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HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo R. Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF.

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1 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo R. Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

2 HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULAR ULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL WHO? HOW? WHY? WHEN? Margotto,PR Kirks e Bonjei, 1986

3 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro þ O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno no mundo þ INCIDÊNCIA: varia entre Serviços – Relacionado com o grau de prematuridade – Aumento de sobrevida nos RN < 1000g <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) -5,6% (Brouwer, 2008, Holanda) -5,6% (Brouwer, 2008, Holanda) RN entre g: 45%! (Wilson-Costello,2005) <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/ <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/ SES/DF, 2008) SES/DF, 2008) Margotto,PR

4 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR tálamo NC Nó caudotalâmico PC NC: núcleo caudado;PC; plexo coróide Margotto,PR

5 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / abundante angiogênese;escassez de pericitos;imaturidade da lâmina basal) Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / abundante angiogênese;escassez de pericitos;imaturidade da lâmina basal) Fonte de Neuroblastos ( a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3 o T) - 2,5 mm: sem - 2,5 mm: sem - 1,4mm: 32 sem - 1,4mm: 32 sem - Involução completa 36 sem. - Involução completa 36 sem. plexo coróide * RN mais maduros: plexo coróide e na matriz germinativa residual Margotto,PR Volpe, 1989; Ballabh,2010

6 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ þ FATORES INTRA-VASCULARES u u Distribuição do FSC : sem : proeminência do suprimento vascular a MG u u Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas u u Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) FLUXO VENOSO DEFICIENTE þ þ FATORES INTRA-VASCULARES u u Distribuição do FSC : sem : proeminência do suprimento vascular a MG u u Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas u u Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) FLUXO VENOSO DEFICIENTE Margotto,PR Kaiser JK, 2006Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe, 1987

7 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR Volpe, 1989

8 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Drenagem venosa Bassan H, 2009 Margotto,PR

9 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo VCS (BFVCS) 126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS 8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes Em todos, BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS - a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora Margotto,PR SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ- TERMO EXTREMO Autor (s): Martin Kluckow

10 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: u precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitiva 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: u 15% dos RN com HIV u 80% dos casos: associação com grande hiv u infarto venoso ( obstrução da veia terminal) u lesão assimétrica 3. HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias) 3. HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias) subagudo-crônico ( evolução em semanas) subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstrução obstrução das granulações aracnóides Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004 das granulações aracnóides Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004 pelo coágulo pelo coágulo

11 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ EVENTOS ASSOCIADOS: u ASFIXIA PERINATAL : u DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA u TIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500G Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24) Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24) u PARTO PÉLVICO: u RN < 1500g : 58% HIV ( CABEÇA NO CANAL DE PARTO 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES u RN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS þ RN NO RESPIRADOR u ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC u PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL þ SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL Margotto,PR

12 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ASPIRAÇÃO TRAQUEAL Margotto,PR Volpe,1995

13 n UTI Neonatal: experiência dolorosa* n 1 0 s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) n (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -a maioria no primeiro dia -63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) -63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4hs (90RN) Cordero L(2001): 4hs (90RN) 8 hs (90RN) -27 sem 8 hs (90RN) -27 sem sem diferenças em: sem diferenças em: infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidade infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidade A redução da aspiração traqueal parece ser segura! A redução da aspiração traqueal parece ser segura! Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010 * Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso! HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR * Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso! Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010

14 n As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: u Extensão da Hemorragia intraventricular ou contribuir diretamente para: -hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotórax -hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotórax (causas importantes de hemorragia intraventricular) Anand, 1998, 2001 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR UTI Neonatal: experiência dolorosa

15 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ Eventos associados u PNEUMOTORAX: u 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV 12 /14 RN com PTX: 86% HIVPNEUMOTÓRAX Margotto,PR PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DIMINUI O RETORNO VENOSO DCDC PRESSÃO VENOSA CENTRAL RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR PA

16 RN de 29 sem, 1300g Doença da Membrana Hialina Pneumotórax Lesão esofágica HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Pneumotórax

17 Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico Ecografia NORMAL HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Pneumotórax

18 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ EVENTOS ASSOCIADOS: u queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O 2 arterial o FSC para manter a entrega de O 2 cerebral constante u CONVULSÕES*: F Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral F pressão arterial (deficiente auto-regulação) * Convulsões EEG: 11/51 RN <30sem:21,6% e destes:8 HIV (72,7%)! Margotto,PR Volpe, 2001;Shah,2010

19 Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas com monitorização contínua eletroencefalográfica amplitude-integrada:ensaio randomizado e controlado Linda G. M. van Rooij Pediatrics 2010;125:e Ressonância Magnética: Há uma correlação significante entre a duração das convulsões e o escore de ressonância magnética Tratamento:A: clinica e subclinica; B: clínica HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

