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Caso Clínico Síndrome Hipóxico- isquêmica (Reanimação;Hpotermia Terapêutica) Apresentação: Saulo B. Teles Internato Pediatria HRAS/HMIB 2014 Turma IX Medicina.

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1 Caso Clínico Síndrome Hipóxico- isquêmica (Reanimação;Hpotermia Terapêutica) Apresentação: Saulo B. Teles Internato Pediatria HRAS/HMIB 2014 Turma IX Medicina - ESCS/Brasília-DF Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Brasília, 31 de março de /03/14

2 C ASO C LÍNICO Identificação: Filha de EJR, nº SES /01/14, 18h08: ADMISSÃO SALA DE PARTO Tipo de Parto: cesariana de urgência por Líquido Amniótico (LA) meconial espesso, em trabalho de parto. -Gestação única. Parto cesárea, líquido meconial espesso, apresentação cefálica. Duas circulares apertadas de cordão. -RN grave, hipoativo e hiporreativo. Chorou fraco ao nascer.

3 -Intubado com COT n°3,0. Aspirada traquéia com saída de pequena quantidade de mecônio. Necessitou de VPP com máscara, sem resposta. -Foi reintubado com COT n°3,5 e feita VPP. Aumentada PIP (pressão inspiratória) até 30, com melhora lenta na cor. Ausculta pulmonar simétrica. Houve rápida melhora da FC=150bpm, porém permaneceu com esforço respiratório importante e cianose central. -SatO2= 57% 80%. -Realizado cateterismo umbilical venoso. -Feito expansão volêmica com 10mL/kg de SF e encaminhado a UTIN. DADOS DO RECÉM-NASCIDO Sexo: feminino APGAR (1 min):2 APGAR (5 min):5 APGAR (10 min):6 ANTROPOMETRIA: Peso:2950 Estatura:48 Perímetro Cefálico:34 Diurese: ausente Mecônio: PRESENTE

4 DADOS MATERNOS: Idade: 20 anos Procedência: Gama Tipagem sanguínea: A+ Pré-natal (n° consultas): 4x Iniciado no: 3°T G2P1A0 IG: 39 sem e 4 dias Tempo de bolsa rota: 30 minutos Intercorrências na gestação: ITU tratada no 5° mês Medicações em uso: ndn Vacinas: na gravidez anterior Sulfato ferroso: sim Ácido fólico: sim SOROLOGIAS: HIV: NR (3°T) VDRL: NR (3°T) Hep B e Hep C: NR (3°T) Toxo/Rub: Imune (3°T) Chagas: NR (3°T) DADOS DO PARTO: Tipo de Parto: Cesárea Indicação: SFA

5 EXAME FÍSICO: RN grave, hipoativo e hiporreativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, taquidispnéia moderada. Clavículas, palato e coluna vertebral íntegros. Fontanela anterior normotensa. ACV: BRNF, 2T, sopro sistólico (++/4+) BEE. FC: 150bpm AR: MV fisiológico rude, simétrico, com roncos esparsos. TSC moderada. ABD: Globoso, distendido, grande hepatomegalia - 4,0cm RCD e 5cm AX (observada assim que foi colocado no berço aquecido), algo mais tenso. Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia Ortolani negativo Pulsos femorais e braquiais presentes Genitália feminina, sem alterações aparentes

6 #Hipótese Diagnóstica: - RNT + AIG; - Asfixia perinatal; - SAM (Sd Aspiração Meconial); - Hepatomegalia + sopro a esclarecer. #Conduta: - Cuidados de sala de parto; - Ventilação pulmonar mecânica; -Expansão volêmica; - Rx de tórax e abdome; - À UTIN; -Hemocultura - Solicitado TS; - Iniciado ampicilina e gentamicina -Gasometria venosa umbilical com 1h de vida(19h36): pH=6.99 pCO2=30,8 pO2=43,6 HCO3=7,8 BE=-21,8 sat=72,2 Hb=8 K=2,4 Na=143 lactato=7 Conduta: correção com BIC para 11

7 Por quê o uso de antibiótico?

8 A reanimação seguiu os passos indicados pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)? Interprete a gasometria com 1h de vida. Qual seria a conduta indicada? Qual indicação do uso de antibiótico neste caso? -Gasometria venosa umbilical com 1h de vida(19h36): pH=6.99 pCO2=30,8 pO2=43,6 HCO3=7,8 BE=-21,8 sat=72,2 Hb=8 K=2,4 Na=143 lactato=7

9 30/01/14 21h35: (3 horas de vida) -Paciente segue grave, sendo iniciadas as medidas de neuroproteção, em regime de hipotermia terapêutica, porém ainda sem o termômetro esofágico, com temperatura axilar 35,1ºC. -VM A/C com Fio2 100%, PI 24, PEEP 5, FR=50, Tinsp=0,4 seg, PSatO2 94% e FC=130. Iniciado reposição de Bicarbonato de sódio pelo acesso venoso umbilical. Obtido acesso venoso periférico após 2 pushs de fentanil e 01 de midazolam ; hidratação venosa com TIG=4,1mg/kg/min. Ao exame: RN grave, hipoativo e reativo ao manuseio, com cianose de extremidades, taquipneico leve, enchimento capilar 2-3 seg. PA permanecia indetectável. Conduta: -Manuseio mínimo, -Instalar termômetro esofágico, -Gelox para resfriamento entre 33,5ºc e 34,5ºc, -Instalar bicarbonato de sódio em acesso periférico e HV no acesso central, -Aumentado fluxo do fentanil contínuo (para 2mcg/kg/h). -Glicemia capilar de controle em 1 hora.

