade de alterações em diversos parâmetros cardíacos vai a 61%. ☺Carga pressórica < 40% cai para menos de 17% (porcentagem de medidas acima dos valores de referência, normotensos costumam exibir valores < 15%)

17 GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB CENTRO DE DIABETES E ENDOCRINOLOGIA DA BAHIA NOME DO PACIENTE: MEDICO SOLICITANTE LAUDO MEDICO: a)      Qualidade do Procedimento Procedimento de boa qualidade técnica, tendo sido programadas 72 medidas nas 24:00hs. de exame.Foram obtidas um total de 76 medições, com percentagem de sucesso de 100% (Grau de recomendação de mínimo de 16 medidas válidas período diurno e 8 noturno). b)      Pressões Sistólicas As Cargas Pressóricas (% de medidas acima de 140 mmHg durante a vigília e 120 mmHg durante o sono) foram respectivamente de 68%, 67% e 75%, nos períodos: total, vigília e sono. Admitem-se como anormais valores superiores a 50%. O maior valor de pressão sistólica obtido na vigília foi de 175 mmHg às 12:45 hs. e no sono de 158 mmHg às 06:30 hs. A média da pressão sistólica nas 24:00 hs. de exame foi de 144 mmHg. (Admitem-se como anormais valores acima de 130 mmHg nas 24 hs).

18 a)      Pressões Diastólicas As cargas pressóricas ( % de medidas acima de 90 mmHg durante a vigília e 80 mmHg durante o sono) foram respectivamente de 43%, 42% e 50%, nos períodos: total, vigília e sono. Admitem-se como anormais valores superiores a 50%. O maior valor de pressão diastólica obtido na vigília foi de 101 mmHg às 22:00 hs. e no sono de 99 mmHg às 06:30 hs. A média da pressão diastólica obtido nas 24:00 hs. de exame foi de 87 mmHg. (Admitem-se como valores anormais acima de 80 mmHg nas 24 hs). b)      Variação da pressão entre vigília e o sono  Houve 7% para a pressão sistólica e de 16% para a pressão diastólica entre a vigília e o sono (Valores inferiores a 10% - Sistólica – e 10% - Diastólica - , em pacientes hipertensos, estão relacionados a maior probabilidade de lesões em órgãos-alvo e complicações cardiovaculares).

19 a)      Variação da pressão entre vigília e o sono Houve 7% para a pressão sistólica e de 16% para a pressão diastólica entre a vigília e o sono (Valores inferiores a 10% - Sistólica – e 10% - Diastólica - , em pacientes hipertensos, estão relacionados a maior probabilidade de lesões em órgãos-alvo e complicações cardiovaculares).

20 CONCLUSÃO: - Exame de boa qualidade técnica - Média pressórica sistólica acima dos limites da normalidade durante o período de vigília e sono. - Medias pressóricas normais - Ausência de descenso pressórico fisiológico (Não-dipper) - Presença de descenso pressórico fisiológico (Dipper) -          Presença de pico pressórico não correlacionado com sintoma referido. -          Episódio de hipotensão às ---hs.

21

22 NORMAL

23 ESTUDOS MAPA EM DIABÉTICOS
Early Alterations of Blood Pressure in Normotensive and Normoalbuminuric Type 1 Diabetic Patients M. B. Gomes, C. N. Cohen, F. M. Albanesi, M. F. R. Gonçalvez Neste estudo realizou-se a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) durante 24 horas e determinação da taxa de excreção de albumina (EUA) em 3 amostras consecutivas de urina em 28 pacientes com diabetes tipo 1 e 28 indivíduos não diabéticos pareados quanto à idade, sexo, índice de massa corporal, pressão arterial clínica. Os dois grupos eram normoalbuminúricos. Neste estudo observou-se que os pacientes diabéticos apresentavam aumento da pressão sistólica e diastólica e queda da pressão arterial durante o sono, quando comparados aos indivíduos não diabéticos.

24 Figura 1. Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 horas, mostrando elevação sistemática da Pressão Arterial Sistólica. Observa-se um aspecto importante que a MAPA pode propiciar que é a análise do comportamento da pressão entre os períodos de vigília e sono, neste caso pode-se verificar ausência de quedada PA, entre os dois períodos analisados. Este fato, quando presente em pacientes hipertensos, relaciona-se fortemente, com maiores probabilidades de complicações cardiovasculares, decorrentes da hipertensão lesões em órgãos-alvos, podendo pois se constituir em um importante marcador prognóstico.

