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Internato em Pediatria Aluna: Marcela Gondim Borges Guimarães Brasília, 26 de março de 2014 www.paulomargotto.com.br PNEUMONIAS SEMINÁRIO DA UNIVERSIDADE.

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1 Internato em Pediatria Aluna: Marcela Gondim Borges Guimarães Brasília, 26 de março de PNEUMONIAS SEMINÁRIO DA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA

2 Conceito Inflamação do parênquima pulmonar. Principal causa: por agentes infecciosos Outras causas não-infecciosas (20%): aspiração de alimento, corpos estranhos, suco gástrico; pneumonite induzida por drogas ou radiação. Entre as infecções respiratórias agudas, é a principal causa de morbimortalidade infantil. PAC: surgimento dentro da comunidade ou em até 48 horas de internação.

3 Epidemiologia Principal causa de morbidade e mortalidade infantil, especialmente em países em desenvolvimento; No Brasil, as IRA constituem a segunda causa de óbito em crianças menores de cinco anos em expressiva parcela das unidades federativas. Mais de 2 milhões de crianças morrem de pneumonia por ano no mundo; Crianças têm de 4 a 6 infecções respiratórias agudas (IRA) por ano, sendo que 2-3% evoluem para pneumonia; 80% das mortes por IRA é devido à pneumonia; Maior vulnerabilidade: menores de 5 anos

4 Epidemiologia

5 FATORES DE RISCO DesnutriçãoBaixa IdadeComorbidades Baixo Peso ao Nascer Ausência de Aleitamento Materno Vacinação Incompleta Baixo Nível Socio- Econômico Permanência em creches Ambiente

6 Etiologia O patógeno não é identificado em até 60% dos casos, mas o conhecimento do perfil etiológico é fundamental para orientar a terapêutica.

7 Aspectos Clínicos A PAC costuma ser precedida por um quadro de infecção viral alta; A taquipnéia com ou sem dispnéia é mais encontrada nos casos de PAC, sendo este o sintoma mais importante no seu diagnóstico. A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças respiratórias, não sendo específica da PAC. A história de outros episódios de desconforto respiratório chama a atenção para doença com hiperreatividade brônquica.

8 Aspectos Clínicos A pneumonia afebril não é freqüente e é mais encontrada em crianças até os 3 meses de idade. A intensidade da febre e o comportamento do quadro febril podem nos ajudar na distinção clínica. Toxemia, palidez e cianose acompanham a prostração e mostram relação com a gravidade do caso. Outras manifestações: irritabilidade, cefaléia, hiporexia, vômitos, meningismo;

9 Aspectos Clínicos A medida da freqüência respiratória (FR) mostra uma relação estreita com a gravidade da PAC e com a hipoxemia. Os valores considerados normais variam de acordo com a idade: até os 2 meses, FR = 60 ipm; de 2 meses a 12 meses FR = 50 ipm; acima de 12 meses, FR = 40 ipm. O batimento de asas nasais pode ser observado, assim como a presença de um estridor expiratório contínuo, o que é um sinal de gravidade.

10 Aspectos Clínicos A presença de retração intercostal é um sinal de gravidade da doença e seu achado é indicativo de internamento. A ausculta pulmonar varia de acordo com o padrão anatômico e a extensão da pneumonia. Em crianças, é freqüente o comprometimento brônquico com estertores finos médios e grossos. À ausculta, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído na condensação por pneumonia, como também nas grandes atelectasias e nos derrames pleurais.

11 Aspectos Clínicos Tríade clássica síndrome da condensação (frêmito tóraco-vocal aumentado, macicez e estertores crepitantes). A suspeita clínica de PAC ocorre na presença de tosse, taquipnéia sem sibilância e febre. A radiografia de tórax é utilizada no diagnóstico de pacientes com suspeita de pneumonia.

12 Investigação Complementar RADIOLOGIA Confirma o diagnóstico, avalia extensão e identifica complicações. NÃO deve ser usada para controle de cura. Nas pneumonias exclusivamente virais, predominam espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar e parahilar, hiperinsuflação e atelectasia. As pneumonias bacterianas apresentam-se com padrão alveolar segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleurais.

13 Investigação Complementar RADIOLOGIA

14 Investigação Complementar LEUCOGRAMA Tem pouco valor na distinção de processos virais x bacterianos. PCR Não é recomendada a utilização rotineira. HEMOCULTURA Deve ser feita em todos os pacientes hospitalizados; Fornece informações importantes pela identificação bacteriana e perfis de sensibilidade aos antimicrobianos.

