idade gestacional simétrico e assimétrico

Apresentação em tema: "idade gestacional simétrico e assimétrico"— Transcrição da apresentação:

1 idade gestacional simétrico e assimétrico
Crescimento e desenvolvimento dos recém-nascidos a termo pequenos para a idade gestacional simétrico e assimétrico Growth and neurodevelopment outcome in symmetric versus asymmetric small for gestational age term infants E Maciejewsk , I Hamon, J Fresson and J-M Hascoet J Perinatol Mar 24. doi: /jp [Epub ahead of print] Apresentação: Caroline Matsuura Coordenação: Paulo R. Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 28 de maio de 2016

2 Introdução O crescimento intrauterino restrito (CIUR) é um distúrbio de crescimento dinâmico no fetos. Pequenos para idade gestacional (PIG) refere-se a recém- nascidos com peso abaixo de um limite estatístico baseado em um recém-nascido saudável . Alguns PIG são apenas constitucionalmente pequenos mas se comportam adequadamente para idade gestacional. Outros PIG tem crescimento intrauterino restrito. Para minimizar o problema, Lee et al sugeriram que os pequenos para idade gestacional ("PIG”) é apenas quando o peso de nascimento é pelo menos 2 desvios padrão (S.D.) abaixo da média de peso para uma determinada idade gestacional.(1,2)

3 Introdução Classificação do PIG:
Simétrico (SIM), onde o peso corporal e perímetro cefálico (PC) são ambos abaixo dos limites estatísticos para a idade gestacional; Assimétrica (ASSIM) , onde o perímetro cefálico (PC) é “preservado”, ou acima do limite estatístico para a idade gestacional.

4 Introdução Durante o período pré-natal, a proporção de cabeça / circunferência abdominal também pode ser usado para definir simétrico ou assimétrico.(3) No período neonatal, existem outras formas para definir a proporcionalidade dos recém-nascidos PIG: Índice ponderal : peso ao nascer (gr)× 100 / comprimento ao nascer3 (cm).(4) Índice de cefalização: PC (cm) / peso ao nascer (gr)× 100 parece estar associado com o neurodesenvolvimento a longo prazo neurodesenvolvimento.(5)

5 Introdução Independentemente da definição utilizada, entre recém-nascidos PIG, cerca de 45% são SIM e 55% são ASSIM de acordo com estudos recentes.(6,7)

6 Introdução As etiologias que causam CIUR, resultando em recém- nascidos PIG são complexas e às vezes mal interpretadas. PIG SIM : ocorre cedo, durante o primeiro trimestre da gravidez, devido à exposição tóxica ou malformações (genéticas, metabólicas ou infecciosas desordem). PIG ASSIM : ocorre mais tarde, durante o segundo ou terceiro trimestre de gravidez, devido à desordens materna vasculares. Estudos sugeriram que estas associações pode não ser tão claramente definida como eles são geralmente consideradas.(3,8)

7 Introdução RN PIG com CIUR estão em maior risco de complicações neonatais, como a mortalidade, prematuridade, asfixia neonatal,hipotermia, hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia e sepse.(9-12) 10% RN PIG não conseguem fazer o catch-up de crescimento dentro do primeiros anos de vida. 80% dos PIG iriam conseguir o catch-up e alcançam um tamanho normal até os 9 meses. (13,14)

8 Introdução Poucos estudos avaliaram a eventual existência de uma diferença na recuperação do crescimento entre PIG SIM e ASSIM. Crescimento parece não ser tão bom em PIG SIM como em ASSIM.(6) Estudos priorizam o estudo nos RN PIG prematuros e há poucos dados sobre os RN PIG termos.

9 Introdução RN termo e PIG mostram menos problemas de adaptação que recém-nascidos prematuros PIG, em comparação com o adequado para a idade gestacional (AIG). No entanto os resultados dos PIG a termo pode ser subestimado, mas os dados são controversos (5,6,15,16). Vários estudos acompanharam os PIG de 8 meses a 18 anos têm sugerido que PIG podem não atingir o mesmo nível de neurodesenvolvimento comparado com um AIG.(5,6,16) No entanto, pouco destes estudos classificaram os PIG em SIM e ASSIM. Alguns autores acreditam que o resultado neurodesenvolvimento é melhor quando catch- up de crescimento, especialmente o crescimento do cérebro, é alcançado um tamanho normal dentro dos primeiros anos de vida.(17-21)

10 Objetivo O objetivo principal do presente estudo foi determinar se o catch-up aos 9 meses de idade pós-natal era diferente entre RN termo PIG simétricos e assimétricos, e de acordo com a etiologia de CIUR. O objetivo secundário foi comparar o neurodesenvolvimento nestes grupos de crianças.

