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Laboratório em Pediatria Antonio Sérgio Macedo Fonseca Departamento de Pediatria Hospital de Pediatria UFRN.

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1 Laboratório em Pediatria Antonio Sérgio Macedo Fonseca Departamento de Pediatria Hospital de Pediatria UFRN

2 Exames Laboratoriais Como Interpretar?

3 Exames Laboratoriais Conceitos importantes para a avaliação de um determinado teste: –Exatidão: –Precisão: –Sensibilidade: –Especificidade:

4 Exames Laboratoriais Características dos testes: –Sensibilidade: Capacidade de detectar uma doença. –Especificidade: Capacidade de definir a ausência de uma doença. Número de positivos ao exame Número total de doentes 100 Número de negativos ao exame Número total sem a doença

5 Exames Laboratoriais Características dos testes: –Valor preditivo positivo: Capacidade de detectar uma doença. –Valor preditivo negativo: Capacidade de definir a ausência de uma doença. Número de verdadeiros positivos Número total de positivos 100 Número de verdadeiros negativos Número total de negativos

6 Exames Laboratoriais O que aconteceria se eu colhesse HIV por ELISA de toda população dos EUA? –HIV por ELISA: Sensibilidade 99% Especificidade 99,5% –População = ( infectados) 90% dos infectados tem anticorpos detectados x 0,9 x 0,99 = (89,1%) e falso negativo x 0,005 = falsos positivo. VP positivo = / x %. VP negativo = / x ,96%.

7 Exames Laboratoriais O que aconteceria se eu colhesse HIV por ELISA de um grupo de alto risco, nos quais a prevalência da doença seja 10%? –HIV por ELISA: Sensibilidade 99% Especificidade 99,5% –População = ( infectados) 90% dos infectados tem anticorpos detectados x 0,9 x 0,99 = (89,1%) e falso negativo x 0,005 = 450 falso positivo VP positivo = 8.910/ x %. VP negativo = / x %.

8 Exames Laboratoriais FAN x Lúpus Eritematoso Sistêmico Sensível ( 100%) Pouco específico (outras doenças, 8 a 15% Nls.) –O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente FAN em 2000 pessoas que estão em um Shopping? FAN + = 10% 200 pessoas com FAN positivos. Prevalência de LES = 1/ pessoa tem LES. –VP positivo = 1/200 0,5% –VP negativo 100%

9 Exames Laboratoriais Ácido Vanililmandélico (VMA) urinário x Neuroblastoma –Sensibilidade baixa (69%) ; Boa especidade (99,6%) –Baixa prevalência (3 /100000) –O que aconteceria se eu colhesse aleatoriamente VMA em crianças aleatórias? –2 verdadeiros positivos, 400 falsos positivos, 1 falso negativo. »VP (+) = 0,5%; VP (-) = 99,99% –O que aconteceria se eu colhesse VMA de 100 pré-escolares de 3 anos com massa abdominal ? –Prevalência de 50% –VP (+) = 0,69 x 50 / (0,69 x 50) + (0,004 x 50) x 100 = 99 % –VP (-) = 0,996 x 50 / (0,996 x 50) + (0,31x 50)x 100 = 76 %

10 Exames Laboratoriais Exames de Triagem Neonatal: –Doenças de prevalência baixa: –Exames quantitativos: –Estratégia: Separar um grupo de RN suspeitos ( a prevalência) Acompanhar o grupo suspeito de maneira agressiva

11 Exames Laboratoriais Exames de Triagem Neonatal: –Hipotireoidismo Congênito: Prevalência 25/ RN Exame: medição da tiroxina em sangue total. – Suspeitos: os que apresentam os resultados 10% mais baixos. –T4 e TSH no RN –Hipotireoidismo : 25000/ RN Justificativa: –Tratamento fácil e eficaz. –Não tratamento: seqüelas dispendiosas.

12 LABORATÓRIO EM PEDIATRIA Particularidades : A criança não é um adulto em miniatura 1- Diferentes opções de sítios de punção; 2- Tubos de coleta; 3- Volume de sangue; 4- Valores de referência.

