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Neuroinfecção Prof. Paulo Lucena Neurologia e Neurofisiologia Clínica Especialista em Epilepsia Mestrando em Neurologia-FCM-UPE Especialista em Medicina.

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1 Neuroinfecção Prof. Paulo Lucena Neurologia e Neurofisiologia Clínica Especialista em Epilepsia Mestrando em Neurologia-FCM-UPE Especialista em Medicina Intensiva –AMIB MBA em Gestão em Saúde e Hospitalar – FCAP - UPE

2 PRIMEIRO CASO TC CRÂNIO

3 NEUROCISTICERCOSE DEFINIÇÃO HISTÓRIA: 1- Século IV A.C. 2- Paracelsius 1650 3- Virchow 1860

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5 PATOGÊNESE

6 PATOGENESE

7 SINAIS E SINTOMAS

8 As reações patológicas podem ser discretas sendo descobertas ao acaso. Outras vezes, a reação inflamatório é intensa em torno do parasita, provocando convulsões ou HIC; Manifestações clinicas mais freqüentes: crises epilépticas,cefaléia,HIC, sd meníngea e distúrbios cognitivos.

9 DIAGNÓSTICO TC CRÂNIO – LOCALIZAÇÃO E FASES LCR- EOSINOFILIA E O TESTE ELISA PARA CISTICERCOSE POSITIVO

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11 DIAGNÓSTICO

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14 TRATAMENTO Apenas aqueles com doença ativa, sintomáticos, com cistos viáveis, múltiplos, parenquimatosos e com positividade das provas imunológicas no LCR precisam de antiparasitários  Albendazol 15 mg/kg por 8 dias ou Praziquantel 50 mg/kg por 21 dias. Sempre associar glicocorticoides a fim de controlar reação inflamatória e, se preciso, anticonvulsivante.

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16 TB MENINGOENCEFALICA DEFINIÇÃO HISTÓRIA: 1- Múmia egípcia com Mal de Pott 2- No Brasil eram enviados tuberculosos na colonização pelo clima ameno.

17 EPIDEMIOLOGIA 35 A 45 MILHÕES DE INFECTADOS NO BRASIL 100 MIL NOVOS CASOS/ANO NO BRASIL

18 PATOGENESE

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23 UM POUQUINHO DE HISTÓRIA

24 SINAIS E SINTOMAS A meningite basal exsudativa e a apresentação clinica mais comum e é mais frequente em crianças abaixo dos 6 anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com duração superior a quatro semanas).

25 SINAIS E SINTOMAS Na forma subaguda: Cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados a febre, fotofobia, vômitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII). Pode haver hipertensão intracraniana (edema de papila).

26 SINAIS E SINTOMAS Na forma crônica O paciente evolui várias semanas com cefaleia, ate que o acometimento de pares cranianos faz o medico suspeitar de meningite crônica. 59% TEM FORMA PULMONAR ENCAMINHE URGENTE A UM NEUROLOGISTA!

27 DIAGNÓSTICO LEMBRE-SE SINDROME MENINGEA!

28 DIAGNÓSTICO

29 LCR-

30 DIAGNÓSTICO CULTURA – MELHOR PADRÃO PESQUISA DIRETA – COLORAÇÃO ZIEHL- NEELSEN NUNCA ESQUECER DE PESQUISAR FOCO PULMONAR E OUTROS EXTRA- PULMONARES VER FAMILIARES

31 TRATAMENTO COXCIP-4 CORTICOTERAPIA: 1- CASOS LEVES: PREDINISONA 1 A 2 MG/KG/DIA POR 4 SEMANAS 2- CASOS GRAVES: DEXAMETASONA 0,3 A 0,3 MG/KG/DIA POR 4 A 8 SEMANAS COM REDUÇÃO GRADUAL

32 TRATAMENTO

33 MENINGOENCEFALITE BACTERIANA DEFINIÇÃO: A meningite é um processo inflamatório do espaço subaracnóide e das membranas leptomeníngeas (pia- aracnóide), que envolvem o encéfalo e a medula espinhal, provocando reação purulenta detectada no líquor.

