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Disciplina: Internato em Ginecologia e Obstetrícia Aluno: Fernando Soares Goulart Professor: Dr Keny Soares Hipertensão Arterial na Gravidez Brasília,

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1 Disciplina: Internato em Ginecologia e Obstetrícia Aluno: Fernando Soares Goulart Professor: Dr Keny Soares Hipertensão Arterial na Gravidez Brasília, 25 de março de 2014

2 Distúrbios Hipertensivos Pré-Eclâmpsia 20 semanas Leve / Grave Eclâmpsia Convulsões + Gravidez + TP + Puerpério Síndrome HELLP 10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave) DHEG

3 Distúrbios Hipertensivos Pré-Eclâmpsia 20 semanas Leve / Grave 160/110mmHg 300mg - 2g / >2g/24h Eclâmpsia Convulsões + Gravidez + TP + Puerpério Síndrome HELLP 10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave) DHEG

4 Distúrbios Hipertensivos Pré-Eclâmpsia 20 semanas Leve / Grave Eclâmpsia Convulsões + Gravidez + TP + Puerpério Síndrome HELLP 10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave) DHEG HIPERTENSÃO CRÔNICA NA GRAVIDEZ CRISE HIPERTENSIVA PAD> 110mmHg SUPERIMPOSIÇÃO DE PRÉ-ECLAMPSIA EM HIPERTENSÃO CRÔNICA HIPERTENSÃO GESTACIONAL

5 Hipertensão Crônica na Gravidez Leve PA 160/110mmHg Função urinária preservada Área cardíaca normal Sintomatologia leve Grave PA >= 160/110mmHg oligúria hipertrofia ventricular esquerda Edema de papila Cefaléia Escotomas Dispnéia Distúrbios Hipertensivos Prévia Antes 20 semanas

6 Distúrbios Hipertensivos Sobreposição de Pré-Eclâmpsia e Hipertensão Crônica Hipertensão Gestacional Detectada ao final da gestação Ausência de proteinúria PTNúria antes da gestação Aumento agudo na PA

7 Distúrbios Hipertensivos PrimíparasGravidez Múltipla Dça Vasc Hipert CrônicaDM DRCColagenoses TrombofiliasObesidade Gestação MolarHidropsia Fetal Extremos EtáriosHistória Prévia NegrosSd Ac Antifosfolipídeo Troca de Parceiro Fatores de Risco para Pré-Eclampsia

8 Fisiopatologia Distúrbios Hipertensivos Placentação Anormal Má Adaptação Estresse Oxidativo Suscetibilidade Genética Teorias

9 Fisiopatologia Distúrbios Hipertensivos Teoria da Placentação Anormal Invasão decidual, artérias espiraladas

10 Fisiopatologia Distúrbios Hipertensivos Invasão decidual, artérias espiraladas Teoria da Placentação Anormal

11 Fisiopatologia Distúrbios Hipertensivos Invasão decidual, artérias espiraladas Teoria da Placentação Anormal

12 Distúrbios Hipertensivos Repercussões Sistêmicas Cardiovascular Hematológicas Renais Endócrinometabólicas Cerebrais Hepáticas Úteroplacentárias Dano ao endotélio vascular PGI²

13 Distúrbios Hipertensivos Repercussões Sistêmicas Cardiovascular Hematológicas Renais Endócrinometabólicas Cerebrais Hepáticas Úteroplacentárias Dano ao endotélio vascular PGI² < TXA² Endoteliose Capilar Glomerular Escórias Nitrogenadas

14 Distúrbios Hipertensivos Repercussões Sistêmicas Cardiovascular Hematológicas Renais Endócrinometabólicas Cerebrais Hepáticas Úteroplacentárias Dano ao endotélio vascular PGI² < TXA² Dano Endotelial => Fibrina => Trombos Plaquetários => Iquemia => Convulsões

15 Distúrbios Hipertensivos Repercussões Sistêmicas Cardiovascular Hematológicas Renais Endócrinometabólicas Cerebrais Hepáticas Úteroplacentárias Dano ao endotélio vascular PGI² < TXA² Dano Endotelial => Fibrina => Trombos Plaquetários => Iquemia, hemorragia periportal, esteatose. => Distensão Glisson => Rotura Hepática

16 Distúrbios Hipertensivos Repercussões Sistêmicas Cardiovascular Hematológicas Renais Endócrinometabólicas Cerebrais Hepáticas Úteroplacentárias Dano ao endotélio vascular PGI² < TXA² Resistência Vascular Aumentada Vasoespasmo Ausência 2ª onda de invasão Fluxo placentário reduzido em 40 – 60% Infarto Placentário CR Placenta DPP