11 Métodos Este estudo de coorte retrospectivo incluiu todas as crianças nascidas no Hospital Regional da Maternidade de Nancy, França, a partir de Janeiro de 2010 e Dezembro de 2011. Os critérios de inclusão foram: ≥37 semanas de gestação; peso de nascimento abaixo do percentil 5 das curvas de crescimento de referência francesas adaptadas à população. (22)

12 Métodos Os critérios de exclusão foram natimorto, prematuridade, malformações congênitas e gravidezes múltiplas. Definiram-se dois grupos de crianças: PIG SIM com PC abaixo do percentil 5 PIG ASSIM com PC acima do percentil 5 das curvas de crescimento de referência.

13 Métodos Dados coletados
Crescimento e desenvolvimento neurológico na consulta pediátrica de 9 meses. Nível socioeconômico. Pré-natal: diagnosticado CIUR, a idade gestacional do diagnóstico e diagnóstico etiológico presumido. Classificou-se o CIUR em cinco categorias principais: origem placentária, tabagismo materno, dependência materna, doença materna crônica e outras etiologias / indeterminados. Idade gestacional, uso de corticosteróides pré-natal, tipo de parto, o sexo, Apgar, peso ao nascer, comprimento ao nascer e PC nascimento. Complicações neonatais, morte, hospitalização em uma Unidade Neonatal, desconforto respiratório que necessitaram de tratamento (intubação ou ventilação não invasiva) e hemorragia intraventricular > grau 1 na classificação de Papile.(23)

14 Métodos Análise primária
Para avaliar o crescimento da criança aos 9 meses de idade pós-natal, foram registrados peso, altura e PC. Catch-up foi definido como aumento de peso, altura e PC que alcançaram ≥- 2 S.D. de valores de referência dos gráficos da OMS da curva de crescimento.(24)

15 Métodos Análise secundária
Rastreio do desenvolvimento neurológico aos 9 meses de idade, foram estudados cinco itens derivados do teste Brunet-Lezine (25) feito na consulta pediátrica. Para cobrir diferentes áreas do neurodesenvolvimento (postura, coordenação, linguagem, sociabilidade), foram escolhidos cinco ítens padronizados: sentado sem apoio, engatinhar apontando (dedo da criança apontando para um objeto / pessoa), Pinça com o polegar-indicador reação da criança à sua / seu próprio nome. Triagem do desenvolvimento neurológico foi considerado normal quando a criança atingiu estes cinco itens.

16 Métodos Análise estatística
As variáveis foram expressas em média±desvio padrão ou mediana com intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram comparadas cm o teste do quiquadrado ou teste exato de Fisher. Variáveis contínuas foram comparadas usando o teste de Mann-Whitney ou Student´s t test, como indicado. Nível de significância: P<0,05 Software:SAS statistical v.92

17 Desses, 75 crianças (39%) foram PIG SIM e 119 (61%) foram PIG ASSIM.
Resultados 6586 crianças nascidas vivas. 194 crianças foram elegíveis, nascidas a termo com peso de nascimento abaixo do percentil 5 das curvas de crescimento normais. Desses, 75 crianças (39%) foram PIG SIM e 119 (61%) foram PIG ASSIM. Dados aos 9 meses de idade foram recolhidos para 136 (70%) crianças. (Tabela1)

