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FLUXO VAGINAL POR FUNGOS Gabriella Stefenoni Internato de Ginecologia e Obstetrícia 9º Período Medicina.

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1 FLUXO VAGINAL POR FUNGOS Gabriella Stefenoni Internato de Ginecologia e Obstetrícia 9º Período Medicina

2 Fluxo Vaginal por fungos Conceitos: Vulvovaginite ¹ Vaginite aguda: Vaginose bacteriana Candidíase vulvovaginal (CVV) Tricomoníase ¹ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Série Manuais. n ed. Brasília: Ministério da Saúde p.

3 Fluxo Vaginal por fungos Epidemiologia 75% mulheres terão 1 episódio de CVV ¹; 40 – 45% terão 2 episódios ¹ 10 – 20% CVV complicada CVV recorrente: 5% população feminina sexualmente ativa² 20 – 50% mulheres assintomáticas – portadoras sãs da Candida sp³ ¹CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006: Diseases characterized by vaginal discharge. p XX. ² LINHARES, et. al. Candidíase vulvuvaginal recorrente: fisiopatogênese, diagnóstico e tratamento. Ver. Ciênc. Med., Campinas, 14 (4): 373 – 378, jul./ago, ³ SOBEL, J. Candida vulvovaginitis. Uptodate Disponível em:. Acessado em: 23. mai

4 Fluxo Vaginal por fungos Espécies de fungos mais encontradas ¹ANDRIOLI, João Luciano et al. Frequência de leveduras em fluido vaginal de mulheres com e sem suspeita clínica de candidíase vulvovaginal. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 31, n. 6, June ²CORREA, Paula dos Reis et al. Caracterização fenotípica de leveduras isoladas da mucosa vaginal em mulheres adultas. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 31, n. 4, Apr ³CONSOLARO, M.E.L. et al. Correlation of Candida species and symptoms among patients with vulvovaginal candidiasis in Maringá, Paraná, Brazil. Rev Iberoam Micol, v. 21, p , Andrioli et al (2009) Correa et al (2009)Consolaro et al (2004) Ilhéus e Itabuna - BA São José do Rio Preto - SPMaringá - PR 74,5% C.albicans 8,5% C.tropicalis 5,3% C.parapsilosis 3,2% C. krusei 3,2%Trichosporon sp. 2,1% C. glabrata 87% C.albicans 4% C. glabrata 3% C.parapsilosis 3% C.tropicalis 1% C. guilhermini 1% Rhodotorula rubra 60% C.albicans 25,7% C. glabrata 5,7% C.parapsilosis 5,7% Saccharomyces cerevisiae 2,9% Trichosporon sp

5 Fluxo Vaginal por fungos Espécies de fungos mais encontradas Ascensão das espécies não-albicans: aumento da realização de culturas e provas de identificação.¹ ² ³ Medicações de fácil acesso, largo uso de azólicos, curto tempo de terapia C. glabrata: outros estudos demonstram ser a segunda espécie mais encontrada.¹ ² ³ A predominância de espécies isoladas mudam conforme região geográfica.¹ ² C. albicans foi mais frequente entre mulheres sintomáticas, enquanto não-albicans foram mais frequentes em assintomáticas.³ ¹ANDRIOLI, João Luciano et al. Frequência de leveduras em fluido vaginal de mulheres com e sem suspeita clínica de candidíase vulvovaginal. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 31, n. 6, June ²Ferraza MHSH, Maluf MLF, Consolaro MEL, Shinobu CS, Svidzinski TIE, Batista MR. Caracterização de leveduras isoladas da vagina e sua associação com candidíase vulvovaginal em duas cidades do sul do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(2): ³CONSOLARO, M.E.L. et al. Correlation of Candida species and symptoms among patients with vulvovaginal candidiasis in Maringá, Paraná, Brazil. Rev Iberoam Micol, v. 21, p , SOBEL, J. Candida vulvovaginitis. Uptodate Disponível em:< 679&source=preview&selectedTitle=1~150&anchor=H1#H1 >. Acessado em: 23. mai

