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Internato 6º ano – Pediatria –2009 Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS/SES/DF) Alexandre Paz Ferreira Ana Carolina de Souza Moreira Merenciana Polyenne.

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1 Internato 6º ano – Pediatria –2009 Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS/SES/DF) Alexandre Paz Ferreira Ana Carolina de Souza Moreira Merenciana Polyenne Duarte Orientador: Dr. Paulo R. Margotto Ensaio clínico randomizado avaliando plugs de silicone no ouvido Para recém-nascidos de baixo peso na Unidade de Cuidado Intensivo Journal of Perinatology 2009; 29: 358–363 18/6/2009 C Abou Turk, AL Williams and RE Lasky

2 Dda Ana carolina e Ddo Alexandre Dda Merenciana e Ddo Alexandre ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAUDE (ESCS)

3 Durante décadas os cuidadores de saúde buscaram uma causa para explicar porque os alto níveis de barulho em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) contribuíam para baixo desenvolvimento de RNs (recém- nascidos). O advento de novas tecnologias contribuíram para que esses ruídos aumentassem.A Sociedade Americana de Pediatria recomenda 40dB, porém esse valor raramente é alcançado. Alguns estudos avaliam a redução de ruídos como uma intervenção isolada e avaliando apenas a resposta fisiológica dos RNs, nunca avaliaram este cuidado associado ao crescimento e desenvolvimento dos RNs. O uso individual de plugs de ouvido é relativamente barato e tem aplicação imediata.

4 Participantes: 34 RNs de muito baixo peso (<1.500g) foram avaliados entre Junho de 2002 e Março de 2003, na UTIN do Children´s Memorial Hermann in Boston, TX, USA. Critérios de inclusão para o estudo foram: peso entre 401g e 1500g, < de 1semana de idade e consentimento dos pais. Critérios de exclusão: doença terminal, anomalias congênitas e síndromes associadas com perda auditiva. Quinze crianças foram consideradas sub-amostras, com extremo baixo peso (<1000g) foram acompanhadas entre Abril de 2004 e Agosto de 2005 na clínica de follow-up da Universidade do Texas encaminhadas do Children´s Memorial Hermann

5 A clínica de follow-up é formada por profissionais que não sabiam do uso de plugs por estas crianças. Eles foram treinados e certificados na UTIN do Children´s Memorial Hermann. Só os RNs incluídos nos critérios foram avaliados em 18 a 22 meses 33 enfermeiros foram treinados para cuidar destes RNs

6 Intervenção: Os plugs eram posicionados aleatoriamente e usados continuamente em RNs que nasceram acima de 35 semanas. Os plugs eram retirados por razões médicas ou sociais (ex:visita dos pais). Os RNs do grupo controle recebiam cuidados padrão. Os enfermeiros eram instruídos sobre a forma dos plugs e como inserí-lo na concha acústica para manter um vedamento acústico.

7 Objetivos: 1. Avaliar os benefícios e prejuízos do uso de plugs de silicone 2. Avaliar a viabilidade do uso de plugs de silicone em UTIN 3. Mensurar a atenuação do som em RNs de alto-risco

8 Efeitos: Primeiro foi o peso: crianças com até 34sem, já apresentavam peso suficiente para saírem do hospital Segundo: crianças com medidas de morte incluindo tempo de estada na UTIN, hora de ventilador e irritação de orelha. Nossa hipótese é que o uso de plugs nesta estada no hospital teria efeitos mais favoráveis no controle destes RNs. Imaginamos também que o uso de plugs não irritariam as orelhas dos RNs. Os RN avaliados como sub-grupos, por 18 a 22m de idade apresentaram desenvolvimento (peso, estatura, PC) neuropsicomotor diferentes dos que usaram os plugs. O desenvolvimento neuropsicomotor foi evidente nos RN que usaram o plug. A atenuação do som com o uso do plug foram medidos pela diferença do potencial evocado do tronco cerebral.que era de 100 micro nos RN que não usaram o plug.

9 O uso do plug promoveu uma atenuação no som >7dB, relatando como sendo uma proteção crucial para os RN pré- termos. Tamanho da amostra: 34 RNs (18 usaram o plug e 16 eram controle), foram avaliados, e 24 sobreviveram. 15 sobreviventes com <1000g eram elegidos para serem acompanhados clinicamente por 18 a 22sem. Os RN foram avaliados por Bayley II performance.