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19 Resultados O diagnóstico pré-natal de CIUR só foi suspeitado em 47,9% das gestações que deram à luz a crianças que foram eventualmente diagnosticadas PIG. O CIUR foi diagnosticado entre 18 e 38 semanas de gestação, com picos em 22 e 32 semanas que são os períodos chaves para monitorização ultrassonográfica de rotina na França. Os grupos SIM e ASSIM não foram diferentes em idade gestacional no diagnóstico da CIUR. No período neonatal o diagnóstico etiológico foi estabelecido em apenas 29% Com base em dados maternos e neonatais foi possível estabelecer o diagnóstico etiológico do CIUR em 82,5% dos RN PIG. Fumar foi a única diferença significativa no diagnóstico etiológico do CIUR. Não houve nenhum caso de infecção materno-fetal (Tabela 2)

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21 Resultados Aos 9 meses de idade, 136 prontuários foram encontrados e analisados. Os autores compararam o grupo de lactentes que seguiram o acompanhamento e os lactentes do grupo que perderam o acompanhamento. (Tabela 3) Bebês que perderam o seguimento eram de famílias de nível socioeconômico mais baixo do que os das crianças que foram seguidas Aos 9 meses o exame físico foi feita em semelhante idade nos grupso de PIG SIM e ASIM.

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23 Resultados Resultado primário
Catch-up (para todos os três parâmetros: peso, altura e PC) foi de 79% (107/136) aos 9 meses de idade para todos os PIG. 21% dos recém-nascidos (29/136) não tiveram o catch-up de um ou mais parâmetros, incluindo quatro crianças com nenhum catch-up para todos os três parâmetros. Mais crianças do grupo PIG ASSIM mostrou catch-up do que no grupo SIM (85% versus 70%, P = 0,03; Tabela 4). Também o grupo SIM mostrou significativamente menor PC do que o grupo ASSIM. O diagnóstico etiológico do CIUR para PIG sem catch-up foi de origem principalmente da placentária ou tabagismo materno.

24 Resultados

25 Resultados Resultado secundário
Aos 9 meses de idade, 83 (61%) crianças tiveram triagem do desenvolvimento neurológico normal, enquanto que 53 (39%) apresentaram um atraso em uma ou mais áreas. (Tabela 5) Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupo de PIG SIM e ASSIM.

26 Resultados

27 Resultados Entre as crianças com um atraso em uma ou mais áreas, a distribuição de etiologias para o diagnóstico do CIUR foi como se segue: origem placentária (32%), tabagismo (20,7%), outro / indeterminada (20,7%), doença materna crônica (19 %) e vício materna (7,6%). 37% (40/107) das crianças com catch-up pleno tiveram pelo menos um item atrasado no neurodesenvolvimento aos 9 meses de idade versos 41% (12/29) das crianças que não tiveram catch-up por um ou mais parâmetros (P=0.7) Todas as crianças sem catch-up (n-4) tiveram pelo menos um ítem atrasado, versos 37% das crianças com catch-up pleno (P=0,01).

28 Discussão Estudo mostrou que o catch-up aos 9 meses foi significativamente diferente em nascidos a termo PIG ASSIM e SIM PIG: Crianças PIG ASSIM apresentaram melhor catch-up do que crianças SIM. 10% dos recém-nascidos PIG SIM tinha um PC menor do que os valores de referência aos 9 meses de idade. A taxa do catch-up global observada nesta população aos 9 meses é semelhante aos resultados de Saenger et al(13)e Harding e McCowan (14). Ambos os estudos encontraram taxas de catch-up de 75 a 80% aos 6 meses de idade.

29 Discussão No que diz respeito às características PIG SIM ou ASSIM, Jelliffe-Pawlowski e Hansen (6) relataram que bebês PIG SIM permaneceram significativamente menores com 1 ano de idade, em comparação com crianças nascidas ASSIM, que é consistente com o presente estudo.

30 Discussão Além disso, como no presente estudo, Ochiai et al (18) e Kaur et al (26) descobriram que mais crianças PIG SIM tinham menor PC persistente com 1 ano de idade do que as crianças PIG ASSIM. No estudo de Jelliffe-Pawlowski e Hansen (6) a diferença observada no PC com 1 ano de idade entre PIG SIM e ASSIM não melhorou em 4 anos de idade. No presente estudo 2 crianças com PC≤ 2 S.D. do valor de referência aos 9 meses de idade tiveram PC inicial no percentil 5 superior das curvas de crescimento AUDIPOG22 (Curva francesa utilizada neste estudo); ambas as crianças tinham CIUR ASSM de origem placentária. Este resultado foi surpreendente e é possível que uma outra doença pode ter causado esse DEFICIENTE crescimento do cérebro; No entanto, o pequeno número de crianças sugere que isto pode ser uma observação marginal.