20 þ EVENTOS ASSOCIADOS: u DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR Margotto,PR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X )

21 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

22 ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR -sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55- 43,1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33) Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52 (0,30-0,90) EVENTOS ASSOCIADOS

23 Análise multivariada após controle para a idade gestacional Riskin, 2008 (RN <1500g, cefálico, único) -idade gestacional (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75) -hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61) -Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45) -Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21) -Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83 ) -Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24) HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS Margotto,PR

24 Fatores de risco pré-natais/perinatais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Lesão N=40 Controle N=29 OR IC 95% P Corticóide / à mãe 18(45%)15(51,7%)0,760,29-1,990,38 Gemelar7(17,5%)2(6,8%)2,80,54-14,930,18 Bolsa rota>24h 13(32,5%)5(17,2%)1,840,60-5,630,24 Parto vaginal 25(62,5%)11(37,9%)2,71,01-7,310,03 Apgar < 5 (5) 5(12,5%)3(10,3%)1,20,27-6,630,54 Toco trauma 4(10%)1(3,4%)3,110,32-29,400,29 IG<32sem35(87%)18(62%)4,281,29-14,210,05 Peso<1000g18(45%)5(17,2%)3,391,25-12,370,05 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

25 Fatores de risco pós-natais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Lesão n=40 Controle n=29 OR IC 95% P DMH32(80%)12(41%)5,661,94-16,530,001 VM>24h26(65%)9(31%)4,121,48-11,440,005 Apnéia13(32%)3(10,3%)4,171,06-16,350,029 Pneumotórax8(20%)1(3,4%)7,00,82-59,480,069 PCA18(45%)3(10,3%)7,091,84-27,280,003 ECN6(15%)3(10,3%)1,520,34-6,690,72 Sepse37(92,5%)21(72%)4,691,12-19,650,028 Convulsão4(10%)0 Hemorragia pulm 12(30%)4(13,7%)2,680,76-9,380,098 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

26 n Lim (2010) -Sexo masculino: OR:13,6 (IC 95%:2-90) -Sexo masculino: OR:13,6 (IC 95%:2-90) n Cuesta E (2006) n Mohamed (2010) -Dados de 105 mil RN, Sexo masculino:OR;1,15 :IC a05%:1,11=1,19) -Dados de 105 mil RN, Sexo masculino:OR;1,15 :IC a05%:1,11=1,19) -mais severa HIV nos subgrupos <1000g e g -mais severa HIV nos subgrupos <1000g e g (sem diferenças em leucomalácia periventricular0 (sem diferenças em leucomalácia periventricular0 n Possíveis explicações: -Maior fluxo sanguíneo cerebral -Maior fluxo sanguíneo cerebral -Maior incidência de mudanças na pressão arterial -Maior incidência de mudanças na pressão arterial HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pós-natais SEXO

27 n Lim WH (2010) -Hipernatremia:162,6mEq/l (HIV) X 148,8mEq/l (p<0.01) -flutuação dos níveis de Na + (>13mEq/l:OR:12,4 9;IC a 95%:1,9-82,7) – n Baraton L (2009) deficiente desfecho funcional aos 2 anos (motor) com flutuação de Na + >13mEq/l HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pós-natais Hipernatremia/Excesso de Na +

28 n Barnette a (2010) n Ingesta de Na + >4,5mEq/l (primeiros 3 dias de vida): OR ajustada para a Id.Gestac n Mecanismo: encolhimento cerebral e rotura vascular (o prematuro tem limitada capacidade para tamponar mudanças na osmolaridade) n Portanto:monitorar o Na + nos RN de extremo baixo peso HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pós-natais Hipernatremia/Excesso de Na +

29 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pós-natais TRANSPORTE DOS PRÉ-TERMOS n Mohamed (2010) ( RN): o transporte aumenta o risco de hemorragia intraventricular A:HIV – B:HIV grave Barra negra:transportados/barra branca:nascidos no Hospital AOR: odds ratio ajustada

30 þ ASPECTOS CLÍNICOS: u TEMPO DE OCORRÊNCIA: F 90% ocorre nos 1 os 3-4 dias F Idade média do inicio: 38 h HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR Volpe, 1981 HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS)

31 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ DIAGNÓSTICO: u RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) u Ultra-sonografia ; F 3º dia de vida F 7 º dia de vida u GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE F Hemorragia na MG F Hemorragia intra-ventricular sem DV F Hemorragia intra-ventricular com DV F Ecodensidade periventricular Margotto,PR INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) Volpe,1989 Papile e cl, 1978