17 Distúrbios Hipertensivos Diagnóstico Pré-Eclâmpsia PA>= 160 x 110 mmHg Proteinúria> 300mg/24h Não seletiva Achado tardio Creatinúria/Proteinúria > 0,19 > 300mg/24h

18 Distúrbios Hipertensivos Diagnóstico Pré-Eclâmpsia Leve Aumento >1Kg/semana ou 3Kg/mês Retenção Hídrica Edema HAS

19 Distúrbios Hipertensivos Pré-Eclâmpsia Grave PA>= 160 x 110 PTNúria>= 2g/24h ou 3+ Oligúria< 25 ml/h ou <400ml/24h Elevação Creatinina >= 1,3mg/dl Complicações respiratórias EAP Cianose Complicações Neurológicas AVE Repercussões Fetais CIUR Dopplerfluxometria alterada Sd HELLP Iminência de Eclâmpsia Cerebrais: Cefaléia frontocciptal, torpor, obnubilação Visuais: Escotomas, turvação, diplopia, amaurose Dor epigástrica em barra (Chaussier) Reflexos profundos exaltados

20 Distúrbios Hipertensivos Eclâmpsia Convulsões Tônico-Clônicas 60 – 75 segundos EEG indistinguível 2% pctes com Pré-Eclâmpsia grave Gravidez (50%) TP (25%) Puerpério (25%) Eclâmpsia Tardia: 72h Pós-Parto

21 Distúrbios Hipertensivos Eclâmpsia Classificação: Não Complicada Complicada Coagulopatia Insuf Respioratória Insuf Cardiaca Icterícia IRA PAD > 115 mmHg Descompensada Choque Coma Hemorragia Cerebral IOT

22 Distúrbios Hipertensivos Síndrome HELLP Hemólise Enzimas Hepáticas Elevadas Plaquetopenia Forma grave de Pré-Eclâmpsia (15 – 20% sem HAS ou PTNúria) 1 em 1000 gestações 10 – 20% Pré-Eclâmpsia Grave ou Eclâmpsia Brancas Multíparas > 35 anos Recorrência: 3 – 27%

23 Distúrbios Hipertensivos Síndrome HELLP LDH> 600U/L TGO>= 70U/L BT>= 1,2mg/dl PLAQUETAS< /mm³ Dor no QSD ou QSE (80%) Aumento Kg/edema (50 – 60%) HAS (85%) Náusea e vômito (50%) Cefaléia (40%) Alterações visuais (15%) Icterícia (5%)

24 Distúrbios Hipertensivos Síndrome HELLP LDH> 600U/L TGO>= 70U/L BT>= 1,2mg/dl PLAQUETAS< /mm³ Mortalidade Materna: 0 – 24% Rotura hepática Falência Renal CIVD Edema Pulmonar Trombose carótida AVE Mortalidade perinatal Prematuridade CIUR DPP Conduta: Interrupção da Gravidez

25 Distúrbios Hipertensivos Prevenção Pré-Eclâmpsia Ácido Acetilsalicílico 100mg/Dia *Indicações: Eclampsia, Sd HELLP DPP Cálcio 2g/dia A partir da 14 ª Semana

26 Distúrbios Hipertensivos Condutas PRÉ-ECLAMPSIA LEVE Repouso Retorno em 7 dias Rotina DHEG Aferição diária PA Ganho ponderal máx de 500g/semana Evitar cafeína, nicotina, ansiedade Informações referentes ao agravamento do quadro.

27 Distúrbios Hipertensivos Avaliação bem-estar materno: Ganho ponderal PA Hemograma Ur, Cr, Ác Úrico TGO/TGP EAS PTNúria de 24h Avaliação bem-estar fetal: MF Crescimento Uterino Oligodramnia CTB USG (Perfil biofísico fetal) Condutas PRÉ-ECLAMPSIA LEVE

28 Distúrbios Hipertensivos Condutas PRÉ-ECLAMPSIA Grave Internação obrigatória; Rotina DHEG; Corrigir a emergência hipertensiva; Monitorização fetal diária; Corticoterapia 24 e 34 semanas de gravidez: Betametasona (12mg/dia por dois dias – dose total de 24mg) Sulfato de magnésio

29 Distúrbios Hipertensivos Condutas Crise Hipertensiva >160/110mmHg, Hidralazina 5mg em Bolus, IV, a cada 20 min. Até 30mg. Nifedipina 5mg (via oral). Indicações de Interrupção da Gravidez IG>= 37 semanas Plaquetas < mm3 Deterioração da função hepática e renal DPP Cefaléia Epigastralgia Náuseas e vômitos Alterações visuais significativas; Crescimento fetal restrito grave; Oligodramnia severa; Provas de vitalidade fetal alteradas.