10 Randomizado e Cego : A universidade do Texas aprovou o protocolo do estudo. O consentimento dos pais foi obtido por todos os participantes e logo após a inscrição o número foi gerado aleatoriamente. A atribuição foi indicada em envelopes opacos seqüencialmente numerados. Os familiares e os cuidadores não foram cegos, devido a visualização fácil dos plugs. Os médicos que acompanhavam clinicamente não sabiam quem eram os casos.

11 Métodos estatísticos : O p=0,05 foi aceito como estatística significativa no primeiro acompanhamento, O p no acompanhamento secundário não foi ajustado devidas múltiplas comparações devido falsos negativos com os falso positivos. As análises foram feitas por STATA (Intercooled STATA version 9.2, College Station, TX, USA) e NCSS (2007, Kaysville, UT,USA) software.

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15 A randomização foi adequada, mesmo após as perdas. O grupo controle tinha uma tendência a apresentar maior peso de nascimento, mas sem significância estatística.

16 O peso à idade gestacional pós-concepção (IGPC) de 34 semanas, após ajustadas as diferenças de peso ao nascer, foi em média 225g maior no grupo dos tampões (p=0.0017; IC 95%= ) Não houve diferença significativa em mortalidade, tempo de internação na UTI e tempo de ventilação mecânica.

17 Os níveis médios de ruídos foram de 56.7 dB. Em apenas 5.5% do tempo, os níveis de ruídos permaneceram abaixo de 45 dB, conforme recomendado pela Academia Americana de Pediatria. Não foram relatados efeitos adversos do uso dos tampões de ouvido.

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20 No acompanhamento dos bebês de baixo peso extremo, houve diferença significativa, aos 18 e 22 meses, no perímetro cefálico e no desempenho no índice de desenvolvimento mental.

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22 Redução do barulho tem sido relacionado com redução da freqüência cardíaca, choro e com aumento do período de sono. DAgati reportou mais sono com o uso de earmuffs (proteção auditiva externa) em 6 crianças testadas No segundo estudo não houve alteração nos padrões fisiológicos e apenas 1 dos 10 que usaram os earmuffs teve alteração no estado comportamental, comparado com 8 controles

23 Esses estudos citados tiveram pouca duração, intervenção modesta e focava resultados imediatos Apesar da pequena amostra do estudo, ele sugere que a redução de ruídos pode ter resultados a curto e longo prazos As enfermeiras relataram que o uso de tampões auditivos poderia ser integrado com suas rotinas

24 As limitações do trabalho foram: tamanho da amostra, múltiplas comparações, estudo não ser cego, e a necessidade de enfermeiras o que podem ter promovido atenção especial as crianças que usaram tampões A redução isolada de ruído pode ter sido responsável pelo crescimento de doentes, muito prematuros e baixo peso em UTI

25 O ganho de peso foi melhor em muito RN muito baixo peso ate 34 semanas usando tampões O ganho de peso com o uso de tampões com 34 semanas foi maior em RN com >1000g no nascimento As explicações para esse fato seriam que a redução dos fatores nos RN baixo peso extremos teriam menos efeito que nos maiores e mais saudáveis. Ou que RN baixo peso extremo tem crescimento mais lento sendo que os benefícios da redução de ruídos podem não ser aparentes com 34 semanas

26 Apenas baixo peso extremos foram avaliados com 18 a 22 semanas por causa dos recursos financeiros do trabalho Baixo peso extremos que usaram os tampões tiveram maior perímetro cefálico e maiores pontuações na escala de desenvolvimento mental O autor não sabe se os efeitos observados a longo termo também seriam observados em outros RN

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28 Referências do artigo:

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31 Cuidado do desenvolvimento: Cuidado individualizado na UTI neonatal Autor(es): Enf. Eric Sullivan (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Impacto das pr á ticas clinicas no c é rebro em desenvolvimento Autor(es): Augusto Sola (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto II Simp ó sio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paran á (27/11 a 29/11/2008): Repercussões das pr á ticas cl í nicas na UTI Neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto

32 Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Merenciana, Ana Carolina e Alexandre


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