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TRATAMENTO DO CHOQUE EM NEONATOLOGIA Alexandre Serafim-UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul - www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br.

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1 TRATAMENTO DO CHOQUE EM NEONATOLOGIA Alexandre Serafim-UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul /9/2008

2 Sepse Sinais de Sepse Sepse Sepse Grave Choque Séptico Trauma, Pancreatite, Pós-PCR, etc Parâmetros Clínicos e Laboratoriais

3 Mortalidade

4 Tratamento Tratamento da Sepse Grave Ressuscitação Hemodinâmica Modulação da Resposta à Sepse Controle da Infecção Fluidos IV Inotrópicos Hidrocortisona Antibióticos Drenagem de Focos

5 Tratamento do Choque séptico Antibiótico precoce Ressuscitação volumétrica precoce Corrigir cálcio e Glicose Use vasopressores Use inotrópicos, inodilatores Medir a ScvO2 Hidrocortisona para falência supra-renal Na primeira hora

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16 Eva Valverde, MDa, Adelina Pellicer, MDa, Rosario Madero, MDb, Dolores Elorza, MDa, Jose´ Quero, MD, PhDa, Fernando Caban˜ as, MD, PhDa Dopamine Versus Epinephrine for Cardiovascular Support in Low Birth Weight Infants: Analysis of Systemic Effects and Neonatal Clinical Outcomes PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June Ensaio clínico prospectivo randomizado, controlado, aberto em RNs prematuros Inclusão: prematuros <32 semanas com MAP

17 Pellicer, A. et al. Pediatrics 2005;115: Fig 1. Flow of participants through each stage of the trial 41% dos RNs eram elegíveis para tratamento Keith Barrington defende o conceito de hipotensão permissiva, com necessidade de tto de apenas 16% dos RNs

18 Pressão Arterial Média e Frequência Cardíaca

19 Lactato e Glicose

20 Pierre Tourneux, Thameur Rakza, Abdel Abazine, Gerard Krim, Laurent Storme Noradrenaline for management of septic shock refractory to fluid loading and dopamine or dobutamine in full-term newborn infants Acta Pædiatrica , pp. 177–180. Coorte prospectiva observacional, aberta, não controlada, não randomizada Inclusão: RN>35 semanas, <1 mês, infecção+SIRS + hipotensão + 3 sinais de hipoperfusão Refratário: dopamina, dobutamina, fluidos, hidrocortisona Peso médio dos RNs foi de 3110 g Expansão: 31 ml/kg N =22, PAM = 36 mmHg, Lactato = 2,3 Diurese = 1ml/kg/h Dose de NE 0,15 (5 crianças com aumento entre 0,2 e 2 mcg/kg/min) 4 óbitos (18%)

21 Pressão Arterial Média

22 Vasopressina Hormonio endógeno liberado por 2 estímulos: osmolaridade plasmática pressão sanguínea ou volume circulante 1954: sintetizada para tratamento de D. insipidus

23 Increase in MAP and perfusion1 TerlipressinSeptic Shock Case report Matok et al Increase in MAP, discontinuation of NE 1 TerlipressinSeptic Shock Case report Peters et al Increase in MAP, reduction in catecholamine infusions. 16Terlipressin (0.02 mg/kg Q 4 hours) Catecholamine refractory shock Prospective cohort study Rodriguez- Nunez et al Increase in MAP, decrease/withdrawal of Norepinephrine 4Terlipressin 0.02 mg/kg/Q4 hours Septic ShockCase seriesRodriguez- Nunez et al, Increase in MAP, decrease in catecholamine pressors. 3 deaths 5AVPVasodilatory shockCase seriesLiedel et al, Increase in MAP, decrease in α - agonists in cases. 34AVP 0.041± U/kg/h Organ donorsRetrospective, case- controlled Katz et al, Increase in MAP29AVPSeptic shock, Post- cardiotomy shock Case seriesStarc et al, 2000 Increase in MAP. 2 deaths11AVP U/kg/min Postcardiotomy shock Case SeriesRosenzweig et al, Findings n Intervention Disease Study Type Reference Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock. Aumenta Pressão Arterial média Melhora Perfusão Diminui Necessidade de noradrenalina

24 60 min (Joseph A. Carcillo, comunicação pessoal)