10 Por que o uso de HIPOTERMIA? Por quê o uso de fentanil e midazolam conjuntamente ?

11 30/01/14 22h18 (4h de vida): RN sedado, sincrônico com o respirador, apresentando Temp esofágica=32,4ºC, PAM=41, PSatO2 99%. CD: - Redução lenta dos parâmetros ventilatórios. - Aumentar temperatura para 33,5ºC. 31/01/14 00h45 (6h de vida): RN tranquilo, com alguns movimentos respiratórios entre os ciclos do respirador, com temp. esofágica=33,8ºC, PAM=48, enchimento capilar<2seg, diurese na fralda, saliva espessa, PsatO %. DX=123. Gasometria venosa: pH=7,243 PCO2= 61,3 PO2= 39,7 HCO3= 21,9 BE= -1 Hb= 13,1 sO2= 80,6 K= 3.3 Na= 129 Ca= 0,95 Cl= 89 gluc= 32(?) lac= 2,5 CD: aumento FR

12 Qual interpretação da gasometria? Qual a conduta? Descreva os achados radiológicos. Gasometria venosa: pH=7,243 PCO2= 61,3 PO2= 39,7 HCO3= 21,9 BE= -1 Hb= 13,1 sO2= 80,6 K= 3.3 Na= 129 Ca= 0,95 Cl= 89 gluc= 32(?) lac= 2,5 CD: aumento FR

13 RX tórax: aumento de área cardíaca com infiltrado grosseiro base direita (Síndrome de aspiração meconial?). Cateter umbilical em topografia hepática. -CD: Tracionado cateter umbilical 2,3 cm. Passar PICC (cateter central de inserção periférica) amanhã. 31/01/14 04h03 (9h de vida): PA:72X49 (PAM 37) mmHg CÁLCIO Resultado: 9,4 mg/dL (8,4 - 10,1) CKMB Resultado: 306,0U/L (7,0 - 30,0). CLORETO Resultado: 100 mEq/L ( ) MAGNÉSIO Resultado: 2,1 mg/dL (1,8 - 2,4) POTÁSSIO Resultado: 3,20 mEq/L (3,60 - 5,00) SÓDIO Resultado: 141,0 mEq/L (135, ,0) TGO Resultado: 93 U/L ( ) TGP Resultado: 21 U/L ( )

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15 31/01/14, 11h42 (17h de vida): -Realizado Eco transfontanelar: Sem alterações. Repetir em 72h. -RN permanece grave, hipoativo, mucosas coradas, hipotérmico, PA: 67x47x36 // DX: 67 // Diurese: 6ml/Kg/h // Permanece com sopro sistólico (++/4+) BEE. FC=130bpm. AR: MVF, simétrico, com roncos. Abdome: hepatomegalia a 4cm do RCD e 5cm do apêndice xifóide, não palpado baço.Ruídos hidroaéreos +. Em uso de: Dieta zero, SOG aberta, TIG=4,1, Antibiótico (Ampi + Genta) - D1, Fentanil (2mcg/kg/h) Parâmetros do ventilador: VM (A/C), FiO2=60%, FR=60, P=25, PEEP 5, TInsp=0,35, saturando %. Gasometria venosa(CUV): pH=7,53 / PaCO2=35,9 / PaO2=53,2 / HCO3=31,3 / BE= + 7,2 / Sat=95,5% Hg=15,2 / BT=2,9 / Lact=1,7 / Na=145 / K=1(?) / Cl=95 CD: Manter medidas neuroprotetoras; Sedoanalgesia (Fentanil=2 / Midazolan=0,5); Iniciar dobutamina 10 mg/kg/min Passar PICC logo que possível (retirar cateter umbilical venoso); Solicito Ecocárdio e Eco abdominal; Reduzo FiO2=50% FR=40 e Pressão Inspiratória=23.

16 31/01/14 16h03 (21h de vida): -RN sob VM (FR 25/PInsp 18/PEEP 5/FiO2 30%/FR 30) com capnógrafo mantendo ETCO 2 baixo (27). Diurese adequada (3,3ml/kg/h). Tax 33,8ºC. FC 140/Sat 100%/PA 40X27(31)mmHg/FR 30 -Conduta: Expansão volêmica com 10ml/kg Exames: BTF 3,56 (D 0,41/ I 3,15) CÁLCIO 10 CKMB 208 CREATININA 1,1 CPK 975 DHL GAMA GT 116 MAGNÉSIO 1,9 POTÁSSIO 2,4 SÓDIO 139 TGO 85 TGP 22 TRIGLICÉRIDES 66 URÉIA 27 Hb 15,7/ Ht 44,3% Leucócitos: (Segm 83%/Mono 2%/ Linfo 15%) Plaquetas PCR 0,10 NORMAIS

17 Interprete os exames apresentados? (Função renal e função cardíaca). Como se comportam os leucócitos durante a hipotermia? Como interpretar o ETCO 2 ?

18 31/01/14 23h53 (29h de vida): -RN segue grave, sedado, com VM (FiO2: 25%, PI: 13, PEEP: 5, FR: 20, SatO2 100%), Temp. esofágica 33°C. Apresentando episódio de hipotensão ontem à noite e SOG com secreção biliosa. Diurese 1,7ml/kg/h. FC 172bpm. Em uso de Fenobarbital, Ampicilina (D1), Gentamicina (D1), Fentanil(5,2), Dormonid(1,3) e Dobutamina(15). Conduta: -2 expansões com SF 0,9%. 01/02/14 00h34: -Permanece com PA baixa (53x30x19 mmHg). Conduta: Iniciar Adrenalina(0,1). 01/02/14 03h37 (36 h de vida): -RN com PAM=32, mucosas secas, sem diurese. Conduta: Aumentar adrenalina para 0,3 ; Nova expansão com SF(10ml/kg); Aquecer RN até TºC 33,5-34,5ºC.