34 EPIDEMIOLOGIA

35 ETIOLOGIA

36 FISIOPATOLOGIA

37 QUADRO CLÍNICO História de IVAS ou diarréia, otite, celulite periorbitária, pneumonia Febre, prostração, hipoatividade, letargia/ alteração do nível de consciência, cefaléia, náuseas, vômitos em jato Associados a sinais de irritação meníngea (dor e rigidez cervicais)

38 DIAGNÓSTICO

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40 LCR – Citometria e bioquímica Bacterioscopia do Líquor Cultura do Líquor Hemocultura

41 DIAGNÓSTICO - IMAGEM TC Cerebral deverá ser feita nas seguintes eventualidades: -presença de sinais focais -Manutenção de Coma após 72h do tratamento -Meningite de repetição -Casos de história de otite média crônica -Quando houver aumento do Perímetro Cefálico US Cerebral em lactentes com fontanela anterior aberta para acompanhamento

42 TRATAMENTO Medidas Gerais: -Evitar hiperidratação; -Elevar a cabeceira da cama; -Diurese osmótica: Manitol 20% na dose 0,25-1g/Kg IV lentamente por 20-30min, ou furosemida na dose de 1-4mg/Kg/dia associada a dexametasona; -Entubação e hiperventilação nos casos de coma e/ou arritmias respiratórias; -Em casos de convulsões contínuas ou prolongadas, administrar benzodiazepínicos (diazepam na dose 0,25- 0,5mg/Kg IV lentamente); -Pausa Alimentar e uso de sonda nasogástrica aberta; -Em pacientes hipotensos deverá ser feita reposição hidroeletrolítica o mais rápido possível com SF ou RL

43 TRATAMENTO

44 COMPLICAÇÕES Complicações Iniciais: -Choque; -Miocardite; -Encefalopatia; -Insuficiência Renal Complicações Tardias, 2-3 semanas após início da doença: -Coleções Subdurais; -Empiemas Subdurais; -Ventriculites ? Suspeita: -Persistência ou Reaparecimento da Febre; -Líquor com sinais de dissociação proteico-citológica -TC de Crânio alterado

45 Microorganismo 1ª escolha 2ª escolha Neisseria meningitidisPenicilina G ou ampicilinaCefalosporinas de 3ª geração Streptococus pneumoniaePenicilina G ou ampicilinaCefalosporinas de 3ª geração Haemophilus influenzaeAmpicilina ou cloranfenicolCefalosporinas de 3ª geração EnterobacteriaceaeCefalosporinas de 3ª geração Piperacilina, azlocilina+aminoglicosídeo ou aztreonam ou quinolonas Pseudomonas aeruginosaCeftazidime+aminoglicosídeo Piperacilina, azlocilina+aminoglicosídeo ou aztreonam ou quinolonas Streptococus agalactiaePenicilina G ou ampicilinaCefalosporinas de 3ª geração Listeria monocytogenesPenicilina G ou ampicilinaCo-trimoxazol Staphylococus aureusOxalicina Vancomicina, Co-trimoxazol (em caso de resistência à Vancomicina)

46 PROFILAXIA As medidas visam a eliminação da Neisseria meningitidis da orofaringe do portador Utilizam-se Antimicrobianos apenas para contatos íntimos e prolongados com o caso inicial: -Rifampicina 10mg/Kg em 2 doses, VO, por 2 dias e 600mg para adultos a cada 12h por 2 dias OBS: Nos pacientes tratados com Ceftriaxona não é necessária a profilaxia, pois ela erradica o Meningococo da orofaringe. A grávida e o RN podem ser submetidos à quimioprofilaxia, que deve ser iniciada nas primeiras 24h mas pode ser realizada até 30 dias após contágio Também se utiliza Ciprofloxacina dose única, VO, 250mg para criança e 500mg para o adulto

47 PROFILAXIA Vacina contra o Hib (2-4-6 meses de idade) No caso do pneumococo não há necessidade de profilaxia.

48 DICAS:

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50 QUARTO CASO

51 ENCEFALITE VIRAL CONCEITO: PRESENÇA DE UM PROCESSO INFLAMATÓRIO NO PAREQNUIMA ENCEFÁLICO, ASSOCIADO A EVIDENCIAS DE DISFUNÇÃO ENCEFÁLICAS, DE CAUSA VIRAL. EPIDEMIOLOGIA: HERPES VÍRUS, arbovírus e dos enterovírus. Lembrar ainda de Varicela-zoster e CMV em imunodeprimidos.

52 FISIOPATOLOGIA GENGIVOESTOMATITE ALOJAMENTO NO GÂNGLIO TRIGEMINAL-LATENTE REATIVAÇÃO SNC N. OLFATÓRIO TERMINAÇÕES TRIGEMINAIS LESÕES CLÁSSICAS LESÕES ATIPICAS (Lobos frontais e/ou temporais) Meninge

53 FISIOPATOLOGIA

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55 QUADRO CLÍNICO DOENÇA FEBRIL DOR DE CABEÇA ALTERAÇÃO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO CEREBRAL

56 QUADRO CLÍNICO DISFUNÇÃO COGNITIVA AGUDA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO: DESORIENTAÇÃO, ALUCINAÇÃO, PSICOSE ALTERAÇÃO NEUROLÓGICA FOCAL CRISE EPILÉTICA

