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Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Por: Vanessa Macedo Silveira Fuck Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br.

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1 Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Por: Vanessa Macedo Silveira Fuck Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro – 10/11/2009 Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria Infecção do trato urinário: novo protocolo clínico de atendimento às crianças em emergência pediátrica

2 Introdução ITU – 14% PS/ano Maior incidência: 1° ano de vida-lactentes e 3 a 4 anos de idade. Via Ascendente: bactérias do intestino grosso, meato uretral e prepúcio Via Hematogênica: RN sepse E. coli : até 90 %. No HRAS 56% Shaikh N, et al.Prevalence of urinary tract infection in childhood. A Meta-analysis. Pediatr Infect Dis J; 7(4): Viday AH, Gorelick, MH. Pediatric urinary tract infection. Clin Ped Emerg Med. 2008; 9: Pereira VS. Perfil de sensibilidade das uroculturas do Hospital Regional da Asa Sul [Monografia de especialização em pediatria]. Hospital Regional da Asa Sul – Programa de residência médica; 2008.

3 Introdução Malformações do Trato Urinário Ascensão Bacteriana PNA Cicatriz renal em 8 a 40% Atrofia renal, HAS, IRC e Transplantes Virulência BacterianaResposta do Hospedeiro X Garin, EH, Olavarria F, Araya C, Broussain M, Barrera C, Young L. Diagnostic significance of clinical and laboratory findings to localize site of urinary infection. Pediatr Nephrol. 2007; 22:1002–06. Diagnóstico e Tratamento Precoces Alterar o Prognóstico

4 Objetivo Estruturar um protocolo clínico de avaliação, investigação e conduta na ITU em crianças na emergência infantil, que melhor se adapte a realidade do HRAS.

5 Metodologia Revisão da literatura utilizando os bancos de dados MEDLINE, MDCONSULT, LILACS-BIREME e COCHRANE; Selecionando artigos em inglês e português publicados nos últimos vinte anos; Delimitadores: 1) infecção do trato urinário; 2) infância; 3) pielonefrite; 4) refluxo vesico-ureteral

6 Quando Suspeitar de ITU na infância? Menores de 2 meses Sintomas Inespecíficos: SEPSE febre, vômito/diarréia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria Entre 2 meses e 2 anos: Sintomas Inespecíficos febre, vômito/diarréia, irritabilidade/letargia, poliúria/oligúria atraso no crescimento Maiores de 2 anos de Idade – Controle Esfincteriano: Queixas urinárias mais específicas (cistites): disúria, polaciúria, retenção, urgência, incontinência e enurese. Sintomas Sistêmicos (Pielonefrite aguda:PNA): anorexia, prostação, febre, vômitos, dor abdominal e nos flancos.

7 Cistite X Pielonefrite Huang DTN, Huang, FY, Tsai TC, Tsai JD, Chiu NC, Lin CC. Clinical differentiation of acute pyelonephritis from lower urinary tract infection in children. J Microbiol Immunol Infect. 2007;40: Pielonefrite Aguda: Maiores níveis de Leucocitose, PCR e VHS

8 História anterior de ITU Temperatura >39ºC Febre há mais de 24h Febre sem origem aparente Estado Geral Comprometido FEBRE!!! Shaikh N, Morone NE, Lopez J. et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA. 2007;298(24): Gorelick MH, Shaw KN. Clinical decision rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:

9 Coleta de amostra urinária – mitos e verdades EAS: Triagem Inicial Valor Preditivo Negativo Elementos sugestivos de ITU Piúria: S=54% Leucocitúrias estéreis EAS SUGESTIVO aspecto turvo pH alcalino densidade diminuída piúria > 5 Leuc/cp aglomerado de piócitos hemáceas > 5/cp cilindros leucocitários Testes de Fita Diagnóstica: Nitrito E=87% e S= 81% Bacterioscopia – Gram E= 93% e S = 96% VPP + piúria = 85%

10 Coleta de amostra urinária – mitos e verdades Urocultura: Padrão-ouro para diagnóstico de ITU Saco Coletor (SC): Triagem Inicial – VPN Até 85% falsos positivos > UFC/mL Punção Suprapúbica (PSP): Padrão-ouro Qualquer UFC/mL Segura bexiga extra-pélvica Complicações benignas e raras Treinamento Técnico Sondagem Vesical (SV): Assepsia Adequada Baixo índice de contaminação S=95% e E=99% Entre e UFC/mL Jato Médio (JM): Método Ideal Não invasivo Controle esfincteriano Limpeza Adequada > UFC/mL Capacitação e educação: Saco Coletor: 60% 14%. Diminuição falso-positivos e inconclusivos de ITU. [J Pediatr Child Health 2001;37(5):437-38] Academia Americana de Pediatria: Em menores de 2 anos: Método Invasivo. Para evitar acompanhamento desnecessário de falsas-ITUs. [Pediatrics 1999;10:843-52]

11 Como Abordar as crianças com ITU na emergência infantil? Erradicação do Agente Infeccioso. Estudo Morfofuncional do Trato Urinário.