19 01/02/14 08h36 (41h de vida): -Ecocárdio: função ventricular normal. Foramen Ovale Patente -RN com FC: 130bpm e PA: 67x39x44 // Dx=307 Conduta: Reduzir TIG: 2,5mg/kg/min Reduzir dobutamina (10) Expansão 10mL/kg Passo para SIMV Adrenalina a 0,3 Gasometria venosa 12h00: pH 7,28 / PaO2 55,9 / PaCO2 39,9 / HCO3 18,4 / BE -7,1 / SatO2 93,2% / Hb 15,4 / Na 131 / K 2,6 / lact 5,0 01/02/14 16h19 (49h de vida): RN apresentou redução da PAM=35mmHg, FC 149bpm e TEC=3. SatO2: 99%/ ETCO2: 28mmHg/ Temp esofágica: 34,5 °C / Dx: 455mg/dL Conduta: Aumentada dose da adrenalina para 0,4 mcg/kg/min; Iniciada infusão contínua de Insulina Regular (0,01 UI/kg/h); Dx 1h após início da infusão.

20 Qual a causa da hipocalemia?

21 02/02/14 09h07 (66h de vida): -RN segue em protocolo de hipotermia e medidas neuroprotetoras. VM - modo SIMV / FiO2 25% / PI 18 / PEEP 5 / Tinsp 0,35 / FR 20 (RN: 40) / VC=6,7 ml/kg/ SatO2 100% FC=140 Em uso de TIG: 3mg/kg/min, Ampicilina (D3), Gentamicina (D3), Fentanil (2,5), Dormonid (1), Dobutamina (10), Adrenalina (0,4), Fenobarbital (5). Controles: Temp: 32,1 - 33,4 - 32°C FC: 103 a 134bpm PAM: 32 Dx: Agora 147 Diurese: 3,5mL/kg/h SOG aberta e improdutiva. Conduta: Desligar bomba de insulina Mantenho em dieta zero até 72 horas Nova expansão 10mL/kg Aumentada adrenalina para 0,6 --> Após medidas, PAM=57 Passar PICC assim que possível

22 02/02/14 15h49 (73h de vida): -RN segue grave em VM com baixos parâmetros, mantendo boa saturação. SOG improdutiva. Apresenta mucosa oral seca, FC 130bpm, PAM 63. CÁLCIO Resultado: 11,1 mg/dL (8,4 - 10,1) CKMB Resultado: 291,0U/L (7,0 - 30,0) CLORETO Resultado: 101 mEq/L ( ) CREATININA Resultado: 1,30 mg/dL (0,60 - 1,00) MAGNÉSIO Resultado: 1,5 mg/dL (1,8 - 2,4) POTÁSSIO Resultado: 2,30 mEq/L (3,60 - 5,00) SÓDIO Resultado: 138,0 mEq/L (135, ,0) TGO Resultado: 103 U/L ( ) TGP Resultado: 32 U/L ( ) URÉIA Resultado: 25,0 mg/dL (15,0 - 40,0) Conduta: Passar PICC assim que possível Diminuir adrenalina 0,4 Realizada reposição de K em 4 h e de sulfato de magnésio Suspender Ca da HV

23 EM TEMPO: PAM 32, aumento adrenalina para /02/14 20h08 (77h de vida): RN segue em protocolo de hipotermia (33,8ºC), com parâmetros ventilatórios (FiO2 30% / PI 16 / PEEP 5 / FR 20 / TInsp 0,35. SatO2 98%). SOG improdutiva. FC: 135bpm. Níveis glicêmicos normais. PA: 64x30(42). Diurese: 3,4mL/kg/h Evacuações: ausentes. Conduta: Mantenho parâmetros de VM Inicio aquecimento lento. 03/02/14 04h51 (86h de vida): -RN apresentando hipotensão (57x30x21) Conduta: SF 10mL/kg em 30 minutos Adrenalina 0,72 03/02/14 11h12 (92h de vida): Inicio nutrição parenteral total (NPT) 03/02/14 14h04 (95h de vida): RN apresentou redução da densidade urinária nas últimas 6 horas (efeito colateral da adrenalina)? Condutas: Inicio dieta trófica Reduzo parâmetros da ventilação Reduzo 50% na infusão da sedação Inicio furosemida 2 mg/kg/dia Redução da dose de adrenalina / Controle de PA 15 minutos após

24 04/02/14 10h02 (5dias de vida): -RN segue em VM com baixos parâmetros, apresentando boa saturação e ETCO 2 adequado (39-42). Sem novos episódios de hiperglicemia. Está em uso de drogas vasoativas (adrenalina 0,4 e dobutamina 5). Apresentando diurese 1,7ml/kg/h. -Conduta: Suspenso furosemida, Mantida dieta trófica, Redução da sedoanalgesia e dose de drogas vasoativas. 05/02/14 14h18 (6dias de vida): Tolerando a redução dos parâmetros, saturando bem, com boa perfusão, mantendo hipertensão leve. PA 87x62 (71)mmHg -Conduta: Retirar drogas vasoativas. Progressão da dieta e suspensa NPT, Inicio dexametasona 0,5mg/kg/dia para tentar extubação hoje, Reinicio furosemida 1mg/kg/dia pela hipertensão persistente, Suspenso midazolam, diminuição do fentanil.

25 06/02/14 20h52 (7dias de vida): RN extubado com sucesso, atualmente em uso de HOOD, evolui com discreto estridor e taquipnéia leve. -Conduta: nebulização com adrenalina; Inicio dexametasona; Solicito Raio X Tórax. -Raio x Tórax - Pulmões bem expandidos. -Eco transfontanelar: Sem alterações. 07/02/14 11h23 (8 dias de vida): -Conduta: Aumentar dieta, Suspenso furosemida, antibioticoterapia e fentanil. 08/02/14 08h54 (9dias de vida): -Conduta: suspender fenobarbital; O2 por cateter nasal (> 0,5 l/min). 09/02/14 11h28 (10d de vida): -Conduta: Alta para UCIN (Unidade de Cuidados Intensivos) externa; Fonoterapia e Fisioterapia.