25 Terapia com vasopressina A dosagem inicial de vasopressina mais usada no choque séptico é de 0,0005 U/kg/min (dose baixa). Costuma-se titular gradualmente esta dose até 0,002U/kg/min (dose ideal). Esta dose pode ser aumentada até 0,008 U/kg/min (dose máxima) Se responder 1. Baixar noradrenalina 2. < AVP até 0,00025

26 Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado Doença respiratória severa em VM Midazolam 0.2 mg/kg/h e Fentanil 2 mg/kg/h Ausência de instabilidade hemodinâmica

27 Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado Doença respiratória severa em VM Midazolam 0.2 mg/kg/h e Fentanil 2 mg/kg/h Ausência de instabilidade hemodinâmica

28 Pressão Arterial Média Observou-se que mesmo em dose baixa (0,0005 U/kg/min) a vasopressina aumentou significativamente a pressão arterial média dos pacientes

29 Diurese A diurese foi reduzida em crianças que receberam vasopressina. Após o fim da infusão, as crianças que receberam vasopressina aumentaram sua diurese em relação ao grupo placebo.

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31 Sascha Meyer, Sven Gottschling, Ali Baghai, Donald Wurm, and Ludwig Gortner Arginine-vasopressin in catecholamine-refractory septic versus non-septic shock in extremely low birth weight infants with acute renal injury Crit Care. 2006; 10(3): R71. Ensaio clínico prospectivo em 6 RNs prematuros com pesos entre 600 e 770 g 3 casos de choque séptico e 3 não-sépticos Doses variaram entre 0,035 e 0,36 U/kg/h Foram tentadas E, NE, volume e hidrocortisona

32 Pressão Arterial Média

33 Diurese

34 ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation Intensive Care Med (2008) 34:1065–1075 Estudo clínico randomizado, controlado, aberto 102 pacientes em dois grupos de 51 Tratamento do choque séptico com e sem monitorização da SvcO2 Mortalidade 39,2% vs 11,8%

35 Nota: do editor do site Dr. Paulo R. Margotto Consultem (Aqui e Agora!)www.paulomargotto.com.br Noradrenalina para o manuseio do choque s é ptico refrat á rio a fluido e dopamina nos rec é m-nascidos a termo Autor(es): Pierre Tourneux, et.al. Apresenta ç ão: Antonio Carlos Tessari, Pedro Fragoso Ricardo Mariano de Deus, Paulo R. Margotto Choque no rec é m-nascido: tratamento Autor(es): Renato S. Procianoy (RS). Realizado por Paulo R. Margotto Uso de milrinona no rec é m-nascido pr é -termo com baixo fluxo sangu í neo sistêmico Autor(es): Martin Kluckow, Mary Paradisis et al, Anthony Chang. Realizado por Paulo R. Margotto Monitoriza ç ão do choque no rec é m-nascido Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R. Margotto Choque s é ptico Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

36 Avalia ç ão do d é bito card í aco e novas terapias de suporte hemodinâmico Autor(es): Jaques Belik (Canad á ). Realizado por Paulo R. Margotto Tratamento da hipotensão em rec é m-nascidos pr é -termos: quando e com o que: uma revisão cr í tica e sistem á tica Autor(es): EM Dempsey and KJ Barrington. Apresenta ç ão:Carina Lassance, Hans Stauber Vanessa Cândido e Paulo R. Margotto Crit é rios diagn ó sticos e interven ç ões terapêuticas para hipotensão em rec é m-nascido de muito baixo peso Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresenta ç ão: Bruno Almeida Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto Manuseio do choque s é ptico no rec é m-nascido Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sangu í neo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida Autor(es): Seri I. Apresenta ç ão:Lenira Silva Valadão, Luciana Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcao

37 Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do rec é m- nascido de muito baixo peso Autor(es): Paulo R. Margotto Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refrat á ria em rec é m-nascidos prematuros Autor(es): Ng PC, et al. Apresenta ç ão: É rica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto Insuficiência adrenal relativa no choque s é ptico: um problema identific á vel que requer tratamento Autor(es): M á rcia Pimentel, Paulo R. Margotto Hipotensão neonatal Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresenta ç ão: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vin í cius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto Drogas para a hipotensão arterial no rec é m-nascido Autor(es): Anthony Chang (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto CHOQUE S É PTICO Autor(es): Alexandre Serafim


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