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CASO CLÍNICO Bruna B. Medeiros. CASO CLÍNICO ID – Homem, 40 anos, previamente hígido, desempregado há 1 ano Q.P. – Fraqueza e febre há 10 dias.

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1 CASO CLÍNICO Bruna B. Medeiros

2 CASO CLÍNICO ID – Homem, 40 anos, previamente hígido, desempregado há 1 ano Q.P. – Fraqueza e febre há 10 dias

3 CASO CLÍNICO HMA – História de 10 dias de evolução de febre aferida de 38,5ºC, fraqueza, cansaço aos esforços habituais,inapetência progressiva, artralgia difusa – Atendido em outros serviços com diagnóstico de anemia leve e virose, medicado com antitérmicos e complexo vitamínico com sulfato ferroso sem melhora – Hoje pela manhã queda da mesma altura, dificuldade para falar

4 CASO CLÍNICO HMP – Nega doenças crônicas, uso de medicações e acompanhamento médico prévio CHV – Tabagista 20 anos/maço – Etilista 60 g álcool/dia há 6 meses – Sedentário

5 CASO CLÍNICO Exame físico – REG, hipocorado +/4+, taquipneico, acianótico, disártrico, sem adenomegalias, sem estase jugular – Sinais vitais Temp 37,5ºC FC= 96 bpm PA= 104 x 62 mmHg FR= 22 ipm

6 CASO CLÍNICO Exame físico – Bulhas rítmicas, B1 hipofonética, sopro sistólico em foco mitral 2+/4+, ictus palpável 5º EICE linha hemiclavicular – MV diminuído em bases, crepitação em 1/3 inf bilateral – Abdome doloroso difusamente, com fígado palpável há 1 cm do RCD, baço percutível – Algumas escoriações em mmii, sendo uma com hiperemia ao redor e calor local no pé direito – FM grau 3 em demídeo direito

7 CASO CLÍNICO Exames laboratorias – Hemograma: anemia normo normo leucocitose com neutrofilia e bastonetose – Parcial de urina Hematúria microscópica Proteinúria Cilindros hemáticos – Bioquímica, função hepática sem particularidade – Cr 1,7 Ur 80 – VHS 90

8 CASO CLÍNICO

9

10 Diagnósticos sindrômicos Diagnósticos etiológicos Exames necessários

11 CASO CLÍNICO Diagnósticos sindrômicos – Síndrome infecciosa – Insuficiência cardíaca – Acidente vascular cerebral Diagnósticos etiológicos Exames necessários

12 CASO CLÍNICO Diagnósticos sindrômicos – Síndrome infecciosa – Insuficiência cardíaca – Acidente vascular cerebral Diagnósticos etiológicos – Endocardite infecciosa Exames necessários

13 CASO CLÍNICO Diagnósticos sindrômicos – Síndrome infecciosa – Insuficiência cardíaca – Acidente vascular cerebral Diagnósticos etiológicos – Endocardite infecciosa Exames necessários – Hemocultura+ ecocardiotranesofágico

14 ENDOCARDITE INFECCIOSA Invasão de microorganismos no endocárdio ou em dispositivos implantados no coração Epidemiologia – Incidência não diminuiu ao longo dos anos – 1,7 a 6,2 p/ nos EUA – Mortalidade de 40% em até um ano – No Br: pico precoce de EI pela incidência de valvulopatia reumática – Incidência maior no sexo masculino

15 ENDOCARDITE INFECCIOSA Fisiopatologia – Lesão em jato é o evento inicial Regurgitação de sg da câmara de alta pressão p/ de baixa pressão – Lesão ativa de fatores de coagulação deposição de substâncias trombóticas endocardite trombótica não bacteriana – Bacteremia: microorganismos colonizam e invadem a matriz fibrinóide endocardite infecciosa vegetação

16 ENDOCARDITE INFECCIOSA Classificação – EI de valva nativa – EI de prótese valvar – EI em usuários de drogas IV – EI nosocomial

17 ENDOCARDITE INFECCIOSA Agentes – Estreptococos Agentes mais frequentes: 2/3 dos casos de EI São sensíveis à penicilina Frequente causa de febre de origem indeterminada – Enterococos Origem no TGI, TGU e úlceras diabéticas

18 ENDOCARDITE INFECCIOSA Agentes – Estafilococos S. aureus: presente em mucosas, pele, nasofaringe Mais frequentes em – DM – Hemodiálise – Dispositivos intravasculares – Bacteremia persistente – Pós op de cx cardíaca – Usuário de drogas IV – Imunossuprimidos

