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Palestrante: Dra. Márcia Pimentel Março de 2007 www.paulomargotto.com.br Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal.

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1 Palestrante: Dra. Márcia Pimentel Março de Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal

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4 É vedado ao médico em qualquer caso meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsável legal. (CEM Capitulo V, Artigo 66)

5 Beneficência: Significa buscar o melhor interesse para o nosso paciente... Justiça: Eqüidade X disperdício de recursos QUALIDADE DE VIDA > > >

6 > Conceitos mudam ao longo dos anos. > A sala de parto não é o local apropriado para tomada de decisão. > > Então qual é o limite de viabilidade para RN? Idade gestacional? USG? Peso?

7 Sociedade Canadense de Obstetrícia e Pediatria: (Journal of Pediatrics – nov.2000, vol137, n.05) 26 semanas: 66% possibilidade 22 semanas: Sobrevida é zero > Crianças com menos de 22 semanas de idade não devem ser reanimadas (40% distúrbios neurológicos maiores) > Crianças acima de 25 semanas: >> São reanimadas se não tiverem alguma má formação grave (20% distúrbios neurológicos) >> PESO 750g:

8 Melhora da sobrevida: > Uso de corticóide pré natal; > Uso de surfactante precoce; > Ventilação mecânica suave; > Manuseio mínimo; > Incubadoras umidificadas; > Catéteres centrais de inserção periférica.

9 Taxa de sobrevivência RN < 1000g FONTE: Hosp. Regional da Asa Sul, ano 2000.

10 Idade GestacionalNAlta Hospitalar 21 semanas 22 semanas: 23 semanas: 24 semanas: 25 semanas: 26 semanas: 27 semanas: 28 semanas: 29 semanas: 30 semanas: 31 semanas: (41,2%) 16 (80%) 30 (88,2%) 34 (97,14%) TOTAL :13087 Fonte: HRAS / SES - DF RN COM PESO AO NASCER < 1000g SOBREVIVÊNCIA - ANO 2005

11 Peso(g)NAlta Hospitalar (19,1%) 40 (38,1%) 58 (37,4%) 45 (55,2%) 126 (66,7%) TOTAL : Fonte: HRAS / SES - DF RN COM PESO AO NASCER < 1000g SOBREVIVÊNCIA – N = 668 RN

12 Causas de morte em RN com peso ao nascer entre g : >Sepses:20% > Prematuridade Extrema 15% > Malformação Congênita:8% > Hemorragia Pulmonar:8% > Doença da Membrana Hialina:7% > Hemorragia Intraventricular:8% > Asfixia:3% > Enterocolite Necrosante:2% Fonte: Journal of Perinatology 2002; 22:2-7 - Very low birth weight infant- outcomes in 11 South American NICUs.

13 > Por volta de 38% das mortes ocorreram nos primeiras 24 horas de vida, 49,5% nas primeira 72 horas e 80% nos primeiros 11 dias de vida. Fonte: Journal of Perinatology 2002; 22:2-7 - Very low birth weight infant- outcomes in 11 South American NICUs.

14 Semana / Autor < Allen e cl0% 17%56%79% Kramer e cl 19%48%74%75%71% Hack e cl0%4%7%40%62%77%83% Lefebvre e cl 33%71% 84% Kilpatrik e cl 49%78%83% Batton e cl 41%24-25/68% Fanaroff e cl 25%47%68%83%84%91% Battin e cl 0%5%45%60%81%88%87% Hussain e cl 0%27%57%64%87% Stevenson e cl <23/25%24%68% Sobrevivência dos RN pré-ternos extremos nascidos na última década nos EUA e Canadá por idade gestacional, citado por Lorenz JM (Clin Perinatol 2000; 27: )

15 Prognóstico: A hipercogenicidade periventricular e a dilatação ventricular nas primeiras semanas de vida são altamente preditivos de paralisia cerebral (risco 15 vezes maior)

16 FIGURA : Ecografia cerebral realizada em 10/12 (19 dias de vida).Conclusão: hemorragia intraventricular grau III + infarto hemorrágico periventricular extenso à direita. Derivação ventriculo peritonial

17 Prognóstico a Longo Prazo IGTx sobrevivência na alta Sobrevivência sem desabilidade aos 6 anos 22 semanas 23 semanas 24 semanas 25 semanas 1% 11% 26% 44% 0 % 1% 3% 8% N = 308 Fonte: Neurologic and development disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005; 352:9-19. Autor: Marlow et al

18 PesoSobrevivênciaCusto no 1o ano de vida (U$) < 750g18% , g57% , g84%75.100, g88% Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986 e 1987, analisando os custos para o tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os seguintes valores:

19 Cuidados especiais com RN Prematuro 1) Incubadora umidificada

20 Cuidados especiais com RN Prematuro 2) Berço calor radiante

21 Cuidados especiais com RN Prematuro 3) Cateterismo venoso/arterial umbilical: >Quantidade de catéteres: em geral 02 >Número dos catéteres: 4- 5 ou 6

22 Cuidados especiais com RN Prematuro 4) PICC – Catéter central de inserção percutânea

23 Cuidados especiais com RN Prematuro 5) Jelco N o. 24/20

24 Cuidados especiais com RN Prematuro 6) Fototerapia:

25 Cuidados especiais com RN Prematuro 7) Monitor multifunção

26 Cuidados especiais com RN Prematuro 8) Oxímetro de pulso/sensor

27 Cuidados especiais com RN Prematuro 9) Bomba de infusão

28 Suporte Respiratório 1) HOOD 2) CPAP Nasal 3) Ventilador artificial 4) Oxigênio + Ar comprimido

29 Devido as características dos pacientes internados em UTIN, às vezes o gasto de materiais parece-nos exagerado (luvas, jelcos, sondas de aspiração traqueal, sonda gástrica, micropore, fitas para controle de glicemia capilar, entre outros) MAT/MED

30 Uma equipe bem treinada no manejo do pequeno prematuro pode garantir o gasto mínimo necessário. A presença de rotinas bem estabelecidas, tanto médicas quanto de enfermagem, melhora a sobrevida e reduz custos.