32 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU I Margotto,PR Volpe,1995

33 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU II Margotto,PR

34 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU III Margotto,PR

35 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Margotto,PR Leucomalácia Infarto hemorrágico

36 RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto hemorrágico periventricular

37 Pico de ocorrência : 4º dia de vida Fatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax, etc. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto hemorrágico periventricular Benvinda, Margotto, 2008

38 27sem5d;1100g;grave Asfixia (adrenalina); 3dias de vida: hemorragia pulmonar; Eco cerebral:Infarto hemorrágico periventricular 3 dias vida! HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto hemorrágico periventricular Manolo, Margotto

39 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta 35% - DV progressiva lenta 65% 35% 65% 35% Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágico Margotto,PR Volpe,1995 Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV

40 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR u u DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Margotto,PR Volpe,1995 Marba,1998

41 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ þ Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Margotto,PR Volpe,1995 Pseudomeningoccele (complicação), Benício, 2008

42 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR Hidrocéfalo Pós-hemorrágico

43 SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS n RN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVP dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD) HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

44 n 2 meses de vida com VE e VD de 9mm Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

45 PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO: BRAIN WASH Whitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, Suécia -70 RN pré-termos (24-34 sem) foram randomizados: -drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN) -drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN) (wash out blood and cytokines) (wash out blood and cytokines) -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se peso >2500g, aumento de PC acima de 2mm/dia) -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se peso >2500g, aumento de PC acima de 2mm/dia) Resultados: hemorragia intraventricular 2 ária : 35% x 8% (tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do brain wash HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

46 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Brain wash Whitelaw A, 2007 Margotto,PR

47 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Shunt ventriculosubgaleal Roland EH, Hill A,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004 Margotto,PR

48 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto,PR

49 Prognóstico - substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico da HIV (Patra, 2006) (HIV grau I e II em RN DE sem prognóstico ruim aos 2 anos: destruição da matriz germinativa deficiente desenvolvimento cortical destruição da matriz germinativa deficiente desenvolvimento cortical -o envolvimento do parênquima principal determinante do desenvolvimento motor tardio RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) ( RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) (Brouwer, 2008) -intervenção precoce melhor desenvolvimento ( -intervenção precoce melhor desenvolvimento ( de Vries 2002) HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

50 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO PROGNÓSTICO Adams-Chapman (2008):6161 crianças Adams-Chapman (2008):6161 crianças n -1/3 dos RN <1000g com severa HIV hidrocéfalo-pós-hemorrágico e 15% DVP n -a inserção do shunt: fator adicional com prognóstico adverso neurocomportamental aos meses - 86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III) - 86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III) (14% com neurodesenvolvimento normal) (14% com neurodesenvolvimento normal) Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal Autor (s): Paulo R. Margotto

51 ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO Percentagens de RN com hemorragia com Bayley <70 Risco Relativo para Bayley <70 PDI:Índice desenv psicomotor MDI:Índice desenv. Mental (aos 24 meses idade corrigida) O´Shea TM, RN <28 semanas Importância:intervenção precoce

52 ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO A Lesão Neuronal Acompanha a Lesão da Substância Branca -entre semanas de gestação: fonte de precursores neuronais -após 24 semanas de gestação: estágio tardio da gliogênese-os astrócitos migram às camadas superiores corticais MG: Migram em um campo minado ! Leviton,Gressens,2007, Vasileiadis,2003 Explica Distúrbios Cognitivos!

53 É possível prevenir?

54 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ þ Prevenção: Intervenção pré – natal þ þ Prevenção do nascimento prematuro þ þ Transporte INTRA-UTERO ( inborn ) þ þ Manuseio do trabalho de parto e nascimento þ þ Intervenção farmacológico pré – natal: þ þ -sulfato de magnésio: morte ou de PC moderada a grave teve uma redução significativa (RR 0,84, IC 95% 0,71-0,99) Constantine, 2009: morte ou de PC moderada a grave teve uma redução significativa (RR 0,84, IC 95% 0,71-0,99) þ Sarkar (2009): redução da HIV grau IV:OR:0,3;IC a 05%:o,o7-0.9) Margotto,PR Volpe,1995