31 Discussão No geral, 39% dos recém-nascidos PIG tiveram pelo menos um item em falta na sua triagem do desenvolvimento neurológico no presente estudo. No entanto, no Departamento de Meurthe-et-Moselle, crianças foram avaliadas pelos itens de teste Brunet-Lezine aos 9 meses de idade, de acordo com o programa de acompanhamento de saúde nacional: 60,5% deles tinham triagem do desenvolvimento neurológico normal e 39,5% tinham pelo menos um ítem de fracasso. (27)

32 Discussão Isso não é diferente da população CIUR estudada, mas esta época de avaliação é provavelmente muito cedo para permitir que o prognóstico confiável definitivo. O teste Brunet-Lezine avalia o desenvolvimento postural e motor, as relações com os objetos e socialização das.(25) Aos 9 meses, os resultados são difíceis de interpretar, porque esta idade parece realmente muito cedo para uma preocupação neurológica definitiva. Anormalidades com 9 meses provavelmente deve ser considerado como um aviso, em vez de um problema definitivo e necessita de estreito acompanhamento do desenvolvimento neurológico.

33 Discussão Vários estudos pediátricos mostraram desenvolvimento neurológico pior em recém-nascidos PIG do que nos RN controles adequado para a idade gestacional.(5,6,16) Além disso, dois comentários recentes mostraram que as crianças PIG nascidas a termo foram associadas com deficiências no neurodesenvolvimento a a longo prazo.(28,29)

34 Discussão A ausência de diferença entre os grupos PIG SIM e Assim para triagem do desenvolvimento neurológico aos 9 meses de idade pós-natal é semelhantes aos de Jelliffe-Pawlowski e Hansen.(6) Nesse estudo, crianças nascidas a termo foram avaliadas para a função neurológica em 8 meses de idade e eles também não encontraram diferenças entre crianças PIG SIM e ASSIM No entanto, outros autores destacaram diferenças para neurodesenvolvimento entre crianças SIM e ASSIM. O estudo de Goto et al (30) mostrou que o neurodesenvolvimento aos 2 meses de um diagnóstico confiável. Por outro lado, Leitner et al(17) mostraram que o índice em neurodesenvolvimento 9 anos de idade foi menor em um grupo PIG do que em um grupo adequado para a idade gestacional, particularmente em crianças PIG SIM. Eles também relataram que, entre os PIG, o catch-up somático na idade 2 correlacionou com o resultado do desenvolvimento neurológico aos 9 anos de age. (17)

35 Discussão Todas as crianças desse estudo, que apresentaram atraso em qualquer parâmetro de catch-up de crescimento, teve pelo menos um item anormal na avaliação do desenvolvimento neurológico. Embora os números fossem pequenos, este resultado é consistente com a idéia de que o crescimento de catch-up pós-natal está associado ao desenvolvimento neurológico. Ochiai et al (18) e Frisk et al (19) destacaram que o desenvolvimento neurológico atingiu um nível mais elevado aos 6 a 7 anos de idade para os recém-nascidos PIG que tinha alcançado um PC normal em 9 a 12 meses de idade, em comparação com aqueles que não tiveram catch-up com 9 a 12 meses. Estes dados nos levam a enfatizar a importância de acompanhar de perto o crescimento, especialmente o crescimento do cérebro, em todas as crianças nascidas PIG. Na verdade, os recém-nascidos PIG prazo têm poucas complicações perinatais e neonatais, mas eles podem ter crescimento e desenvolvimento complicações a longo prazo.

36 Discussão Da mesma forma, Klaric et al (20) observaram que atraso do crescimento do cérebro foi associada com desenvolvimento neurológico aos 6 anos de idade em uma população de RN a termo com CIUR. Em um estudo realizado pela Fattal-Valevski et al (21) 136 crianças nascidas PIG foram acompanhados desde o nascimento até 9 a 10 anos de idade, com medidas de avaliações crescimento anuais e neurodesenvolvimento. Eles relataram que o resultado cognitivo em 9-10 anos correlacionou bem com o PC em todas as idades, Além disso, o resultado neurodesenvolvimento às 9 a 10 anos também se correlacionou com o peso em todas as idades.