26 12/02/14 09h55 (13 dias de vida): – Dieta por SOG: LHB/LMO: com boa digestibilidade, iniciada sucção de leite materno. 15/02/14 11h12 (16 dias de vida): -RN com 16 dias de vida, aceitando seio materno e dieta no copo, com boa digestibilidade, curva ponderal ascendente. -Sem intercorrências clínicas. -Ao exame: RN eupneico, hidratada, palidez cutânea (+/4+), mucosas coradas, bem reativa ao manuseio, boa perfusão. FA normotensa. AR: MVF, sem RA. FR= 46irpm ACV: discreto sopro sistólico ABD: Semigloboso, depressível, fígado no RCD, baço 0 Ext: Normais -Conduta 1.Alta com complemento 2. Controle com neuropediatra

27 RENIMAÇÃO NEONATAL

28 I NTRODUÇÃO : 1:10 necessita VPP; 1:100 necessita IOT e/ou RCP; 1:1000 necessita IOT+RCP+medicações; Maior frequência em : menor idade gestacional (IG), peso ao nascer, cesárea entre semanas.

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30 O PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA : Preparo, teste e disponibilidade do material; T ambiente 26ºC; Lavagem das mãos, uso de luvas, aventais, máscaras.

31 A VALIAÇÃO DA VITALIDADE : Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular bom? SIM Boa vitalidade, não necessita de manobras de reanimação.

32 Principal determinante é a frequência cardíaca ( FC), que deve estar >100bpm, podendo ser verificada pela ausculta ou palpação da base do cordão umbilical. Coloração da pele/mucosas não é mais utilizada, pois tem pouca correlação com a SatO2. Mesmo aqueles com respiração regular e FC>100, podem demorar alguns minutos para ficar rosados; SatO2 no 1ºmin é ~60-65%, alcançando 87-92% no 5ºmin. Apgar é utilizado para avaliar a resposta/ efetividade das medidas instituídas.

33 A SSISTÊNCIA AO RN COM BOA VITALIDADE : Termo (37-41sem), respirando/chorando, tônus em flexão, sem mecônio. Conduta: Contato pele a pele, clampeamento do cordão (30-60s) e amamentação na 1ªh.

34 A SSISTÊNCIA AO RN COM LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL : Se respiração irregular ou tônus flácido ou FC<100bpm aspiração da hipofaringe e traquéia, fonte de calor radiante. Aspiração traqueal (Pmáx de 100cmH2O) uma única vez. Se FC<100bpm, respiração irregular ou apnéia VPP.

35 P ASSO - A -P ASSO : RN <37sem ou sem vitalidade adequada: Clampear cordão de forma imediata Conduzir a mesa de reanimação (30 segundos): Prover calor (36,5-37ºC) Hipotermia leva a distúrbio do equilíbrio ácido-asico, desconforto respiratório, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular em RN muito baixo peso e maior risco de morte; Em <1500g coloca RN em saco polietileno SEM ANTES SECAR O BEBÊ e touca para manter calor.

36 Posicionar a cabeça em leve extensão; Aspirar VIAS AÉREAS, se necessário Delicadamente Pode induzir resposta vagal apnéia e bradicardia. Aspiração da hipofaringe pode causar atelectasia, trauma Secar paciente. Reavaliação da respiração e FC: Boa vitalidade cuidados da sala de parto Sem melhora Ventilação por pressão positiva (VPP)

37 V ENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA : Iniciada ainda nos primeiros 60 segundos de vida (Golden Minute). Oxigênio Suplementar: 34semanas: VPP ar ambiente com oximetria de pulso (radial ou palma da mão D); Se não melhorar ou não atingir boa SatO2 O2 suplementar (40% e ajustar de acordo com oxímetro/FC). 34semanas: Fazer VPP incialmente a 40% + oximetria/FC. Se não for possível controlar FiO2, fazer VPP ar ambiente inicialmente, se não houver melhora em 90 segundos VPP 100%.

38 Equipamentos para ventilação: Balão auto-inflável: não necessita de gás. Pressão inspiratórias (PI) entre 30-40cmH2O Desvantagens: escape aéreo, ausência de PEEP confiável, FiO2 21% ou % quando conectado a O2 5l/min. Balão anestésico: difícil manuseio, necessita de fonte de gás. Desvantagem: PI variável e PEEP elevada. Ventilador mecânico manual em T: fácil manuseio, PI e PEEP constantes e ajustáveis. Necessita fonte de gás.

39 Interface entre equipamento e paciente: Máscara facial: cobrir ponta do queixo, boca e nariz. Cânulas traqueais: diâmetro adequado, sem balão, linha radiopaca e marcador de corda vocal.COT: CÂNULA OROTRAQUEAL <28sem ou P<1000g COT 2, sem ou P g COT sem e P g COT 3,5 >38sem ou 3000g COT 4 Quanto introduzir ao tubo orotraqueal: peso + 6; RN <750g: 6 cm

40 Técnica de ventilação com balão e máscara: Frequência movimentos/min 1:2 Pressão deve ser a necessária para manter FC>100 Iniciar com 20cmH2O, alcançando até 30-40cmH2O. Durante VPP, usar SOG para diminuir distensão gástrica.

41 Se, após 30 segundos de VPP, apresentar FC>100 e respiração espontânea e regular Suspender procedimento Oferecer O2 inalatório 5l/min Se, após 30 segundos de VPP, FC<100, sem respiração espontânea ritmica verificar ajuste entre face e máscara, permeabilidade das VA e pressão no balão. Sem melhora aumentar FiO2 Sem melhora uso da COT

42 Técnica da ventilação com balão e COT: Risco hipoxemia, apnéia, bradicardia, pneumotórax, laceração de partes moles, perfuração de traquéia ou esôfago, infecção. Cada tentativa deve durar máx 20 segundos A cada tentativa, nova VPP deve ser realizada para estabilização do RN. Durante intubação, deve ser ofertado O2 inalatório.