13 LABORATÓRIO EM PEDIATRIA PARTICULARIDADES SÍTIOS DE PUNÇÃO

14 LABORATÓRIO EM PEDIATRIA PARTICULARIDADES SÍTIOS DE PUNÇÃO

15 LABORATÓRIO EM PEDIATRIA PARTICULARIDADES TUBOS DE COLETA

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17 LABORATÓRIO EM PEDIATRIA PARTICULARIDADES RN pré-termo de 1000g: –Tem 80 mL de sangue –45 mL é plasma 1 colher de chá tem 4,5 mL –Na primeira semana de vida coletam-se 5 a 12 amostras/dia –Transfusão: Se > 10% (8mL) for coletado em 2 a 3 dias

18 LABORATÓRIO EM PEDIATRIA PARTICULARIDADES Volume total de sangue por Kg / peso: RN Pré-termo (RNPT) 89 a 105 mL/Kg; RN a termo (RNT) 82 a 86 mL/Kg; Lactentes e pré-escolares 73 a 82 mL/Kg. Approximations of Total Blood Volume. HENRY, JB. : Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20 th ed. 2007

19 LABORATÓRIO EM PEDIATRIA PARTICULARIDADES Quantidade máxima de sangue a ser retirada/dia de crianças: Peso (Kg) Máximo por coleta (mL) 2,7 a 3,6 2,5 3,6 a 4,5 3,5 4,5 a 6,8 5,0 7,3 a 9,110,0 9,5 a 11,410,0 11,8 a 13,610,0 14,1 a 15,910,0 16,4 a 18,2 10,0

20 LABORATÓRIO EM PEDIATRIA PARTICULARIDADES Valores de Referência: –Importância: São fundamentais para a interpretação de um teste como método diagnóstico, além de serem essenciais para a tomada de decisões terapêuticas. –Problemas: Falta de padronização dos valores de referência e das unidades;Falta de padronização dos valores de referência e das unidades; Unidades de valores diferentes e em alguns casos, com unidades métricas diferentes (glicose em mg/dL ou mmol/L);Unidades de valores diferentes e em alguns casos, com unidades métricas diferentes (glicose em mg/dL ou mmol/L); Poucos dados na faixa etária pediátrica e em populações pequenas;Poucos dados na faixa etária pediátrica e em populações pequenas; Utilização de valores de referência de adultos;Utilização de valores de referência de adultos;

21 A criança e o adolescente estão em franco processo de crescimento e desenvolvimento, bem como de maturação das suas funções fisiológicas, daí a necessidade de se estabelecer seus próprios valores de referência. LABORATÓRIO EM PEDIATRIA PARTICULARIDADES Valores de Referência: –Problemas específicos: Reduzido conhecimento das características bioquímicas, hormonais e hematológicas específicas das diferentes faixas etárias;Reduzido conhecimento das características bioquímicas, hormonais e hematológicas específicas das diferentes faixas etárias; –Sistema Microssomial Hepático: »RN: imaturo »6m à puberdade : 2 x > adulto »Puberdade a adulto: redução progressiva da atividade. Necessidade de identificar parâmetros para os quais a idade e/ou a maturidade metabólica do paciente possam interferir;Necessidade de identificar parâmetros para os quais a idade e/ou a maturidade metabólica do paciente possam interferir;

22 IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria Divisão Pediátrica e Materno-Fetal da AACC

23 KIGGS – Levantamento alemão da saúde de crianças e adolescentes

24 Projeto Childx

25 IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica Situação atual dos Valores de Referência em Pediatria NORICHILD Nordic Reference Intervals in CHILDren

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27 Iniciativa do Serviço Nacional de Saúde Americano: USA: National Childrens Study

28 Associação International de Medicina Laboratorial Pediátrica (IAPLM)

29 ICPLM – Congressos Internacionais de Medicina Laboratorial Pediátrica 1980 Jerusalem, Israel 1983 Toronto, Canada 1986 Bristol, United Kingdom 1989 Washington, DC, USA 1992 Bordeaux, France 1995 Vancouver, Canada 1998 Lisbon, Portugal 2001 Cairo, Egypt 2003 Rome, Italy 2005 Singapore

30 ICPLM 1st Announcement

31 Valores de Referência em Pediatria Por várias razões (variabilidade biológica e ambiental; heterogeneidade genética e do estado de saúde subclínico), os valores normais de muitos exames laboratoriais não mostram um curva de distribuição de Gauss. Média e DP são menos úteis de que a faixa de valores normais fornecidas pela faixa normal dos 95%.