25 UTILIZAÇÃO DA MAPA NA PRÁTICA CLÍNICA
Hipertensão borderline Lesões em órgãos alvos. Hipertensão do avental branco ou hipertensão do consultório. Hipertensão resistente à terapêutica Hipertensões episódicas Síncopes e hipotensões sintomáticas Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva

26 Figura 3. Paciente apresentando níveis tensionais, sistematicamente, elevados em medidas casuais. Revelava, entretanto, medidas domiciliares normais. MAPA demonstrando elevação da pressão somente no início e término do exame (medidas que habitualmente são realizadas na clínica), com comportamento normal da pressão, nas 24 horas. Trata-se de um caso de “Hipertensão do Avental Branco”.

27 Figura 4. Exame realizado para avaliação da eficácia da terapêutica em uso. Pode-se observar que a paciente mantém PA controlada até por volta de 15 horas, quando há escape do controle tensional, permanecendo a pressão sistólica elevada até 22 horas. Nestas circunstâncias, a monitorização pôde indicar a necessidade de ajuste terapêutico para controle adequado e contínuo da pressão, nas 24 horas. PAS ELEVADA

28 CARGAS PRESSÓRICAS: VALOR CLÍNICO PRÁTICO E PROGNÓSTICO
CARGAS PRESSÓRICAS SIGNIFICADO PROGNÓSTICO 20% PA NORMAL ¨NORMAL¨ 20-40% FUTUROS HIPER BAIXAS TENSOS CORREL C/ ALT FUNCIONAIS >50% HAS ESTABELECIDA % DE ALT EM ORGÃOS ALVO

29 Figura 5. Neste caso, a situação clínica era semelhante à relatada na Figura 3. Observa-se, entretanto, a acentuada resposta hipertensiva que se observa no início do exame em contraposição a um comportamento tensional, praticamente, normal durante todo o restante do exame.

30 Figura 6. Paciente apresentando, durante as consultas médicas, níveis tensionais elevados a despeito de uso regular da medicação prescrita. A monitorização da pressão, em 24 horas, mostrou que a PA mantinha-se adequadamente controlada. Trata-se de um caso onde se observa o chamado “Efeito do Avental Branco”.

31 Instruções gerais a serem fornecidas ao paciente para medida da pressão arterial no braço
Informar sobre a variação da pressão arterial: “A pressão varia a cada batimento do coração” Salientar que, na maioria das pessoas, a pressão arterial em casa é mais baixa do que no consultório Informar que pressões com diferencial pequeno (140/130) geralmente são artefatos Orientar para a realização de medidas nos dias e horários recomendados pelo médico, sem alterar a rotina de vida Recomendar não medir a pressão arterial de outras pessoas com equipamento que armazena leituras

32 TÉCNICA DA MAPA IV DIRETRIZ
Qualidade do procedimento - O registro deverá ser aceito para interpretação quando atingir, pelo menos, 80% de leituras válidas em relação às leituras previstas. Deverão ser excluídas as medidas aberrantes, tais como diastólica acima de 140 mmHg e abaixo de 40 mmHg, sistólica abaixo de 70 mmHg e acima de 250 mmHg e pressão de pulso menor que 20 mmHg.

33 IV DIRETRIZ Médias de pressão - De acordo com o banco de dados internacional, as médias de pressão são consideradas normais quando iguais ou menores do que 135/85mmHg. Recomendamos considerar exame anormal quando as médias estiverem acima de 135/85 mmHg para registros de, no mínimo, três , desprezando-se as primeiras medidas.

34 IV DIRETRIZ Correlação com sintomas e medicação - Devem ser descritos no relatório de acordo com as anotações do diário do paciente. Assim, a medida residencial surge como mais uma ferramenta que pode auxiliar no manejo do paciente hipertenso, facilitando não só a identificação da real elevação dos níveis tensionais como também melhor avaliando a efetividade do tratamento instituído e favorecendo uma melhor adesão ao tratamento.