12 Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional length antimicrobial therapy for uncomplicated lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr 2001; 139:93-9. Malhotra SM, Kennedy WA II. Urinary tract infections in children: treatment. Urol Clin North Am 2004; 31(3):527– 34. Antibiótico - iniciado imediatamente após coleta da urocultura Escolha Empírica: prevalência da flora bacteriana e resistência Pouca interferência na flora intestinal, evitar a Seleção Bacteriana Espectro adequado, Boa Penetração Renal Idade da criança e gravidade da infecção Tratamento Hospitalar X Tratamento Ambulatorial (Via Parenteral) (Via Oral) Esquemas curtos de tratamento/dose única não são recomendados Boa eficácia Via Oral diminuir o tempo de internação Erradicação do Agente Infeccioso

13 Antimicrobiano VOObservações SMX-TMPAltas concentrações em vias urinárias Resistência crescente = 52,7% NitrofurantoínaSem repercussão na flora intestinal Baixa Resistência = 15% Sem penetração renal – PNA Amoxicilina-clavulanatoGrande interferência na flora intestinal Seleção de E.coli resistentes CefalexinaBoa penetração nos tecidos renais Algum grau de repercussão na flora intestinal Resistência 11% no HRAS Ácido NalidíxicoDiscreta repercussão flora intestinal Baixos níveis de resistência Efeito colateral : pseudo-tumor em < 6 meses

14 Antimicrobiano EV/IMObservações CefazolinaGram-negativos e positivos E.coli, proteus e Klebsiella Resistência no HRAS < 12,5% GentamicinaAltas concentrações no parênquima renal Sem repercussão significativa flora intestinal Resistência de 11,5% no HRAS Potencialmente nefrotóxico – posologia CeftriaxonaRepercussão na flora intestinal Provoca indução de resistência Cautela no uso em RN - kernicterus CefepimeEspectro ampliado-pseudomonas Reservada para casos graves

15 Quimioprofilaxia Recorrência em meninas é de cerca de 50%. Doses baixas de antimicrobianos são capazes de inibir multiplicação de bactérias uropatogênicas. Potencial de seleção bacteriana Diagnóstico correto evitar profilaxia em falsa-ITU Malformações do TU ITU de repetição Cicatriz Renal

16 Após o 1° episódio bem documentado de ITU Quanto menor a faixa etária, maior a incidência de RVU Objetivos: Detectar Malformações Avaliar a presença de lesão renal Melhorar o prognóstico do paciente Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging Studies after a First Febrile Urinary Tract Infection in Young Children. N Engl J Med 2003;348: Estudo Morfofuncional do Trato Urinário

17 US do Trato Urinário (US): Triagem inicial, Fase aguda, não invasivo Rastreamento malformações do TU superior e inferior. Examinador-dependente Sensibilidade para PNA: % Baixa Sensibilidade para RVU Uretrocistografia Miccional (UCM) Morfologia do trato urinário inferior – Método de escolha para RVU 6 semanas após fim do tratamento, com urocultura negativa Uso de quimioprofilaxia Cintilografia com DMSA (DMSA): Detecção de Cicatriz Renal -S: 98% e E:100% Diagnóstico de PNA ? Após resolução da fase aguda: Intervalo maior que 5 meses Urografia Excretora (UE): casos suspeitos de malformações, duplicação ureteral e ureter ectópico casos que exigem maior detalhamento anatômico – cirúrgicos! Riscos com uso do contraste iodado. DTPA: cintilografia renal dinâmica: Casos de obstrução, ITU associada a hidronefrose

18 Suspeita Clínica de ITU INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR: EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia HC + PCR EAS SUGESTIVO* NITRITO POSITIVO BACTERIOSCOPIA POSITIVA EAS INOCENTE NITRITO NEGATIVO BACTERIOSCOPIA NEGATIVA INTERNAÇÃO Colher UROCULTURA (PSP) Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica Investigar outras causas de Febre Menores de 2 meses de Idade Iniciar Antibiótico EV: Gentamicina 5 mg/kg/dia, 1x/dia 72 h Julho/2008 a Julho/2009: 12 ITU/mês