30 Distúrbios Hipertensivos Condutas Síndrome HELLP A anestesia deverá ser geral pela plaquetopenia, evitando acidentes das punções lombares; A hemostasia e a drenagem cirúrgica devem ser generosas; A transfusão de plaquetas durante o parto e puerpério (valores menores que mm3); Rotura hepática, tentar um tamponamento sem tentar hemostasia; Optar pela interrupção da gestação, independente da idade gestacional; Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 horas até a normalização das plaquetas

31 Distúrbios Hipertensivos Condutas Eclampsia Esquema de Pritchard Dose de ataque: 20ml de sulfato de magnésio a 20% infundido lentamente na veia (8ml de sulfato a 50% + 12ml de água destilada) + 10ml de sulfato a 50% em cada glúteo com agulha de 10cm e calibre 20. Dose de manutenção: 10ml de sulfato a 50% (IM) a cada 4 horas Sulfato de Mg Previnir ou controlar convulsões Magsenemia 4 -7 mEq/L Estabilização

32 Esquema de Zuspan 2ml de sulfato de magnésio a 50% + 58ml de soluto glicosado infundidos em 1 hora (1 grama/hora). Esquema de Sibai 4ml de sulfato de magnésio a 50% mais 56ml de soro glicosado infundidos a 60ml/hora (2 gramas/hora). Distúrbios Hipertensivos Condutas Eclampsia Manter por 24 do pós parto ou última crise convulsiva

33 Distúrbios Hipertensivos Condutas Eclampsia Sulfato de Mg Previnir ou controlar convulsões Magsenemia 4 -7 mEq/L Abolição do reflexo patelar10 – 15 mEq/L Depressão Respiratória > 15 mEq/L Parada Cardíaca> 30 mEq/L Estabilização 10 ml de Gluconato de Cálcio 10% IV lento

34 Bibliografia BEREK, Jonathan S.; NOVAK, Edmund R. Berek & Novak tratado de ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2008. CUNNINGHAM, F. Gary. Williams obstetricia. 20. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, p. FEBRASGO. Projeto Diretrizes. Hipertensão na Gravidez. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002.

35 Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto Consultem também! A síndrome hipertensiva gestacional foi definida pela presença de pressão arterial 140x90 mmHg e classificada em: hipertensão gestacional quando a manifestação ocorreu após a 20ª semana de gestação; pré-eclâmpsia se a hipertensão foi diagnosticada após esse período e estava associada à proteinúria (0,3 g de proteína em urina de 24 horas ou 2 cruzes em uma amostra urinária); hipertensão arterial crônica quando identificada antes da gestação ou antes da 20ª semana de gestação; pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica quando a paciente previamente hipertensa desenvolveu proteinúria após a 20ª semana de gestação. [Changes of blood flow in the umbilical artery in hypertensive pregnancy and the implications in the neonatal outcomes]. Moura MD, Margotto PR, Rugolo LM. Rev Bras Ginecol Obstet Feb;35(2):71-7. Portuguese. Artigo Integral!

36 Centralização fetal, Diástole zero e Diástole reversa: Dra. Marta Rocha David de Moura comentou diferenças entre *Centralização Fetal* (manutenção de oxigenação e nutrição do sistema nervoso central através da vasoconstricção periférica, com diminuição de fluxo sangüíneo para órgãos menos nobres -circulação periférica, fígado e rins e aumento de fluxo para o cérebro.-avaliação na artéria cerebral média), *Diástole zero* ( sonogramas de artérias umbilicais que exibem ausência de velocidade de fluxo durante a diástole; retirar o feto em 24 horas)), *Diástole reversa* (sonogramas de artérias umbilicais com presença de velocidade de fluxo reverso durante a diástole; mortalidade de quase 90% se o feto não for retirado). Tanto uma como outra caracterizam gravíssima insuficiência placentária. NO PRESENTE ESTUDO Em RN prematuros de mães hipertensas com alteração na doplervelocimetria da artéria umbilical a restrição do crescimento intrauterino é frequente e o prognóstico neonatal pior, sendo elevado o risco de óbito relacionado ao peso ao nascimento.


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