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Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011.

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1 Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011

2 Para Quem? Como Usar? DROGAS ANTI-HIPERGLICEMIANTES

3 Insulina Não cruza placenta Mínima passagem Tratamento escolha Injeção SC Armazenamento Vias Alternativas TD, VO, bucal, nasal Adesão? Anti-hiperglicemiantes orais PRINCÍPIOS DO MANUSEIO FAMACOLÓGICO Custo?

4 Seguro Efetivo DIRETRIZES DO TRATAMENTO NA GESTAÇÃO MãeFeto

5 DIRETRIZES DO TRATAMENTO NA GESTAÇÃO CRUZA PLACENTA? Não Feto protegido OK Sim Seguro? Eficaz? Sim OK

6 Coustan DR. Diabetes Care, A AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES Classificação SECRETORES DE INSULINA Sulfonilréias - 1 a geração: Clorpropamida, Tolazamida, Tolbutamida - 2 a geração: Glibenclamida, Glipizida, Glicazida, Glimeprida Meglitinida: Nateglinida, Repaglinida SENSIBILIZADORES DE INSULINA Biguanidas: Metformina, Fenformina* Tiazolidinadiona: Pioglitazona, Rosiglitazona, Troglitazona* INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE Absorção de glicose: Miglitol, Acarbose GLUCAGON-LIKE PEPTÍDEO ( GLP1) Secreção insulina / Glucagon: Exenatide (SC)

7 Coustan DR. Diabetes Care, A AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES Secretores de insulina Clorpropamida Sim C Tolazamida ? C Tolbutamida Sim C Glibenclamida Mínima passagem B Glipizida Sim C Glicazida ? C Glimepirida ? C Nateglinida ? C Repaglinida ? C Sensibilizadores de insulina Metformina Sim B Pioglitazona ? C Rosiglitazona Sim C Inibidores da alfa-glicosidase Miglitol ? B Acarbose Não B Glucagon – Like Peptídeo Exenatide Sim ? Classe / DrogaPassagem placentáriaFDA

8 Piacquadio K, et al., 1991 – B Smoak IW, 1993 – B EFEITO Garcia-Bournisssen F, D 1 a GERAÇÃO DE SULFONILUREIAS Tolbutamida Clorpropamida Associadas MF (In vitro) Prolongada hipoglicemia neonatal Zucher & Simon, 1968 – B Anti-hiperglicemiante ? Descontrole Metabólico ?

9 Hellmuth E, et al B PE MPN Metformina Coorte 118 DMG – 3º trimestre 50 Metformina 68 Tolbutamida 42 Insulina Morbidade neonatal - NS Oral hypoglycaemic agents in 118 diabetic pregnancies HGMO ?

10 SULFONILUREIAS – na gravidez ? n = 404 / gestação única DMG – 11 e 33 semanas Langer O, et al., A RCT MG pré (mg/dL) MG gest (mg/dL) + Insulina n(%) 114 ± 19,0 105 ± 16,0 8(4,0) 114 ± 19,0 105 ± 16,0 8(4,0) GLIBURIDE ± 22,0 105 ± 18,0 116 ± 22,0 105 ± 18,0 INSULINA 203

11 Gliburide x Insulina Controle glicêmico comparável Ausência complicações neonatais Não detectado no cordão Langer O, et al, A RN GIG SDR HIPOG UTI MF Gliburide (%) Insulina (%) SULFONILUREIAS – RN ?

12 Langer O, et al., A SULFONILUREIAS – na gravidez ? 201 = gliburide 203 = insulina Associação entre dose, grau de severidade DMG, nível controle glicêmico, e resultados perinatais n=404 - gestação única GDM – 11 e 33 semanas Id. Gestacional GIG (%) Macrossomia (%) IP >2,85 (%) Compl. metabólicas (%) Compl. Neonatais (%) Insulina – cordão ( U/mL) 38,5 ± 1,9 7,7 2,0 11,7 18,8 25,3 16 ± 15 Insulina 38,8 ± 1,5 8,8 6,3 10,2 20,9 27,5 14 ± 09 Gliburide 38,2 ± 2,1 17,8 8,0 11,1 19,4 30,7 14 ± 18 Insulina 38,5 ± 16 18,4* 9,2 16,1 28,2 29,1 15 ± 15 Gliburide GJ 95mg/dLGJ >95mg/dL *(p=0.01)

13 Gliburide – promissor/DMG Controle glicemia semelhante insulina macrossomia hipoglicemia Silva JC, et al., A ? GPP média(%) Macros.(%) HipoG (%) 105,1 (17,9) 0 1 (2,8) 105,1 (17,9) 0 1 (2,8) Insulina 102,52 (24,9) Gliburide 0,62 0,02 0,01 0,62 0,02 0,01 pGPP/RN G1 – insulina (n=36) G2 – gliburide (n=32) 72 mulheres /DMG SULFONILUREIAS – na gravidez ? 5 (15,6) 8 (25,0)

14 Langer O, et al., 2005 Não-aprovado pelo FDA Mais estudos / maior número gestantes ADA, 2004/06 GLIBURIDE Droga de escolha / DMG Independente da gravidade da doença Não-invasivo Baixo custo Favorece adesão SULFONILUREIAS – na gravidez ?