43 Confirmação por inspeção do tórax, ausculta axilares e gástrica, condensação na COT e FC. (30-60segundos) Padrão-ouro: CO2 exalado. Se FC>100 e respiração espontânea e regular ventilação suspensa e RN extubado. Fornecer O2 inalatório 5l/min. Se FC<100 ou respiração irregular verificar posição da COT, permeabilidade VA, pressão no balão. Se mantiver apneia ou respiração irregular UTIN Se FC<60bpm massagem cardíaca.

44 Ventilador mecânico manual em T com máscara facial ou COT: Fluxo 10 l/min, PI 20 (máx 40cmH2O), PEEP 5cmH2O. Freq 40-60ipm 1:2 FiO2: <34semanas: 40% >34semanas: começar com ar ambiente.

45 P RESSÃO POSITIVA CONTÍNUA NAS VIAS AÉREAS (CPAP): Pode ser benéfico em prematuros 100, com respiração espontânea, mas que apresentam desconforto respiratório logo após nascimento. Evita colabamento de alvéolos imaturos e deficientes em surfactantes, evitando atelectrauma. O PEEP (4-6cmH2O) reduz edema pulmonar e liberação de citocinas, melhorando complacência e resposta ao surfactante.

46 M ASSAGEM C ARDÍACA : Asfixia vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e até parada cardíaca. Massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de VPP com O2 suplementar, o RN mantiver FC<60bpm. A massagem reduz a efetividade da ventilação pulmonar.

47 Compressão realizada no terço inferior do esterno, técnica dos dois polegares, logo abaixo da linha intermamilar (poupando AX). Outros dedos circundam o tórax do RN. É a técnica mais efetiva, pois gera maior pico de pressão sistólica, de perfusão coronariana e é menos cansativa. Alternativa: técnica dos dois dedos: dedo indicador e médio e a outra mão no dorso do RN. Profundidade 1/3 da dimensão AP do tórax, produzindo pulso palpável. Permitir a re- expansão plena, sem a retirada dos dedos do tórax.

48 Complicações: fratura de costelas, pneumotórax, hemotórax e laceração de fígado. Massagem/ventilação sincrônica, 3:1, (90massagens/30ventilações por minuto). Quando FC>60bpm interromper massagem Transportar RN à UTIN. Quando respiração regular e FC>100 interromper ventilação O2 inalatório.

49 Se após 30 segundos de massagem e VPP com COT+O2, RN permanecer com FC<60 verificar posição da cânula, permeabilidade das VA, pressão de ventilação, técnica da massagem sem melhora adrenalina.

50 M EDICAÇÕES : Quando após VPP e massagem, não houver melhora, está indicado uso de adrenalina e/ou expansor de volume. Bicarbonato de sódio, naloxone e vasopressores não estão indicados. Via preferencial é EV (veia umbilical). Cateter umbilical deve ser inserido 1-2cm após ânulo, mantendo-o periférico, evitando localização hepática.

51 Via traqueal somente para adrenalina, uma única vez (absorção lenta e errática) (0,05- 0,1mg/kg) enquanto acesso venoso é obtido. Adrenalina EV dose 0,01-0,03mg/kg, diluição 1: (em soro fisiológico e Não em água destilada!) Se não houver melhora, repetir a cada 3-5min (sempre EV) e considerar expansor volêmico se paciente pálido ou sinais de choque. Cristalóide isotônico ou sangue total 10ml/kg, lento, repetida a critério clínico.

52 A SSISTÊNCIA AO RN COM NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO ;

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54 A SPECTOS ÉTICOS DA ASSISTÊNCIA AO RN NA SALA DE PARTO : Reanimação não indicada: Quando IG (<22-23 semanas) ou anomalias congênitas associadas a óbito quase certo ou à morbidade inaceitável nos raros sobreviventes; Quando interromper: 10min de inatividade cardíaca.

55 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA: Redução em 19% do risco de morte e/ou acometimento neurológico aos 2 anos de idade; Aumenta sobrevida sem PC em 53%

56 Mecanismo de Ação: A lesão cerebral secundária a hipóxia-isquemia se dá em 2 fases, separadas por um período de latência: Fase aguda: hipóxia e isquemia necrose neuronal Latência de 6h Fase tardia: apoptose neuronal, com duração de vários dias. Hipotermia durante a latência inibe as lesões da fase tardia.

57 Deve preencher ambos os critérios: Evidência de asfixia: Gasometria de sangue de cordão ou na 1ªh de vida com pH <7 ou BE<-16 OU Evento agudo perinatal (DPP, prolapso de cordão) OU Apgar 5 no 10ºmin OU Necessidade de ventilação além do 10ºmin de vida Evidência de encefalopatia moderada/severa antes de 6h de vida : convulsão, nível de consciência, atividade espontânea, postura, tônus, reflexos e sistema autonômico.

58 Contra-indicação: IG<35semanas P<1800g Procedimento: Pré-resfriar colchão a 4ºC; Termômetro amaciado em água morna e introduzido no esôfago; Ajustar T para 33,5ºC; Movimentar paciente a cada 2h para evitar lesão cutânea; Tempo total de tratamento é 72h.

59 Reaquecimento: Lento (0,5ºC/h até 36,5ºC); Sinais vitais a cada 30min durante processo; Colocar paciente na incubadora.

60 Monitorização: Temperatura colchão, pele, esôfago a cada hora nas primeiras 12h e depois de 4/4h; Monitorização cardíaca, SatO2 e PAM invasiva; Sinais vitais a cada 15min por 4h, 1/1h por 8h, 2/2h até o final do resfriamento; Diurese.