32 Valores de Referência em Pediatria Sódio Sérico (mM/l) Creatinoquinase Sérica (CK) (U/l) Média14168 DP1,734 Média ± 2 DP138 – 1440 – 136 Faixa real de 95%137 – Valores laboratoriais de sódio sérico e creatinoquinase (CK) em 458 crianças escolares normais de 7 a 14 anos de idade.

33 Valores de Referência em Pediatria IDADE Valor de Referência (g/dL) RN 14,7 a 18,6 15 a 30 dias 10,6 a 15,4 1 a 2 meses 8,9 a 11,9 3 a 6 meses 9,7 a 12,2 7 meses a 2 anos 10,3 a 12,4 3 a 6 anos 10,5 a 12,7 7 a 12 anos 11,0 a 13,3 13 a 18 anos 11,5 a 14,8 HEMOGLOBINA

34 Anemia Avaliação do estado nutricional relativo ao ferro: Hb (g/dL) e Ht (%) Fonte: NHANES III. CDC. MMWR 1989; 38:400-4; Yip R et al. Am J Clin Nutr 1984; 39: m-1a1-22-5a5-8a Hb média DP Ht média DP Segundo a OMS: Para crianças até 5 anos: Hb < 11 g/dL; Crianças 5 a 11 anos: Hb < 11,5 g/dL; Cças 12 a 14 anos e gestantes: Hb < 12 g/dL;

35 VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA Valores de referência para a idade Glicemia: Ao nascimento - 40 a 100 mg/dL. Crianças a 99 mg/dL. Adultos a 99 mg/dL. Creatinina: RN e lactentes - 0,3 a 0,7 mg/dL. Crianças ,4 a 0,9 mg/dL. Adultos ,6 a 1,2 mg/dL (F). 0,8 a 1,4 mg/dL (M). AACC National Meetimg, Chicago, july, 1998.

36 Obesidade e Síndrome Metabólica em Pediatria

37 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1985 No Data <10% 10%–14% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

38 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1988 No Data <10% 10%–14% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

39 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1990 No Data <10% 10%–14% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

40 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1992 No Data <10% 10%–14% 15%–19% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

41 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1994 No Data <10% 10%–14% 15%–19% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

42 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1996 No Data <10% 10%–14% 15%–19% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

43 Obesity Trends* Among U.S. Adults 1998 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

44 Obesity Trends* Among U.S. Adults 2000 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

45 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25% Obesity Trends* Among U.S. Adults 2002 Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

46 Obesity Trends* Among U.S. Adults 2004 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

47 Obesity Trends* Among U.S. Adults 2005 No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% 30% Percent of Obese (BMI > 30) in U.S. Adults

48 Exemplo de ambiente obesogênico Supersize das porções 590 kcal250 kcal 220 kcal 120 kcal 250 kcal 200 kcal 630 kcal 400 kcal

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50 Slyper AH, et al. The pediatric obesity epidemic: causes and controversies. JCEM. 2004;89(6): p <0,001 Obesidade quadruplicou nos EUA em adolescentes, Prevalência (%) (6-11 anos) (12-17 anos) Aumento de DM2: >10x

51 Monteiro CA, et al. The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr 1995;49: Wang Y, et al. Trends of obesity and underweight in children and adolescents in US, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7 Nutrição Infantil no Brasil (1974-5) %

52 Monteiro CA, et al. The nutrition transition in Brazil. Eur J Clin Nutr 1995;49: Wang Y, et al. Trends of obesity and underweight in children and adolescents in US, Brazil, China, and Russia. Am J Clin Nutr 2002;75:971-7 Nutrição Infantil no Brasil (hoje) %