19 Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica Urocultura Negativa Investigar outras causas de Febre Urocultura Positiva Não Favorável Manter Antibiótico EV, 7 a 14 dias Investigação de Malformações: Solicitar US na internação Colher Nova Urocultura APÓS A ALTA PROFILAXIA: Cefalexina VO UCM após 6 semanas DMSA após 6 meses Avaliar Resposta Clínica Modificar o esquema terapêutico Favorável Protocolo de atendimento da ITU em menores de 2 meses

20 Suspeita Clínica de ITU INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR: EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia HC + PCR EAS SUGESTIVO* NITRITO POSITIVO BACTERIOSCOPIA POSITIVA EAS INOCENTE NITRITO NEGATIVO BACTERIOSCOPIA NEGATIVA Investigar outras causas de Febre Entre 2 meses e 2 anos Ver Clínica e HC + PCR Se sinais de CISTITE, com HC e PCR baixos Se sinais de Gravidade – PNA?: toxemia, desidratação, HC e PCR

21 Se sinais de CISTITE, com HC e PCR baixos Colher UROCULTURA (SC) Iniciar Antibiótico VO: 1ª opção: Ácido Nalidíxico (> 6 meses) 2ª opção: Cefalexina/Nitrofurantoína 72 h Resultado da Urocultura e Avaliar Resposta Clínica Urocultura Negativa Investigar outras causas de Febre Urocultura Positiva Avaliar Resposta Clínica Se Não Favorável, Internar e colher urocultura por PSP/SV Se Favorável, Manter Antibiótico VO, 7 a 14 dias Iniciar Antibiótico EV: 1ª opção: Gentamicina 2ª opção: Ceftriaxona Investigação de Malformações** Protocolo de atendimento da ITU em crianças entre 2 meses e 2 anos de idade.

22 Colher UROCULTURA (PSP/SV) Iniciar Antibiótico EV: 1ª opção: Gentamicina 2ª opção: Ceftriaxona 72 h Resultado da Urocultura Urocultura Negativa Investigar outras causas de Febre Urocultura Positiva Avaliar Resposta Clínica Se Não Favorável, colher nova urocultura e ajustar antibiótico conforme antibiograma Se Favorável, Trocar para Antibiótico VO, após 48-72h afebril Investigação de Malformações** Se sinais de Gravidade – PNA?: toxemia, desidratação, HC e PCR US UCM Alteradas Normais DMSA após 6 meses e acompanhamento Acompanhamento

23 Suspeita Clínica de ITU INICIAR INVESTIGAÇÃO-SOLICITAR: EAS + Teste Nitrito + Bacterioscopia HC + PCR EAS SUGESTIVO* NITRITO POSITIVO BACTERIOSCOPIA POSITIVA EAS INOCENTE NITRITO NEGATIVO BACTERIOSCOPIA NEGATIVA Colher UROCULTURA (JM) Investigar outras causas de Febre Maiores de 2 anos de Idade Iniciar Antibiótico

24 Protocolo de atendimento da ITU em crianças maiores de 2 anos de idade. Iniciar Antibiótico Se sinais gravidade ou PNA Se sinais de BEG EV (7 -14 dias): CISTITES Cefazolina PNA Gentamicina (1ª opção) Ceftriaxona (2ª opção) VO (7-14 dias): Ácido Nalidíxico (1ª opção) ou Cefalexina/NItrofurantoína 72 h Resultado da Urocultura e Rever Antibiótico Urocultura Negativa Urocultura Positiva Suspender Terapêutica e Encerrar Investigação Manter Antibiótico de 7 a 14 dias Solicitar US NormalAlterado Profilaxia Nitrofurantoína UCM/DMSA Acompanhar o paciente e rastrear novos episódios febris

25 2-5 dias após o término da antibioticoterapia Não é indicada a coleta de urocultura de rotina após 72 horas de terapêutica Parâmetros clínicos têm estreita correlação com a cura bacteriológica. Avaliar a melhora clínica e laboratorial, pela ausência de febre, melhora dos vômitos e da dor abdominal, diminuição dos níveis de leucócitos, ausência de sinais específicos ao EAS e melhora do hemograma e do PCR. Urocultura de Controle Oreskovic NM, Sembrano EU. Repeat urine cultures in children who are admitted with urinary tract infections. Pediatrics 2007;119(2):

26 Conclusões Foram observadas controvérsias na literatura em relação ao diagnóstico, tratamento e seguimento clínico de crianças com ITU, o que resulta em manejo inadequado e internações/exames desnecessários. A criação de protocolos clínicos auxilia na uniformidade do atendimento e melhor acompanhamento das crianças com ITU. Correto diagnóstico, tratamento e seguimento de crianças com ITU pode prevenir a formação de lesão renal e melhorar substancialmente o prognóstico da doença renal na infância e na vida adulta.

27 Obrigada!!!


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