15 Investigação Complementar PESQUISA DE VÍRUS RESPIRATÓRIO Benéfico no sentido de controle de infecção hospitalar e limitar o uso inapropriado de ATB. Usa-se detecção de antígeno viral e isolamento do vírus por serem técnicas mais rápidas. TÉCNICAS INVASIVAS Punção aspirativa, Lavado broncoalveolar: pacientes que não estejam respondendo ao tratamento. OUTROS Exame do escarro, teste de aglutinação de partículas de látex.

16 Avaliação da Gravidade CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE: Lactentes com menos de dois meses: sempre internar. Crianças de 2 meses a 5 anos: Além do sinais do quadro 2, são critérios: falha no tratamento ambulatorial, doença grave concomitante, sinais de gravidade na radiografia.

17 Avaliação da Gravidade

18 TRANSFERÊNCIA PARA UTI: SatO2 < 92% Hipotensão arterial Evidência clínica de grave falência respiratória ou exaustão Apnéia recorrente ou respiração irregular Instabilidade Hemodinâmica

19 Critérios para hospitalização

20 Conduta Geral Nutrição Hidratação Fisioterapia Oxigenoterapia Avaliação Clínica

21 Conduta Geral OXIGENOTERAPIA Pneumonia grave, apresentando: Tiragem subcostal grave Taquipnéia Gemência respiratória Cianose central Incapacidade de deglutição pela dificuldade resp. SatO2 < 92% Deve ser ofertado de modo contínuo, mantendo SatO2 entre 92 e 94%.

22 Conduta Geral ADMINISTRAÇÃO DE LÍQUIDOS A administração de líquidos por via intravenosa (IV) deve ser vigiada atentamente pelo risco de sobrecarga hídrica. A utilização da via intravenosa (IV), para a reposição de líquidos é recomendada apenas em casos de desidratação grave, choque séptico e situações em que a via oral não possa ser utilizada.

23 Tratamento Ambulatorial >6 anos: devido à incidência de M. pneumoniae e C. pneumoniae pode-se optar pelos macrolídeos. O ATB pode ser suspenso 3 a 5 dias após desaparecimento dos sintomas clínicos.

24 Tratamento Hospitalizados

25 Complicação e Falha Terapêutica Se a criança permanece com febre ou clinicamente instável após h da admissão por pneumonia, deve-se pesquisar complicações, sendo a mais freqüente o derrame pleural. DERRAME PLEURAL Principal Complicação Ocorre em torno de 40% das crianças hospitalizadas S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus. MV diminuido, macicez à percussão.

26 Complicação e Falha Terapêutica DERRAME PLEURAL

27 Complicação e Falha Terapêutica

28 PNEUMATOCELE É uma cavidade pulmonar cística de paredes finas. É mais característica do estafilococo, mas nota-se sua maior frequência nas pneumonias por S. pneumoniae. Na maioria das vezes têm involução espontânea, num período que pode variar de semanas até mais de um ano. ABSCESSO PULMONAR Área de cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e supuração. Apresenta-se como cavidade maior que 2 cm, paredes espessas e nivel hidroaereo. O tratamento clínico resolve na maioria dos casos.

29 Complicação e Falha Terapêutica PNEUMATOCELE

30 Complicação e Falha Terapêutica ABSCESSO PULMONAR

31 Prevenção A prevenção da desnutrição, do baixo peso ao nascer e do desmame precoce ocupam papel de destaque entre as medidas preventivas da pneumonia. As evidências apontam que o tabagismo passivo acarreta um maior agravamento da doença do trato respiratório inferior, particularmente nos primeiros anos de vida. As vacinas têm papel inquestionável como medida de prevenção em saúde. A imunização básica deve ser realizada para todas as crianças e adolescentes seguindo as recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI). Além das vacinas oferecidas pelo PNI, outras vacinas também estão disponíveis gratuitamente nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais para casos selecionados. Para crianças saudáveis, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a vacinação contra o vírus influenza e a vacina conjugada heptavalente contra o pneumococo.

32 Referências Ancona L, et.al. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri, SP: Manole, Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50. Manual de Normas para Controle e Assistência das Infecções Respiratórias Agudas, Ministério da Saúde. Mocelin HT, et.al. Pneumonia Adquirida na Comunidade na Infância: Diagnóstico e Tratamento das Complicações. Diretrizes Clínicas de Saúde Complementar, SBP e SBPT, 2011.

33 OBRIGADA


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