6 Fluxo Vaginal por fungos Patogênese Flora vaginal normal: fatores inibitórios e interfere na nutrição dos fungos ¹ ³ pH vaginal normal (< 4,5) ² ³ ¹Bastos AMC, Bravo RS, Goulart Filho RA, Isalan TB, Barreto NA. Perfil das mulheres com processo inflamatório por Candida em resultados de colpocitologia oncológica numa clínica de DST. DST J Bras Doenças Sex Transm. 2003;15(2):26-38 ²CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006: Diseases characterized by vaginal discharge. p XX. ³ Cassone, Antonio;De Bernardis, Flavia; Santoni, Giorgio. Anticandidal Immunity and Vaginitis: Novel Opportunities for Immune Intervention. Infect. Immun :

7 Cassone, Antonio;De Bernardis, Flavia; Santoni, Giorgio. Anticandidal Immunity and Vaginitis: Novel Opportunities for Immune Intervention. Infect. Immun :

8 Fluxo Vaginal por fungos Fisiopatogênese da CVVR Imunidade vaginal: mediada por células (linfócitos Th1)¹ PGE2 inibindo imunidade celular via IL-10 (sêmen, alérgenos, medicamentos)¹ IL-4 ² Possíveis interferências genéticas: programação para alta produção de citoquinas Th1 ou baixa produção de citoquinas Th2 ¹ A ocorrência de CVVR parece ser primariamente devida a diferentes suscetibilidade dos fatores do hospedeiro e não à maior freqüência de colonização ou à presença de cepas mais virulentas de Candida sp.¹ ¹ LINHARES, et. al. Candidíase vulvuvaginal recorrente: fisiopatogênese, diagnóstico e tratamento. Ver. Ciênc. Med., Campinas, 14 (4): 373 – 378, jul./ago, ²SOBEL, J. Candida vulvovaginitis. Uptodate Disponível em:< 679&source=preview&selectedTitle=1~150&anchor=H1#H1 >. Acessado em: 23. mai

9 Fluxo Vaginal por fungos Fatores predisponentes Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Série Manuais. n ed. Brasília: Ministério da Saúde p. Bastos AMC, Bravo RS, Goulart Filho RA, Isalan TB, Barreto NA. Perfil das mulheres com processo inflamatório por Candida em resultados de colpocitologia oncológica numa clínica de DST. DST J Bras Doenças Sex Transm. 2003;15(2):26-38SOBEL, J. Candida vulvovaginitis. Uptodate Disponível em:. Acessado em: 23. mai Níveis estrogênicos elevados (gravidez, TH, ACO) Alérgenos / irritantes (talco, perfumes, desodorantes) Diabetes Mellitus (descompensado) DIU, esponjas vaginais, diafragma Antibióticos de largo espectroImunosupressão (HIV, linfoma, corticoesteróides) Fatores comportamentais / locais

10 Fluxo Vaginal por fungos Aspectos clínicos: Manifestações clínicas Típicos: prurido vulvovaginal, ardor vaginal, dispareunia, disúria externa, fluxo vaginal anormal; Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva; Fluxo vaginal: corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado); Fatores de piora: calor local, noite, 1 semana antes menstruação. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Série Manuais. n ed. Brasília: Ministério da Saúde p. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006: Diseases characterized by vaginal discharge. p XX. Bastos AMC, Bravo RS, Goulart Filho RA, Isalan TB, Barreto NA. Perfil das mulheres com processo inflamatório por Candida em resultados de colpocitologia oncológica numa clínica de DST. DST J Bras Doenças Sex Transm. 2003;15(2):26-38