53 Recomendações para a coleta do Perfil Lipídico: Jejum : Colesterol: 4 hrs Triglicérides : < 1 ano = 3 hrs; 1 a 6 anos = 6 hrs; > 6 anos = 12hrs (máximo 14 hrs). Estado metabólico estável; Dieta habitual e peso mantidos por pelo menos 2 semanas; Intervalo mínimo de 8 semanas entre procedimento cirúrgico e a coleta; Nenhuma atividade física vigorosa nas 24 horas que antecedem o exame; Realizar, se possível as dosagens seriadas sempre no mesmo laboratório. I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência Sociedade Brasileiira de Cardiologia

54 Valores de referência para Crianças e Adolescentes Perfil Lipídico: CT 170 mg / dL - desejável CT 170 mg / dL - desejável 170 a 199 mg / dL - limítrofe 200 mg / dL - elevado 170 a 199 mg / dL - limítrofe 200 mg / dL - elevado LDL-C 110 mg / dL - desejável LDL-C 110 mg / dL - desejável 110 a 129 mg / dL - limítrofe 130 mg / dL - elevado 110 a 129 mg / dL - limítrofe 130 mg / dL - elevado TG 150 mg / dL TG 150 mg / dL HDL-C 35 mg / dL HDL-C 35 mg / dL American Heart Association – Guidelines for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Beginning in Childhood (Circulation 107 : ,2003)

55 Valores de referência para Crianças e Adolescentes Perfil Lipídico: CT 150 mg / dL - desejável CT 150 mg / dL - desejável 150 a 169 mg / dL - limítrofe = 170 mg / dL - elevado 150 a 169 mg / dL - limítrofe = 170 mg / dL - elevado LDL- C 100 mg / dL - desejável LDL- C 100 mg / dL - desejável 100 a 129 mg / dL - limítrofe =130 mg / dL - elevado 100 a 129 mg / dL - limítrofe =130 mg / dL - elevado TG 100 mg / dL – desejável TG 100 mg / dL – desejável 100 a 129 mg/dL- limítrofe 100 a 129 mg/dL- limítrofe >130 = mg/dL- elevado >130 = mg/dL- elevado HDL-C 45 mg / dL HDL-C 45 mg / dL I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência Sociedade Brasileiira de Cardiologia

56 VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA Valores de referência: Glicemia de jejum (*): < 100 mg/dL = Adequado mg/dL = Duvidoso > 126 mg/dL = Diabetes melittus –Jejum mínimo: < 3 anos: 3 hrs; 3 a 9 anos: 4 hrs; > 9 anos: 8 hrs Ampliar a investigação com teste de tolerância oral à glicose (1,75g glicose/Kg): IMC > p85; Antecedentes familiares de diabetes; Sinais de resistência a insulina (acantosis nigricans, ovários policísticos, hipertensão e dislipidemia) Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007

57 VALORES DE REFERÊNCIA EM PEDIATRIA Teste de Tolerância à Glicose (TTG 75g glicose) – 2 horas Glicemia no tempo 2 horas: < 140mg/dL: normal > 140mg/dL e < 200mg/dL : Intolerância à Glicose > 200mg/dL : Diabetes Mellitus Fonte : Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007

58 O teste de tolerância à glicose (TTG- 75g) Considerações: Período de jejum de 8 horas; Ingestão de pelo menos 150g de glicídios/carboidratos nos três dias anteriores à realização do teste; Manter a atividade física normal; Comunicar a presença de infecções, ingestão de medicamentos ou inatividade; Utilizar 1,75g de glicose/Kg/ peso até no máximo de 75g nas crianças.

59 S. Soldin: Pediatric Reference Intervals, 6th ed Heil, Kobberstein, Zawta: Reference ranges for adults and children, 2004 (Roche) IFCC – Força tarefa em Medicina Laboratorial Pediátrica Projeto Intervalo de referência em pediatria

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