55 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Corticosteróide pré-natal : Corticosteróide pré-natal : O mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricular n Margotto PR(submetido, 2010):187gest/219 RN -uso do corticost:50.3% -uso do corticost:50.3% -HIV(todos os graus):RR:0,49 (IC a 95%:0, ) -HIV(todos os graus):RR:0,49 (IC a 95%:0, ) n Riskin et al (análise multivariada) -o não uso:aumentou da HIV:OR=2,7 (95% IC 2, ) -o não uso:aumentou da HIV:OR=2,7 (95% IC 2, ) Mecanismo Mecanismo -aceleração da diferenciação das células neuronais -aceleração da diferenciação das células neuronais -promoção da maturação dos vasos sangüíneos na matriz germinativa -promoção da maturação dos vasos sangüíneos na matriz germinativa þ Prevenção: Intervenção pré – natal

56 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL Leviton e cl, 1999 HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo Necessidade de drenagem ventricular Risco de ecoluscência PV ( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou parcial Margotto,PR

57 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL u RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( NaHCO 3 ) ( NaHCO 3 ) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) u CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS: Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia Controle rigoroso da PA Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico Margotto,PR Perlman e cl, 1983 Lou e cl, 1982 Cooke e Morgan,1982 Omar e cl, 1985 Zymonowicz e cl, 1986 Volpe, 1989 NIDCAP:Cuidado do Desenvolvimento Individualizado (Als, 2004)

58 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: SURFACTANTE PROFILÁTICO: França, Holanda,Itália,Suíça 671 RN IG – 24 – 31 SEM u u HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90 Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89 u u Severa HP / HIV RN EXTERNOS: OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49 Margotto,PR Walti e cl, 2002

59 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ PREVENÇÃO: u INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: F INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0,1 mg/ Kg EV h seguido de 2 doses cada 24h 431 RN de peso g) 431 RN de peso g) MECANISMO: FSC (20-30%) INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL Margotto,PR

60 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS * n o de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros18 meses Ment e cl, 1996 Fowlie (Cochrane,2010): -sem efeito na mortalidade (RR:0,96;0,81-1,12) -sem efeito na morte;neurodesen (RR:1,02; 0,90-1,17)

61 Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infants Carteaux, C et al Carteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 ) Pediatrics 2003; 111 ( 4 )

62 Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Otimizar o uso do do esteróide pré natal betametasona - Evidência = 1 betametasona - Evidência = 1 Evitar dexametasona - Evidência = 4 Evitar dexametasona - Evidência = 4 Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona. Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona. Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16):

63 Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Centro terciário com UTI Neo - Evidência = 3 Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPV Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPV Cooke RW Arch Dis Child 1991;66: Cooke RW Arch Dis Child 1991;66: Clark C J Pediatr 1981;99: Clark C J Pediatr 1981;99: Hawgood S Am J Dis Child 1984;138: Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39

64 Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Administrar antibióticos prenatal para ruptura prematura de membranas - Evidência = 1 Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPV Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPV População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV. População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV. Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9

65 Prevenção da Hemorragia Intracraniana n Otimizar terapia para hipotensão Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - Evidência = 3 Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - Evidência = 3 Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2 Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3

66 Então :evidência 1 n Administrar betametasona pré natal. n Administrar antibiótico pré- natal para ruptura prematura de membranas.

67 Vigilância interdisciplinar (2004/2005) RN <1000g Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais) -Obladen M (2008) -Todos os graus: 33,7% vigilância: 13,5% (p=0,007) 13,5% (p=0,007) -Grau III-IV:20% vigilância: 3,4% (p=0,0006) 3,4% (p=0,0006) - esteróide pré-natal, tempo do uso do surfactante Mensagem para casa

68 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Ultrassonografia cerebral þ WHO ( QUEM ) ? u Peso ao nascer < 1500g u Idade gestacional < 32 sem u Asfixia perinatal u Convulsões u Malformações u Aumento do Perímetro Cefálico þ HOW ( COMO ) ? u Transdutor setorial ( 5 MHZ) u Cortes coronal / sagital u Exame realizado na Unidade

69 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR þ WHY ( Por quê ) ? u Dilatação ventricular u Leucomalacia periventricular u Infarto hemorrágico u Hidrocéfalo hemorrágico u Atrofia cerebral u Porencefalia þ WHEN ( QUANDO ) ? u 1 OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros hemorrágicos) u Normais: Repetir com 7 dias mês / alta u HP / HIV : Repetir semanalmente ( anormalidades crônicas) ( anormalidades crônicas) Anormalidades Agudas Anormalidades Crônicas

70 Então, falando especificamente: 1 meiros Então, falando especificamente: 1 meiros 3-4dias de vida Evitar aspirações de cânulas de rotina Evitar aspirações de cânulas de rotina n Evitar o manuseio excessivo n Aconchegar o recém-nascido n Agrupar tarefas n Avaliar a presença de dor n RN no respirador: avaliar a assincronia n Evitar punções de calcanhares HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

71 OBRIGADO! Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de, Brasília 2a Edição,2006


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