57 DIAGNÓSTICO BOA HISTÓRIA CLÍNICA EXAME DE IMAGEM- TC CRÂNIO E RNM CRÂNIO LCR – PUNÇÃO LOMBAR HEMOGRAMA VHS PROTEINA C REATIVA RADIOGRAFIA DE TÓRAX HEMOCULTURAS EEG

58 TRATAMENTO ACICLOVIR - 10 MG/KG/DOSE 8/8H POR 14 A 21 DIAS DIAS FENITOINA – SE CRISES CONVULSIVAS SOLICITAR VAGA UTI- COMPLICAM COM FREQUENCIA INICIAR O TRATAMENTO JÁ NA SUSPEITA!

59 QUINTO CASO

60 NEUROTOXOPLASMOSE DEFINIÇÃO EPIDEMIOLOGIA IMPORTÂNCIA

61 NEUROTOXOPLASMOSE

62 DIAGNÓSTICO

63 EXAME DE IMAGEM- TC CRÂNIO E RNM CRÂNIO SOROLOGIA – IgG E TITULO SOROLOGICOS NO ELISA ANATOMOPATOLOGICO COM PRESEÇA DE TAQUIZOITOS DO T.GONDI PROVA TERAPEUTICA PCR POSITIVO NO LCR CD4+ MENOR QUE 100CELS/MM³

64 TRATAMENTO PIRIMETAMINA 200 MG NO D1 + 50 MG/DIA SULFADIAZINA 1 A 1,5 MG 6/6H ÁCIDO FOLÍNICO 15 MG/DIA DURAÇÃO: 6 SEMANAS USAR CORTICOIDES EM CASOS GRAVES ALTERNATIVAS A SULFADIAZINA: CLINDAMICINA E SULFA/TRIMETROPIN PROFILAXIA: PIRIMETAMINA 25 A 50MG/DIA + SULFADIAZINA 500 MG DE 6/6H + ÁCIDO FOLÍNICO 15MG/DI – FAZER ATÉ CD4+>200. REINICIAR QUANDO BAIXAR DE 200.

65 SEXTO CASO

66 NEUROESQUISTOSSOMOSE DEFINIÇÃO EPIDEMIOLOGIA IMPORTÂNCIA

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68 QUADRO CLÍNICO ENCEFALÍTICO MIELOMENINGORRADICULÍTICO PSEUDOTUMORAL GRANULOMATOSO MENÍNGEO MIELÍTICO

69 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

70 DIAGNÓSTICO

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73 TRATAMENTO URGÊNCIA EM FAZER PULSOTERAPIA COM METILPREDINISOLONA - 1G/DIA – 3 A 5 DIAS PRAZIQUANTEL – CISTID – DOSE: 50 MG/KG, DUAS TOMADAS COM INTERVALO DE 4 HORAS ENTRE ELAS – DOSE ÚNICA PREDNISONA-1MG/KG/DIA POR 6 MESES COM RETIRADA GRADUAL.

74 DIAGNÓSTICO

75 ABSCESSO CEREBRAL Etiologia - Bacteriana: Foco / idade / status imunológico Aeróbicos / anaeróbicos (Grupo strepto) 70%-Strepto milleri / anginosus / intermédius 20%-Bacterias entericas (E. Coli, Proteus species - G. negat. - neonatos) 15%-Stafilococcus aureus (endocardites) Outros (listeria / Clostridium / Actynomices)

76 Etiologia – fúngica / Protozoarios / Bact. Especiais Toxoplasma Gondii Criptococcus neoformans Micobacterium tuberculosis Candida Mucor Aspergillus OBS : Comum em diabéticos, Drogadição imunocomprometidos

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78 DIAGNÓSTICO EXAMES LABORATORIAIS PESQUISA DE FOCO EXAME DE IMAGEM- TC ( COM CONTRASTE) E/OU RNM CRÂNIO PUNÇÃO CUIDADO COM O LCR!

79 ABSCESSO CEREBRAL Disseminação hematogênica Infecções pulmonares (bronquiectasias) Endocardites bacterianas Spraiamento / contiguidade: Otites (valor histórico) Sinusites Mastoidite (Bezold) Traumas penetrantes / neurocirurgias / inf. Dentes Abcesso hematogenico: (ACM / ACA / circ. Posterior)

80 TRATAMENTO Esquema antibiótico terapia Vancomicina ou oxacilina Ceftriaxone Metronidazol ou cloranfenicol Neurosurgery working party of the British Society for Antimicrobial Chemoterapy 2000


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