31 Alguns exemplos freqüêntes Surfactante Pulmonar: > Consegue-se efeito favorável em até três doses, no máximo! > Principais indicações: => Doença da membrana hialina; => Hemorragia pulmonar ? ? ? => Síndrome de aspiração de mecônio ? ? ? => SARA / I ? ? ?

32 Verificar sempre o peso do RN, pois as diversas apresentações comerciais têm diferentes concentrações. Alguns exemplos: > Survanta – 100 mg / kg 4 ml / kg > Curosurf – mg / kg 1,25 a 2,5 ml / kg > Exosurf – 67,5 mg / kg 5 ml / kg > Alveofact – 50 mg / kg 1,2 ml / kg > Infasurf – 100 mg / kg 3 ml / kg

33 Quanto custa? > Survanta – Frasco com 8 ml: R$ 1415,55 Frasco com 4ml: R$ 731,43 > Curosurf – Frasco com 3 ml: R$ 1176,88

34 1) Gasometria arterial; 2) Sorologias, HC, Bilirrubinas; 3) Culturas / Punção lombar; 4) Raio X tórax / abdome; 5) Ecocardiograma; 6) USG Transfontanelar; 7) Pesquisa de doença metabólica óssea; 8) Fundoscopia. Exames complementares:

35 Aspecto nutricional Nutrição parenteral Nutrição enteral

36 NPT - Indicações > RN desnutrido > RN em estado hipercatabólico > RN PT, c/ peso < 1500 g sem expectativa de receber dieta enteral em 3 dias; > RN c /obstrução do trato gastrointestinal > Quando o TGI é insuficiente para suprir as necessidades nutricionais do RN > Quando a dieta enteral for suspensa por período maior que 3 dias.

37 NPT - Contra indicações > RN c/ hemodinâmica instável > Anúria sem diálise > Graves DHE ou metabólicos > Pacientes terminais

38 Dieta Enteral > O leite materno é o mais indicado para alimentação do RN e durante todo o 1º ano de vida. > O uso de fórmula deve ser evitado e não apresenta qualquer benefício, salvo situações excepcionais.

39 Fórmulas Especiais PRODUTOPREÇO ( LATA 400 g)COMPOSIÇÃO Pré - NanR$ 79,25 Nan sem lactoseR$ 73,57 Nan HaR$ 46,83 NeocateR$ 432,50Dieta elementar hipoalergênica c/ aa livres PregominR$ 118,30Hidrolisado protéico isento PRTN do L.V. AlfaréR$ 118,60Dieta semi elementar a basa de soro do leite 5 g / 30 ml

40 Cirurgias Patologias cirúrgicas comuns do período neonatal Fechamento do canal arterial Derivação ventrículo peritoneal

41 > Conta Hospitalar – Internação UTIN Honorários Médicos25% - 30% Taxas e diárias55% - 60% Mat / Med.15% - 20% Exames5% - 10%

42 Como fica a conta? >> 1000g, IG= 28sem, DMH em VM. Internado por 4 semanas em UTI ComponenteValor UnitárioValor Total Diárias Oxímetro2,70/h1.944 (4 semanas) Sensor118 Respirador7/h1176 (7 dias) CPAP Nasal152 Oxigênio em UTI35/h5.880 Oxigênio p/ catéter5,50/h3.036 (3 semanas) Ar comprimido5,50/h3.960 (4 semanas) Catéter umbilical13,841 Curosurf Dreno Torácico60 Fototerapia4,80/h576 (5 dias) TX bomba infusão25,00/dia1.050 (21 dias) PICC TX Bandeja punção lombar18 TX Raio X portátil (11)27297 TX aspirador (4X/dia em 4 semanas) NPT (21 dias) TX NPT (Preparo)105/dia2.205 Ecocardiograma (3)91273 USG Transfontanelar (3)58174 Plantão UTIN / 24h TOTAL TOTAL = > > >

43 1) O que está incluso na diária de UTI 2) Critérios de permanência em UTIN 3) Diária para berçário patológico, berçário de prematuros e berçário de cuidados intermediários 4) Honorários médicos para assistência em berçário de cuidados especiais Precisamos definir... Uma Visita? Valor fixo por plantão?

44 Não são indicações de UTIN > RN estável hemodinamicamente e sob o ponto de vista respiratório > RN com IGc > 34 semanas, semoutras complicações. > RN PT em ganho ponderal, exclusivamente com dieta por sonda > RN em tratamento para hipoglicemia ou hipocalcemia. > RN aguardando sucção adequada ao seio materno > Icterícia neonatal + fototerapia.

45 > O resgate dos princípios do cooperativismo e a lembrança de que a responsabilidade do sucesso da Unimed está nas mãos de cada cooperado, deve ser a fonte de inspiração de nossas atividades.

46 Realização: Unimed Confederação Co/ToApoio:


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