Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão

Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão
ACMinas Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Conselho Empresarial de Seguros Eduardo G. Diniz

"A SAÚDE PÚBLICA E A SAÚDE PRIVADA NO BRASIL, NOVOS CAMINHOS E OS RISCOS DA JUDICIALIZAÇÃO"

Apresentação: Números do mercado; Exigências regulatórias; Frequência utilização por segmento; Plano Popular; Conclusões. 18/04/2017 EGD

Beneficiários de planos privados de assistência à saúde Brasil ( ) Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2016 18/04/2017 EGD

Beneficiários de planos de assistência médica por tipo de contratação do plano (Brasil ) Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2016 Nota: Os tipos de contratação classificados como “Coletivo não identificado” e “Não informado” foram omitidos do gráfico. 18/04/2017 EGD

Beneficiários de planos de assistência médica por tipo de contratação do plano (Brasil ) Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Individual ou Familiar 19,61% Coletivo empresarial 66,37% Coletivo por adesão 13,54% Coletivo não identificado 0,02% Não informado 0,47% Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2016 18/04/2017 EGD

Beneficiários de planos de assistência médica por segmentação assistencial do plano (Brasil – dezembro/2016) Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2016 18/04/2017 EGD

Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por unidades da federação (Brasil - dezembro/2016) Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2016 e População - IBGE/2012 18/04/2017 EGD

Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por municípios (Brasil - dezembro/2016) Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2016 e População - IBGE/2012 18/04/2017 EGD

Pirâmide etária de beneficiários de planos de assistência médica, por tipo de contratação (Brasil – dezembro/2016) Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2016 e População - Censo Demográfico/IBGE/2010 18/04/2017 EGD

Perfil de reclamações por tema (Brasil – 2016)
Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Perfil de reclamações por tema (Brasil – 2016) Fonte: Tabnet/ANS/MS Data da Extração: 08/02/2017 18/04/2017 EGD

Exigências regulatórias - Exemplos Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão 18/04/2017 EGD

Exigências regulatórias - Exemplos Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU N° 08 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998 (publicada no DO nº quarta feira - 04/11/98) Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde. Art. 1°.... § 2° - As operadoras de seguros privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira, assim entendidos, franquia e co-participação, sem que isto implique no desvirtuamento da livre escolha do segurado. (Redação dada pela Resolução CONSU nº 15, de 1999). Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: III – limitar a assistência decorrente da adoção de valores máximos ou teto de remuneração, no caso de cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com cláusula na modalidade de reembolso; IV - estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano; 18/04/2017 EGD

Exigências regulatórias - Exemplos Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão CONSU N° 08 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998 (publicada no DO nº quarta feira - 04/11/98) VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. IX – Reembolsar ao consumidor as despesas médicas provenientes do sistema de livre escolha, com valor inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada. (Incluído dada pela Resolução CONSU nº 15, de 1999). 18/04/2017 EGD

Exigências regulatórias - Exemplos Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão CONSU N° 08 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998 (publicada no DO nº quarta feira - 04/11/98) Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como: I – "franquia", o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada; II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento. Parágrafo único - Nos planos ou seguros de contratação coletiva empresarial custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. 18/04/2017 EGD

Exigências regulatórias - Exemplos 18/04/2017 EGD

Frequência – segmento Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão 18/04/2017 EGD

PLANO POPULAR Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão ANS Publicado em: 08/03/2017 A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que recebeu, para análise e avaliação, sugestões do grupo de trabalho coordenado pelo Ministério da Saúde sobre a criação de planos de saúde acessíveis à população. ANS informou que irá compor um Grupo de Trabalho formado por servidores de todas as diretorias e da Procuradoria Geral da Agência para avaliar, técnica e juridicamente, a viabilidade das sugestões recebidas. Após essa avaliação, a Agência irá convidar representações da sociedade, como os órgãos de defesa do consumidor, entidades médicas e de saúde e representantes da academia, para participar do debate sobre o tema e sua viabilidade técnica e jurídica. Somente após esse processo, a ANS irá se manifestar. 18/04/2017 EGD