11 Fluxo Vaginal por fungos CVV recorrente 4 ou mais episódios de CVV sintomática em 1 ano ¹ ² ³ < 5% mulheres ¹ Fungos não-albicans: 10 – 20 % ¹ Persistência de reservatório vaginal ou reinfecção endógena ² Fatores predisponentes ² Sempre obter cultura da secreção vaginal ¹ ² ³ ¹ CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006: Diseases characterized by vaginal discharge. p XX. ² SOBEL, J. Candida vulvovaginitis. Uptodate Disponível em:< 679&source=preview&selectedTitle=1~150&anchor=H1#H1 >. Acessado em: 23. mai ³ ²Bastos AMC, Bravo RS, Goulart Filho RA, Isalan TB, Barreto NA. Perfil das mulheres com processo inflamatório por Candida em resultados de colpocitologia oncológica numa clínica de DST. DST J Bras Doenças Sex Transm. 2003;15(2):26-38

12 Fluxo Vaginal por fungos Diagnóstico: Anamnese Exame físico Inspeção Medida do pH vaginal Métodos Complementares Exame a fresco do conteúdo vaginal: teste do KOH a 10% (esporos birrefringentes, hifas)¹ Exame direto pelo método de Gram (+) ² Cultura (Saboraud): somente em CVV complicada ¹ ² ³ Anticorpos policlonais, reação em cadeia por polimerase ² ³ ¹Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Série Manuais. n ed. Brasília: Ministério da Saúde p. ²Bastos AMC, Bravo RS, Goulart Filho RA, Isalan TB, Barreto NA. Perfil das mulheres com processo inflamatório por Candida em resultados de colpocitologia oncológica numa clínica de DST. DST J Bras Doenças Sex Transm. 2003;15(2):26-38 ³Eckert, L. O. Acute vulvovaginitis. N. Engl. J. Med :

13 Fluxo Vaginal por fungos Low power micrograph of hyphal elements seen on 10 percent KOH examination of a patient with C. albicans vaginitis. Courtesy of Jack D Sobel, MD. Disponível em:

14 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE Abordagem sindrômica Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia Brasil. Minist é rio da Sa ú de. Secretaria de Vigilância em Sa ú de. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doen ç as Sexualmente Transmiss í veis. S é rie Manuais. n ed. Bras í lia: Minist é rio da Sa ú de p.

15 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE Abordagem sindrômica Brasil. Minist é rio da Sa ú de. Secretaria de Vigilância em Sa ú de. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doen ç as Sexualmente Transmiss í veis. S é rie Manuais. n ed. Bras í lia: Minist é rio da Sa ú de p.

16 Fluxo Vaginal por fungos Diagnóstico diferencial Eckert, L. O. Acute vulvovaginitis. N. Engl. J. Med : Disponível em: < 12/1244?ijkey=2c55e5988bbb08b2e5777b9ae43a1c7efaf9198c#T1>.

17 Fluxo Vaginal por fungos Diagnósticos diferenciais Líquen escleroso Vulvovestibulite Dermatite vulvar Vulvodínea Vaginite citolítica Reações de hipersensibilidade ¹ LINHARES, et. al. Candidíase vulvuvaginal recorrente: fisiopatogênese, diagnóstico e tratamento. Ver. Ciênc. Med., Campinas, 14 (4): 373 – 378, jul./ago, ²SOBEL, J. Candida vulvovaginitis. Uptodate Disponível em:< 679&source=preview&selectedTitle=1~150&anchor=H1#H1 >. Acessado em: 23. mai

18 Fluxo Vaginal por fungos Classificação da CVV CVV Não complicadaCVV Complicada CVV esporádica ou infreqüenteCVV recorrente E CVV leve a moderado OU CVV severa E Patógeno C.albicans OU Patógeno não - albicans E Imunocompetentes OU Diabetes mal controlada, imunossuprimidas ou gestantes CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006: Diseases characterized by vaginal discharge. p XX.