15 Início controverso Usado SOP Início gestação Ho FLW, et al., B AÇÃO INSULINA METFORMINA Melhora RI Insulina Andrógenos Obesidade com SOP

16 Glueck CJ, et al., B 42 gestações / 39 mulheres – SOP – avaliar efeito da Metformina Ganho de peso METFORMINA – na gravidez ? Insulina Materna Secreção de insulina Ganho de peso Desenvolvimento DMG Atividade de testosterona

17 Insulina (UI/ml) Diferencial (%) Pré-concepção1 o Trim2 o Trim3 o Trim Secreção de insulina Glueck CJ, et al., B METFORMINA – na gravidez ? Pré-concepção1 o Trim2 o Trim3 o Trim

18 HOMA – IR Diferencial (%) Glueck CJ,et al., B METFORMINA – na gravidez ? Resistência à insulina Pré-concepção1 o Trim2 o Trim3 o Trim Pré-concepção1 o Trim2 o Trim3 o Trim

19 METFORMINA Melhora RI Glueck CJ, et al., B Glueck CJ, et al., B DMG em com SOP PE em com SOP Glueck CJ, et al., B Crescimento e desenvolvimento motor da criança – sem impacto

20 Necessidade Resistência Secreção INSULINA Glueck CJ, et al., B GP materno DMG Não-teratogênico SEGURO NA GESTAÇÃO PREVENÇÃO DMG Diabete tipo 2 METFORMINA – na gravidez ?

21 751 gestantes/metformina x insulina Objetivos primários: - Comparar a ocorrência de hipoglicemia - SDR - Necessidade de foto - Tocotraumatismo - Apgar <7 - Prematuridade Objetivos segundários: - Controle glicêmico - Medidas RN - Complicações maternas - Aceitabilidade METFORMINA – resultado fetal/neonatal MIG trial – metformin versus insulin for treatment of gestational diabetes Rowan, JA. et al., A

22 MIG trial – metformin versus insulin for treatment of gestational diabetes METFORMINA – resultado fetal/neonatal Aceitabilidade/ Repetição do tratamento: Metformina – 76,6% Insulina – 27,2% p<0,001 Rowan, JA. et al., A Controle glicêmico (mg/dL) 2h antes do parto: Metformina – 119,8 Insulina – 111,6 p=0,19 Insulina adicional: Metformina – 46,3%

23 Metformina compared with glyburyde in gestational diabetes Metformina = 75 / Gliburida = 74 METFORMINA x GLIBURIDA Comparar a eficácia da metformina com Gliburida no controle glicêmico TAXA DE FALHA: - Metformina – 34,7% (RR-2,1) - IC 95% (1,2-3,9) - Gliburida – 16,2% - p<0,01 Moore LE, et al., A

24 Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis 6 estudos: insulina x metformina ou gliburide Critérios diagnósticos diferentes AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ Dhulkotia JS, et al., A

25 Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ Dhulkotia, JS. et al., A

26 Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ Dhulkotia, JS. et al., A

27 Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ Dhulkotia, JS. et al., A

28 Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ Dhulkotia, JS. et al., A

29 Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ Dhulkotia, JS. et al., A

30 Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestational diabetes: a sistematic review and metaanalysis AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES E GRAVIDEZ Dhulkotia, JS. et al., A

31 Acarbose boa opção? n estudos pequeno intestino absorção de carboidratos Segurança? Eficácia?

32 Gliburide e Acarbose – promissores /DMG Gliburide: Controle glicemia maioria mulheres Mais eficiente Acarbose Bertini AM, et al., A Não – controle (%) GIG (%) HipoG (n) - 3,7 - 3,7 - Insulina 5 (20,8) 25,0 6 Gliburide 8 (42,1) 10,5 - 8 (42,1) 10,5 - AcarboseRN G1 – insulina (n=27) G2 – gliburide (n=24) G3 – acarbose (n=19) 70 mulheres /DMG ACARBOSE – na gravidez ?

33 Cruza placenta NÃO USAR DMG Classe C FDA Rosiglitazone morte fetal RCIU animais Causa Ho FLW, et al., B

34 ADA / ACOG / Consenso Brasileiro 2010 / MS / FDA TRATAMENTO DE ESCOLHA NA GRAVIDEZ INSULINA Gliburida Metformina Eficácia semelhante Pesquisas nível 1 RECOMENDAÇÕES DMG DM 2

35 COMO USAR ANTI-HIPERGLICEMIANTES ? Tolbutamida Tolazamida Clorpropamida Gliburidea Metformin Rosiglitazona Acarbose Miglitol GLP1 / exenatide 0,5 – 2mg / 2 a 3x 0,1 – 1g / 1 ou 2x 0,1 – 0,5g / 1x 1,25 – 20mg / 1 ou 2x 1000 – 2500 mg / 2 a 3x 4 – 8mg / 1 ou 2x 75 – 300mg / 3x via SC 6 – 12 horas > 24 horas 24 – 72horas >24horas 7 – 12horas 24 – 30horas 4horas < interesse gravidez Dose/dia t ação SULFONILUR BIGUANID IN -GLICOS Greenspan & Gardner, 2004

36 Gliburida pode aumentar o stress para o pâncreas e o diabetes pós gestação aparecer mais cedo? DÚVIDAS NÃO RESPONDIDAS Metformina atuando na resistência à insulina pode poupar o pâncreas? Fármacos que passam a barreira placentária podem trazer efeitos a longo prazo?


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