61 Glicose, Ur, Cr, Ca, Mg, TP, TGO, TGP, eletrólitos 0, 24, 48 e 72 h; Há risco para hiponatremia manter Na sérico no limite superior; Gasometria 0, 24, 48, 72h; Hemograma+plaquetas 12, 24, 48, 72h. Manter PLQ>

62 R EFERÊNCIAS B IBLIOGRÁFICAS : Programa de reanimação neonatal da sociedade brasileira de pediatria: condutas 2011 – Maria Fernanda Branco de Almeida & Ruth Guinsburg; Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE; Hipotermia Terapêutica – SBP 2012 (http://www.sbp.com.br/pdfs/hipotermia-terapeutica.pdf )http://www.sbp.com.br/pdfs/hipotermia-terapeutica.pdf PDF] programa de reanimação neonatal da sociedade brasileira de...

63 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Estudando juntos! Aqui e Agora! A monitorização do CO 2 nestes RN críticos pode ser realizada de forma não invasiva ou pela monitorização transcutânea (não bem tolerada, nos RN mais imaturos devido à frágil pele e pela interferência da acidose e hipoxía, além, da baixa correlação com a PaCO2) ou pela medida da concentração de CO 2 no gás exalado (End-Tidal CO 2 - ETCO 2 ), embora a análise sangüínea do CO 2 seja o método mais acurado (a freqüente coleta de sangue neste RN contribui para maiores taxas de transfusões sangüíneas). Se o objetivo da ventilação mecânica é evitar a hipocapnia ou a hipercapnia, mais do que se obter um nível específico de CO 2, a monitorização contínua não invasiva pelo capnógrafo é relevante no manuseio clínico. Níveis de PaCO 2 menores de mmHg devem ser evitados, mas o tempo em que o RN fica sob estes valores críticos de PaCO 2 é mais importante no desenvolvimento da leucomalácia periventricular. O limite superior de PaCO 2 (hipercapnia permissiva) não está bem esclarecido no RN, sendo aceito um limite de 55 mmHg. Rozycki e cl, estudando 45 RN sob ventilação mecânica, dos quais 26 com peso menor que 1000g e que haviam recebido surfactante, relataram uma correlação entre ETCO 2 e PaCO2 de 0,83 (diferença de 6,9 mmHg: PaCO 2 = 46,2 12 versus ETCO 2 = 39,3 11,8 mmHg) Um ponto de corte para o menor valor da ETCO 2 45) teve uma eficiência de 87,3% na identificação do valor da PaCO2 > 54 mmHg. Assim, ETCO 2 entre 29 a 44, a PaCO 2, em 91% dos casos,esteve dentro dos limites de segurança (PaCO 2 = 34 a 54 mmHg). O capnógrafo identifica em mais de 80% a hipercapnia ou hipocapnia. Como interpretar o ETCO2? OXIMETRIA DE PULSO/CAPNOGRAFIAPaulo R. Margotto Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido De Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

64 Assistência ao recém-nascido na Sala de Parto Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido De Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

65 É muito difícil fazer uma boa ventilação com máscara. Já indo para o fim da minha Palestra, vocês vão perceber que precisamos de muito mais pesquisa sobre os conceitos muito básicos de como usar uma máscara facial. A ventilação com máscara é a base da reanimação dos bebês. Na verdade, o mito diz que é simples, mas na verdade é muito difícil, até mesmo para operadores experientes. Tivemos professores que tinham 100% de escape quando achavam que estavam fazendo tudo certo. Se você não ventila adequadamente, obviamente a reanimação é ineficaz. Ventila ç ão com m á scara é dif í cil: como melhorar? Autor(es): Colin Morley (Austr á lia) (4o Simp ó sio Internacional de Neonatologia, São Paulo, 8-10/9/2011). Realizado por Paulo R. Margotto

66 Fotos:Margotto,PR

67 O nível médio de CK-MB foi menor que em estudos anteriores. Tapia-Rombo et al destacaram a inutilidade da CK-MB pela sua natureza não específica (é também encontrada no músculo esquelético no período neonatal) A C-troponina foi mais específica e sensível do que a CK-MB no diagnóstico da disfunção cardíaca na asfixia perinataL l No estudo de Boo et al, a C-troponina foi significativamente maior nos RN com asfixia perinatal que morrem ou que apresentam disfunção cardíaca N í veis de enzimas card í acas em disfun ç ão mioc á rdica em neonatos com asfixia perinatal Autor(es): Rajakumar PS et al. Apresenta ç ão: Carolina Ery, Isabela Silv é rio, Paulo R. Margotto

68 Causas da dificuldade respirat ó ria no rec é m-nascido Autor(es): Paulo R. Margotto Rao e cl recentemente relataram incidência de líquido amniótico (LA) tinto de mecônio significativamente maior no grupo com corioamnionite aguda/funisite, independente do sofrimento fetal como fator de risco. O mesmo foi observado quanto à admissão na UTI Neonatal, desconforto respiratório, síndrome de aspiração meconial e sepses (o risco de sepses neonatal foi 6 vezes maior nos RN com síndrome de aspiração meconial grave, segundo Ghidini e Spong ). Assim, os autores alertam que a presença de mecônio no LA deveria alertar ao médico o potencial para a infecção (isto não implica que todo bebê com LA tinto de mecônio esteja infectado). O mais importante predictor de severa Síndrome Aspiração Meconial (SAM) na monitorização fetal é a taquicardia (esteve associada com 26 vezes o aumento da necessidade de ventilação mecânica). Taquicardia fetal é uma indicação de infecção intrauterina na ausência de arritmia fetal/ou administração de drogas simpaticomiméticas a mãe e tem sido mostrado preceder à febre materna. Síndrome de Aspiração meconial Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido De Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013

69 Síndrome hipóxico-isquêmica- HIPOTERMIA Duração da janela terapêutica:limite de tempo em que a intervenção terapêutica pode ser eficaz (6 horas) -Resfriamento após convulsão (8,5 horas): sem diferenças Neuroprote ç ão em UTI Neonatal (4 ª Jornada de UTI Pedi á trica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinh á Junqueira, Ribeirão Preto,SP, 29/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto

70 Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA ESTUDO COOL CAP: Gluckman, RN com moderada a grave SHI (116 RN-hipotermia;118 RN: controles) -temperatura retal: C -duração: 72 horas Morte ou incapacidade neuromotora NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL RN com alterações grave no EEG: sem benefícios 66%55% controlehipotermia

71 Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA ESTUDO DA NICHD: Shankaran, 2005 (Whole body) -239 RN com moderada a severa SHI (102-hipotermia/106: controles) -Duração:72 horas -temperatura esofágica:33,5 o C Morte ou moderada a severa desabilidade (18-24 meses) NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL 44%62% controlehipotermia

72 Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA ESTUDO TOBY (total body hypotermia) Azzopardi DV, 2009-Moderada hipotermia -325 RN -163:hipotermia; 162 RN: controles -duração: 72 horas Temperatura; o C Sobrevivência sem déficit neurológico NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL 28%44% 1,57(1, ) 0, (0,47-0,960,003 28% 41% hipotermiacontrole Paralisia cerebral

73 Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA TERAPEUTICA NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL Morte ou desabilidade

74 Síndrome hipóxico-isquêmica HIPOTERMIA TERAPEUTICA NEUROPROTEÇÃO EM UTI NEONATAL Sobrevivência com função neurológica normal

75 Durante hipotermia de corpo inteiro (whole body hypothermia), há estímulo (independente da integridade do sistema nervoso central) que leva a pele a produzir forte vasoconstrição (esta vasoconstricção depende da ativação local de nervos adrenérgicos), o que pode diminuir o fluxo sanguíneo cutâneo, levando a um decréscimo da perda hídrica transcutânea retenção hídrica. Um balanço hídrico médio diário negativo foi associado de forma independente a uma diminuição do risco de morte em 90 dias (OR 0,318, IC 95% 0,24-0,43, p <0,0001) e com aumento do tempo de sobrevivência (p <0,0001), bem como diminuição hospitalização em terapia intensiva após correção para múltiplas variáveis de confusão21. A maior retenção hídrica observada no presente estudo provavelmente é secundária à diminuição da perda hídrica em consequência à vasoconstricção da pele pela hipotermia e não devido a deficiente função renal, uma vez que os níveis de creatinina foram menores no grupo pós- hipotermia O efeito da aplica ç ão da hipotermia terapêutica no balan ç o de fluidos e na incidência de hiponatremia em rec é m-nascidos com moderada ou grave encefalopatia hip ó xico-isquêmica Autor(es): Chatchay Prempunpong, Ionut Efanov, Guilherme Sant Anna Apresenta ç ão: Leandro P á dua, Ricardo Freire, Paulo R. Margotto/M á rcia Pimentel de Castro

76 Dados de estudos em animais sugerem que a leucopenia relativa persistindo após o reaquecimento está associada a resultados adversos a longo prazo e pode indicar alteração no sistema imunológico ou paralisia. Se a redução na contagem total de leucócitos circulantes é um reflexo de lesão grave no SNC ou se imunossupressão contínua realmente prejudica a recuperação, está sendo investigado atualmente. Os dados do presente estudo são consistentes com imunossupressão sistêmica com o tratamento de hipotermia. Em neonatos hipotérmicos, a persistência de menor número de leucócitos após o reaquecimento é observado em lactente com mais grave lesão no sistema nervoso central Relativa leucopenia em horas correlacionou como um resultado adverso no grupo da hipotermia Alterações nos leucócitos circulantes em um ensaio clínico de hipotermia terapêutica para síndrome hipóxico- isquêmica neonatal Autor(es): Jenkins DD, Lee T, Chiuzan C et al. realizado por Paulo R. Margotto

77 Comparado com um esquema de dose de 5mg/kg a cada 24 h, a dose empírica de 5mg/kg de gentamicina a cada 36 horas revelou um melhor desempenho na obtenção de concentrações mínimas < 2mgl -1 em recém-nascidos com encefalopatia hipóxico- isquêmica (EHI) recebendo hipotermia (90% dos casos); O clearance de gentamicina foi reduzido nos neonatos com EHI recebendo hipotermia e o peso ao nascer e a creatinina sérica foram significantes preditores do clearance de gentamicina; Devido à variação e frequente lesão renal aguda em recém- nascidos com EHI, a monitorização terapêutica padrão ajuda guiar a dosagem da droga. Os estudos de farmacologia clínica voltada para outros medicamentos comumente usados em recém-nascidos com EHI são necessários. Administra ç ão de dose de gentamicina a cada 36h em rec é m- nascidos com encefalopatia hip ó xico-isquêmica recebendo hipotermia Autor(es): Frymoyer A et al. Apresenta ç ão: Lu í s Fernando Alves Reis, Paulo R. Margotto

78 USO DE ANALGÉSICO OPIÓIDE DURTANTE A HIPOTERMIA Thoresen et al 10 mostraram falta de neuroproteção da hipotermia em leitões com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica não sedados. Os opióides tem propriedades neuroprotetoras, como demonstrado aumento dos seus níveis em mamíferos em hibernação e pode ter efeito mais pronunciado durante a hipotermia por abolir o estresse e as respostas metabólica e hormonal a hipotermia. Os níveis de morfina são aumentados durante a hipotermia devido as características farmacocinéticas e diminuição da eliminação. Os efeitos e o papel da morfina necessitam de ser validados em adicionais ensaios da morfina Hipotermia sistêmica ap ó s encefalopatia neonatal: resultados do neo.nEuro.network RCT (Uso de opi ó ide no rec é m-nascido em hipotermia terapêutica) Autor(es): Georg Simbruner, Rashmi A. Mittal, Friederike Rohlmann. Apresenta ç ão: F á bio Coelho Neto; M á rcio Ramos; Thiago Rocha Moura; M á rcia Pimentel de Castro; Paulo R. Margotto