35 Itens que necessariamente deverão ser avaliados em um relatório de monitorização ambulatorial da pressão arterial • Qualidade do exame • Médias de pressão • Diferenças de pressão vigília-sono • Correlações entre pressões e atividades, sintomas e medicamentos Picos tensionais e episódios de hipotensão • Comentários • Conclusões

36 Correlações de pressões com atividades, sintomas
e medicamentos Para a devida análise desses itens, é essencial o preenchimento detalhado do diário de atividades, sendo de grande importância a anotação dos horários em que o paciente dormiu e acordou, usou medicamentos ou bebidas alcoólicas, café e tabaco. A presença de sintomas, horário de trabalho ou atividade física também precisam ser detalhadamente descritos

37 Correlações de pressões com atividades, sintomas e medicamentos
Para a devida análise desses itens, é essencial o preenchimento detalhado do diário de atividades, sendo de grande importância a anotação dos horários em que o paciente dormiu e acordou, usou medicamentos ou bebidas alcoólicas, café e tabaco. A presença de sintomas, horário de trabalho ou atividade física também precisam ser detalhadamente descritos

38 Médias de pressão arterial
Dentre os parâmetros obtidos pela monitorização ambulatorial da pressão arterial, as médias de pressão arterial são os melhores dados a serem analisados, por apresentarem maiores índices de Correlação com diagnóstico, lesão em órgãos-alvo e prognóstico cardiovascular, tendo sido o único parâmetro relacionado à mortalidade, de acordo com o estudo de Ohkubo e cols.

39 Diferenças de pressão vigília-sono
É fundamental para a definição dos períodos de vigília e de sono a anotação precisa dos horários em que o indivíduo submetido ao exame dormiu e acordou. Esses dados devem estar claramente anotados no diário de atividades. A referência, pelo paciente, de sono intensamente perturbado na vigência do exame deve ser considerada no momento da interpretação das variações das pressões vigília- sono.

40 Foi observado em hipertensos que queda inferior a 10% relacionava-se a pior prognóstico cardiovascular Em indivíduos normotensos, a ausência de queda da pressão arterial durante o sono não tem significado clínico confirmado.

41 AVC E MAPA Shimada e cols. demonstraram, em idosos hipertensos
com descenso superior a 20%, que houve aumento de risco cardiovascular, especialmente para a ocorrência de acidente vascular encefálico

42 Pressão arterial média, pressão de pulso e variabilidade
Sabe-se que a variabilidade da pressão arterial tem grande correlação prognóstica com eventos cardiovasculares e desenvolvimento de lesão em órgãos-alvo. Entretanto, a avaliação apropriada da variabilidade é somente possível através de registro contínuo da pressão arterial (batimento a batimento), o que não é obtido pelo método usual de registro da pressão arterial em 24h.

43 Fatores a serem considerados na aquisição de um
aparelho de monitorização ambulatorial da pressão arterial • Aparelho validado pela British Hypertension Society e/ou pela US Association for the Advancement of Medical Instrumentation. • Custo do aparelho. • Custo do software. • Informações contidas no software. • Instruções adequadas do manual. • Custo de manutenção. • Custo do material de consumo (ex.: baterias, manguitos etc.). • Assistência técnica disponível. • Garantia.

44 Reuniões + 20,2 + 15,0 Trabalho + 16,0 + 13,0 Caminhar + 12,0 + 5,5
Tabela I - Variações da pressão arterial de acordo com diversas situações e atividades Atividades Pressão Sistólica Pressão Diastólica (mmHg) (mmHg) Reuniões + 20,2 + 15,0 Trabalho + 16,0 + 13,0 Caminhar + 12,0 + 5,5 Vestir + 11,5 + 9,7 Tarefas domésticas + 10,7 + 6,7 Telefonar + 9,5 + 7,2 Conversar + 6,7 + 6,7 Assistir a TV + 0,3 + 1,1 Repouso 0 0 Dormir - 10,0 - 7,6

45 CONCLUSÃO A MAPA e MRPA são procedimentos que, efetivamente,incorporaram-se a nossa atividade clínica. A cada dia,maiores vão se tornando os benefícios que podem ser auferidos destas fascinante metodologias.

46 O caminho do melhor conhecimento da hipertensão arterial a respeito de sua fisiopatologia, diagnóstico,terapêutica e prognóstico, é seguramente constituído pelo entendimento das variações dinâmicas da pressão arterial adequadamente