37 Discussão Estes dados levaram os presentes autores a enfatizar a importância do estreito acompanhamento do crescimento, especialmente o crescimento do cérebro, em todos os recém-nascidos PIG. Na verdade, os recém-nascidos PIG a termo têm poucas complicações perinatal e neonatal, mas podem ter complicações no crescimento e neurodesenvolvimento a longo prazo. Este é um ponto muito importante, porque o presente estudo mostra que o PIG não parece ser uma preocupação quando os bebês nasceram a termo. Metade de suspeita de CIUR foi apenas relatado na avaliação pré- natal quando a informação foi disponível em arquivo das mães.

38 Discussão Além disso, apenas metade desses casos suspeitos foram devidamente investigados. Esta baixa taxa de diagnóstico também pode ser explicada em parte pela baixa confiabilidade da biometria para um feto próximo do termo e em parte por alguns aparecimentos tardios de CIUR no terceiro trimestre da gravidez. No entanto, o interesse obstétrico foi modesto para diagnosticar CIUR nestes fetos próximo ao termo, provavelmente porque a taxa esperada de complicações perinatais agudas foi baixa. No entanto, os autores foram capazes para determinar um diagnóstico provável em mais de 80% dos arquivos.

39 Discussão A única diferença observada entre os dois grupos foi uma maior taxa de tabagismo materno no grupo PIG ASSIM do que no grupo PIG SIM. .Em particular, a taxa de origem placentária era semelhante nos grupos ASSIM e SIM. Estes resultados foram semelhantes aos os observados por Al Riyami et al (3). Crianças sem catch-up pleno e / ou pior rastreio do neurodesenvolvimento aos 9 meses de idade tiveram principalmente CIUR de origem placentária, ou devido ao fumo materno. Os números pequenos em cada grupo impediu adequada análise estatística. No entanto, esta observação foi interessante, porque não suportam a noção clássica de que CIUR de origem placentária tem um resultado melhor do que CIUR de outras origens.

40 Discussão Não houve diferença entre os dois grupos para a idade gestacional no diagnóstico do CIUR. Esta conclusão opõe a clássica noção de que o CIUR SIM aparece mais cedo durante a gravidez e o CIUR ASSIM aparece mais tarde.(3,8)

41 Discussão Este estudo tem algumas limitações. Foi um estudo retrospectivo com números pequenos. Em alguns subgrupos, foi impedido a análise estatística e é necessária uma confirmação. As curvas de crescimento utilizadas neste estudo vieram de fontes diferentes ao nascer e aos 9 meses, porque os dados não estavam disponíveis para uma única curva longitudinal apropriadas para nossa população. Os autores escolheram o percentil 5 das curvas de crescimento AUDIPOG para evitar inclusive constitucionalmente pequena crianças. A taxa de crianças perdidas aos 9 meses de idade foi bastante alta, particularmente nas populações mais desfavorecidas, que poderia ter introduzido um viés.

42 Conclusão RN termo PIG SIM mostraram menos catch-up aos 9 meses de idade do que os PIG ASSIM e foi ainda mais perceptível para o PC. Neurodesenvolvimento foi semelhante entre os grupos, e semelhante à da população em geral aos 9 meses de idade, mas a avaliação era muito cedo para tirar uma conclusão final. Além disso, as crianças sem qualquer parâmetro de catch-up em 9 meses parecem em maior risco de evolução neurológica. Assim, CIUR em bebês nascidos a termo parece ser subestimada. É muito importante reconhecê-los, monitorar seu crescimento e desenvolvimento, para diagnosticar aqueles sem catch-up adequado.