19 Fluxo Vaginal por fungos Tratamento da cvv não complicada 1ª linha: Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; Clotrimazol; Tioconazol; Nistatina. 2ª linha : Fluconazol- 150 mg VO em dose única ;Itraconazol 200mg VO 12/12 hs em 1 dia; Cetoconazol 400mg VO/dia por 5 dias. Cremes e supositórios à base de óleo podem fragilizar o látex do condom e diafragmas. ² Não há necessidade de tratar parceiro, a não ser que seja sintomático.¹ ² ¹ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Série Manuais. n ed. Brasília: Ministério da Saúde p. ²CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006: Diseases characterized by vaginal discharge. p XX.

20 Fluxo Vaginal por fungos Tratamento da cvv recorrente / complicada Eliminar ou reduzir os fatores de risco¹ Medicamentoso² Recorrente: 7 – 14 dias de terapia Terapia de manutenção ¹ ² CVV por fungos não-albicans ¹ ²: Terapia de duração mais longa 600mg de ácido bórico cápsulas gelatinosas à noite 14 dias Flucotisina creme 5 g à noite por duas semanas ¹ ¹SOBEL, J. Candida vulvovaginitis. Uptodate Disponível em:< 679&source=preview&selectedTitle=1~150&anchor=H1#H1 >. Acessado em: 23. mai ² CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006: Diseases characterized by vaginal discharge. p XX.

21 Tratamento da cvv recorrente / complicada Fluxo Vaginal por fungos LINHARES, et. al. Candidíase vulvuvaginal recorrente: fisiopatogênese, diagnóstico e tratamento. Ver. Ciênc. Med., Campinas, 14 (4): 373 – 378, jul./ago, 2005.

22 Fluxo Vaginal por fungos Tratamentos alternativos: Lactobacilos¹: laticínios em uso tópico; Violeta genciana¹ tintura a 0,5% sobre pele íntegra; Vacina hipossensibilizante na CVVR¹ Fitoterapia²: Carvacrol (orégano) Eugenol (cravo) ¹ Bastos AMC, Bravo RS, Goulart Filho RA, Isalan TB, Barreto NA. Perfil das mulheres com processo inflamatório por Candida em resultados de colpocitologia oncológica numa clínica de DST. DST J Bras Doenças Sex Transm. 2003;15(2): ² Chami, F.; et.al. Evaluation of carvacrol and eugenol as prophylaxis and treatment of vaginal candidiasis in an immunosuppressed rat model. J. Antimicrob. Chemother., Nov 2004; 54:

23 Vulvovaginite por fungos Cvv em pacientes HIV + CVV sintomática é mais freqüente em mulheres soropositivas para HIV e será mais severa quanto maior for o grau de imunodeficiência¹ ² Terapia para CVV não deverá diferenciar das mulheres soronegativas² CVVR não deve ser considerada um fator indicativo de teste para HIV, devido à sua alta freqüência em mulheres imunocompetentes² Conduta do MS: oferecer teste anti-HIV, VDRL, etc.³ ¹Bastos AMC, Bravo RS, Goulart Filho RA, Isalan TB, Barreto NA. Perfil das mulheres com processo inflamatório por Candida em resultados de colpocitologia oncológica numa clínica de DST. DST J Bras Doenças Sex Transm. 2003;15(2):26-38 ²CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006: Diseases characterized by vaginal discharge. p XX. ³ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Série Manuais. n ed. Brasília: Ministério da Saúde p.

24 Vulvovaginite por fungos Cvv em gestantes ou lactantes Alívio de sintomas¹ Tratamento com derivados azólicos tópicos por 7 dias ou nistatina por 14 dias¹ Azólicos por via oral no primeiro trimestre: contra – indicados Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias; ² Clotrimazol, creme vaginal a 1%, durante 6 a 12 dias; ² Clotrimazol, óvulos de 100 mg, por 7 dias; ² Nistatina UI, por 14 dias ² ¹SOBEL, J. Candida vulvovaginitis. Uptodate Disponível em:< 679&source=preview&selectedTitle=1~150&anchor=H1#H1 >. Acessado em: 23. mai ² Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Série Manuais. n ed. Brasília: Ministério da Saúde p.

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