79 O grau de resfriamento tem mostrado alterar a concentração e a resposta de várias medicações, como fenobarbital, vecurônio, fenitoína, propofol, fentanil e morfina. Experiências em modelos animais tem implicado reduzido metabolismo hepático como o mecanismo do aumento dos níveis destas drogas durante o resfriamento. Medicamentos comumentemente utilizados nos pacientes críticos (benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, opióides) são, na maioria das vezes, metabolizados através do sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, UMA ENZIMA FORTEMENTE DEPENDENTE DA TEMPERATURA. O objetivo primário deste estudo foi avaliar o efeito da temperatura em humanos saudáveis na redução da atividade da CYP3A4/5 pela determinação das alterações no metabolismo do midazolam Mild hypothermia alters midazolam pharmacokinetics in normal healthy volunteers. normal healthy volunteers. Hostler D, Zhou J, Tortorici MA, Bies RR, Rittenberger JC, Empey PE, Kochanek PM, Callaway CW, Poloyac SM. Drug Metab Dispos May;38(5): Artigo Integral!

80 Os autores relataram que o clearance do midazolam foi significativamente reduzido com a diminuição da temperatura corporal ( diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de 36.5°C )

81 Também tem sido evidenciado aumento dos níveis de fentanil (que também depende da CYP3A4/5 para o metabolismo) com o resfriamento. Portanto, até que se tenha guidelines específicos, é necessário que se tenha vigilância com a monitorização das drogas nos pacientes recebendo hipotermia terapêutica

82 A hipotermia terapêutica por 72 horas é uma modalidade de tratamento efetiva nos recém-nascidos (RN) com moderada a severa encefalopatia hipóxico-isquêmica e agora é um cuidado padrão para estes RN (melhora a sobrevida sem incapacidade motora, com menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor) CRITÉRIOS PARA A INDICAÇÃO Após a instituição da hipotermia terapêutica em 2008, os critérios de elegibilidade foram expandidos para incluir todos os seguintes recém-nascidos: - 36 semanas de idade gestacional ao nascimento, moderada a grave encefalopatia hipóxico-isquêmica com ou sem convulsões, - qualquer um dos seguintes: -Apgar <5 aos10 minutos -ressuscitação prolongada no momento do nascimento (por exemplo, compressões torácicas e / ou intubação ou ventilação com máscara por 10 minutos), -a acidose grave (pH -12 mmol / L) no cordão ou sangue do recém- nascido dentro de 1 hora após o nascimento. TEMPERATURA CENTRAL ALVO - temperatura esofagiana de 33,5ºC DISPOSITIVOS -Ventilação mecânica: não é mandatória -Unidade neonatal aberta (aquecedor radiante desligado) com pacotes de gelox (peito, cabeça e ombros) quando necessário REAQUECIMENTO -0,5 ° C, a cada 2 horas entre 72 e 84 h Hipotermia terapêutica na Encefalopatia hip ó xico-isquêmica (Protocolo) Autor(es): Paulo R. Margotto

83 DROGAS - analgesia : fentanil 1µ/kg/min -opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o estresse e a resposta metabólica e hormonal á hipotermia; o resfriamento pode aumentar os níveis de fentanil (metabolizado pela sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, uma enzima fortemente dependente da temperatura). - sedação -midazolam: o seu uso não deve constitui uma rotina, devido ao menor clearance com o resfriamento ( ( diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de 36.5°C ) - antibióticos : gentamicina (5mg/kg): se consegue melhor o alvo de concentração sérica de gentamicina (<2mgl-1) com o espaçamento da administração para cada 36 horas LEUCOGRAMA -baixa contagem absoluta de leucócitos com o resfriamento (supressão da medula óssea e diminuição da produção de leucócitos; aumento da marginalização e do extravasamento tecidual) - recuperação da contagem absoluta de neutrófilos em 72 horas após o reaquecimento -a persistência de baixa contagem de leucócitos ocorreu nas crianças com mais grave lesão no sistema nervoso central BALANÇO HÍDRICO -Durante o processo de resfriamento ocorre retenção hídrica (diminuição da perda hídrica pela vasoconstricção da pele pela hipotermia) com consequente hiponatremia diluicional. -Balanço hídrico hídrico médio diário negativo foi associado de forma independente a uma diminuição do risco de morte em 90 dias. -Iniciar com 60 ml/kg (pode ocorrer ausência de diurese nas primeiras 6 horas) -Se hipotensão arterial (verifique se está com sedação) -expansão com soro fisiológico 1 vez - Ecocardiografia funcional - Drogas: dobutamina OU adrenalina (0,05ug/kg/min)

84 Então... Vários tópicos foram discutidos neste caso: o uso do antibiótico, assim como a necessidade do espaçamento da dose da gentamicina (36/36h) durante o processo da hipotermia (há uma diminuição do clearance da gentamicina enquanto o RN está em hipotermia); o uso do pacotinho fentanil+midazolam (duas vezes) (duas drogas metabolizadas através do sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, UMA ENZIMA FORTEMENTE DEPENDENTE DA TEMPERATURA; o fentanil deve ser sempre usado (1mcg/k/min, mas NÃO o midazolam: o clearance do midazolam diminui em 11,1% para cada grau de diminuição da temperatura abaixo de 36,5o) e assim, risco grande de hipotensão arterial; o uso do capinógrafo (manter a ETCO2 entre que corresponde a uma PaC02 de 34-54mgHg); o balanço hídrico é fundamental ( a maior retenção hídrica observada neste pacientes provavelmente é secundária à diminuição da perda hídrica em consequência à vasoconstrição da pele pela hipotermia e não devido a deficiente função renal, uma vez que os níveis de creatinina foram menores no grupo pós- hipotermia). Paulo R. Margotto

85 OBRIGADO!


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