43 RESULTADOS: Dos 6586 crianças, 194 foram PIG: 38,7% SIM e 61,3% ASSIM
RESULTADOS: Dos 6586 crianças, 194 foram PIG: 38,7% SIM e 61,3% ASSIM. O grupo ASSIM apresentou melhor catch-up no crescimento (85% versus 70%, P = 0,03) com maior PC (44,9 ± 1,6 contra 43,7 ± 1,2 cm P < 0,0001). Nenhuma diferença na triagem do desenvolvimento neurológico foi observada entre os grupos PIG, mas as crianças sem qualquer catch-up tiveram maior risco de atraso CONCLUSÃO: crianças nascidas a termo PIG devem ser seguido de perto, independentemente de suas características, para melhorar o seu resultado

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49 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também. Aqui
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui! e Agora! Distinguindo o pequeno para a idade gestacional patológico do constitucional em estudos com base populacional Ananth CV, Vintzileos AM. Apresentação: Stela C. Pires            

50 Maior morbidade e mortalidade em CIUR
Feto pequeno para idade gestacional é consequência de dois processos distintos( na ausência de cromossomopatia ou mal formações congênitas): Feto pequeno constitucional Restrição de crescimento patológica Maior morbidade e mortalidade em CIUR Os presentes autores acreditam que RN pré-termos PIG- são mais prováveis apresentarem restrição do crescimento patológico, enquanto RN PIG a termos tem maior probabilidade de serem constitucionalmente pequenos Sugere-se que em gestações pré-termo mais precoces a definição de PIG pode ser definida como CIUR

51 PIG SIMÉTRICO X PIG ASSIMÉTRICO
PIG assimétricos: Circunferência cefálica preservada (C.C.)‏/Circunferência abdominal diminuída (CA)‏ .São quase sempre patológicos supostamente devido a insuficiência útero-placentária que são um sinal tardio na gestação PIG. simétricos: Circunferência cefálica diminuída e circunferência abdominal diminuída podem também serem patológico( devido a insuficiência útero-pacentária precoce) ou pequeno constitucionalmente Uso de termos assimétrico e simétrico para PIG tem resultado em algumas confusões, o que tem feito os pequisadores abandonarem esses termos, preferindo a classificação de restrição do crescimento com base patológica ou constitucional Estudos descobriram nenhuma diferença entre o desenvolvimento do cérebro de fetos simétricos e assiméticos In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), 51

52 Nem todo RN com CIUR é PIG e nem todo RN PIG tem CIUR
MENSAGEM Nem todo RN com CIUR é PIG e nem todo RN PIG tem CIUR (a condição CIUR é definida como um deficiente crescimento e desenvolvimento do embrião/feto durante a gravidez, sendo detectado pela diminuição da velocidade do crescimento detectada pelo ultrassom seriado) Lee PA, 2003;Costa S, 2010

53 TESE DE DOUTORADO (Centro Latinoamericano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano-CLAP/ OPS / OMS, Montevideo, Uruguai) CRESCIMENTO INTRA-UTERINO: Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico ao nascer de recém-nascidos únicos de gestações normais e Autor(es): Paulo R. Margotto      É importante também assinalar que um RN com peso abaixo do P10 não necessariamente é um RN com CIUR, pois pode corresponder a um RN normal, porém com baixo potencial de crescimento. Também não é verdade que todo RN com peso entre o P 10 e P90 corresponde a um RN com crescimento normal (pode corresponder a um produto com crescimento no P90 que desacelerou para o P15).

54 J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21. Portuguese.
Na Unidade de Noenatologia do HMIB, subclassificamos os PIG em simétricos e assimétricos de acôrdo com o íNDICE PONDERAl, utilizando as Curvas de Crescimento de Margotto PR (1995) [Intrauterine growth curves: study of 4413 single live births of normal pregnancies]. Margotto PR. J Pediatr (Rio J) Jan-Feb;71(1): Portuguese. PMID:   Free Article

55

56 Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de
Avaliação da Idade Gestacional Paulo R. Margotto / Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira            Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

57 Classificação relacionando Peso e Idade Gestacional
PIG: abaixo do percentil 10; AIG: entre os percentis 10 e 90; GIG: acima do percentil 90. Exemplo 02: RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm. Conclusão: RN PIG Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002. 57

58 Classificação relacionando Peso e Idade Gestacional
Exemplo: RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm Índice Ponderal: IP= 2000 = 0,0219 x 100 = 2,19 (45)3 A Conclusão: RN PIG Assimétrico Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002.

59 “ Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho pertencer” (Albert Einstein)

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