PLANO POPULAR Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Segundo nota divulgada pelo Ministério da Saúde, as propostas enviadas para a ANS são as seguintes: Plano simplificado: cobertura inclui atenção primária (atendimento não-especializado), consultas com especialistas e exames de diagnóstico de baixa e média complexidade. Não inclui internação, terapias e exames de alta complexidade nem atendimento de urgência e emergência. Plano ambulatorial + hospitalar: cobertura inclui atenção primária e atenção especializada de média e alta complexidade. Para ter acesso aos cuidados especializados, o paciente deve passar obrigatoriamente por uma avaliação prévia do médico da família ou da atenção primária. O sistema é semelhante ao adotado pelo SUS, em que o atendimento com especialistas só é feito mediante encaminhamento de um serviço básico de saúde. Plano em regime misto de pagamento: paciente tem acesso a serviços hospitalares, terapias de alta complexidade, medicina preventiva e atendimento ambulatorial mediante pagamento dos procedimentos com os valores previstos no contrato. 18/04/2017 EGD

PLANO POPULAR RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº XXX, DE XX DE XXXX DE 2016. Dispõe sobre os mecanismos financeiros de regulação que poderão ser utilizados pelas operadoras em seus produtos a serem disponibilizados ou contratados no mercado de saúde suplementar. Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Redefine coparticipação e franquia permitindo a aplicação isolada ou cumulativa: Operadoras poderão adotar coparticipação de 100% de forma alternativa a imputação de carência ou de Cobertura Parcial Temporária – CPT; Coparticipação máxima de 40%: i. percentual do custo real quando a coparticipação incidir sobre o valor pago pela operadora ao prestador de serviços; ii. percentual da tabela quando o valor de coparticipação se reportar a uma tabela com valores de referência, independente do valor a ser pago pela operadora, ao prestador; iii. valor monetário fixo para cada procedimento/grupo específico; e iv. percentual incidente sobre o valor da contraprestação pecuniária, referente a diferentes procedimentos. 18/04/2017 EGD

PLANO POPULAR RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº XXX, DE XX DE XXXX DE 2016. Dispõe sobre os mecanismos financeiros de regulação que poderão ser utilizados pelas operadoras em seus produtos a serem disponibilizados ou contratados no mercado de saúde suplementar. Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Redefine coparticipação e franquia permitindo a aplicação isolada ou cumulativa: - Franquia Acumulada, quando a operadora não se responsabiliza pelo custeio das despesas acumuladas no período de até 1 ano (12 meses), até atingirem o valor definido; - Franquia por Evento/grupo de eventos, correspondendo a modalidade em que a operadora não se responsabilizará pelo custeio dos procedimentos até atingirem o valor definido; - Franquia Limitada, ocorre nas hipóteses em que o mecanismo de regulação só passa a incidir quando os procedimentos/eventos custem acima do valor definido. 18/04/2017 EGD

PLANO POPULAR RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº XXX, DE XX DE XXXX DE 2016. Dispõe sobre os mecanismos financeiros de regulação que poderão ser utilizados pelas operadoras em seus produtos a serem disponibilizados ou contratados no mercado de saúde suplementar. Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Obriga as operadoras a disponibilizar as seguintes simulações aos beneficiários: – Simulação Pré-Contratação – Simulador em que o interessado poderá ter, previamente à contratação, conhecimento sobre o valor a ser custeado pelo próprio na hipótese de utilização do plano; – Simulação Pré-Utilização – Simulador em que o beneficiário verifica, antes da utilização do Plano, o valor com o qual terá que arcar, conforme o prestador buscado e a sua qualificação. 18/04/2017 EGD

Conclusões Programa de Amparo e Benefício ao Cidadão Planos Coletivos com 2 ou 3 usuários?; Continua sem oferta de seguros/planos individuais e familiares; Cartões de desconto; Clínicas populares; Programa de benefícios. 18/04/2017 EGD

Obrigado! Eduardo G. Diniz Belo Horizonte, abril

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