19 ENDOCARDITE INFECCIOSA Agentes – Estafilococos 90% é resistente à penicilina Metade é resistente à meticilina: tendência à aumento Evolução rápida, febre alta, toxicidade, artralgia, embolização séptica, sepsis Frequente necessidade de tto cx e alta mortalidade MORTE20% x 12% EVENTO EMBÓLICO60% x 31% EVENTO DE SNC20% x 13% NECESSIDADE DE TRATAMENTO CIRURGICO74% x 61%

20 ENDOCARDITE INFECCIOSA Agentes – HACEK Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. infleunzae, H. paraaphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikella kinasaem e Kingella denitrificans Crescimento lento em meios de cultura EI com cultura negativa – Fúngica Raro Imunossuprimido, usuario de droga IV, hospitalizado Quadro grave, indica tto cirúrgico e mau prognóstico

21 ENDOCARDITE INFECCIOSA Quadro clínico – Período de incubação Variável: média 2 sem para estrepto e dias para estafilo – Febre Sinal mais comum Precoce, não necessariamente alta Melhora em 1 sem de tto Se baixar precocemente -1 a 3 dias- atentar para outros diagnósticos

22 ENDOCARDITE INFECCIOSA FEBRE> 95% SOPROS> 85% FENÔMENOS IMUNES ARTRALGIAS E MIALGIAS NÓDULOS DE OSLER MANCHAS DE ROTH 25 a 45% 10 a 25% < 5% ESPLENOMEGALIA25 a 60% FENÔMENOS EMBÓLICOS VASCULARES PETÉQUIAS HEMORRAGIAS SUBUNGUEAIS MANCHAS DE JANEWAY 20 a 40% 10 a 20% < 5% BAQUETEAMENTO10 a 20% ÊMBOLOS PARA SNC20 a 45% MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS20 a 40 %

23 ENDOCARDITE INFECCIOSA MANCHAS DE JANEWAY

24 ENDOCARDITE INFECCIOSA NÓDULOS DE OSLER MANCHAS DE ROTH

25 ENDOCARDITE INFECCIOSA Exames – Anamnese, ex. físico, ECG, RX tórax, laboratório ANEMIA70 a 90% Normo normo AUMENTO VHS, PCR95% LEUCOCITOSE20 a 30% Leucopenia é rara + FR50% em 6 semanas PROTEINÚRIA HEMATÚRIA DISMORFISMO ERITROCITÁRIO 50 a 65% 30 a 50% 10 a 20% COMP. IMUNES CIRCULANTES COMPLEMENTO 65 a 100% 5 a 40% IRA10 a 20%BACTÉRIAS EM LEUCÓCITOS 50%

26 ENDOCARDITE INFECCIOSA Exames – Hemocultura Fundamental para o diagnóstico Colher 3 amostras de 1/1 hora Hemocultura – corresponde à 2 a 5% de todos casos – Principal causa é ATB prévia – HACEK e fungos

27 ENDOCARDITE INFECCIOSA Exames – Ecocardiografia Suspeita moderada e alta: para todos ECOTT – Confirma se há vegetações – Sensibilidade 29 a 63% – Especificidade próximo à 100% ECOTE – Sensibilidade 94 a 100% – Especificidade próximo à 100%

28 ENDOCARDITE INFECCIOSA Com ECOTT normal, quando realizar ECOTE? – Persistência da suspeita clínica de EI – Janela de ECOTT inadequada ou limitações técnicas – Presença de lesão valvar imp. com possibilidade de intervenção cirúrgica – Risco de abscesso paravalvular Alterações de condução novas ao ECG e/ou persistência de febre a despeito de ATB e/ou suspeita de endocardite aórtica

29 ENDOCARDITE INFECCIOSA CRITÉRIO CARACTERÍSTICA DEFINITIVO PATOLÓGICO 1. Microorganismos demonstrados por cultura ou por análise de êmbolos sépticos ou abscesso cardíaco 2. Lesões patológicas como vegetações ou abscessos cardíacos confirmado por análise histológica demonstrando endocardite ativa CLÍNICO 1. Dois critérios maiores 2. Um critério maior e três menores 3. cinco critérios menores

30 ENDOCARDITE INFECCIOSA CRITÉRIO CARACTERÍSTICA POSSÍVEL Achados consistentes com EI que não se correlacionam com critérios do grupo definitivo ou rejeitado REJEITADO Diagnóstico diferencial alternativo consistente, ou Resolução do quadro com 4 dias ou menos de ATB, ou Nenhuma evidência de EI na cirurgia ou necrópsia com ATB por 4 dias ou menos

31 ENDOCARDITE INFECCIOSA Critérios maiores – Hemocultura positiva para microorganismos típicos em 2 amostras separadas – Evidência de envolvimento endocárdico Ecocardio positivo para EI – Massa cardíaca oscilante, abscesso, nova deiscência parcial de prótese Nova regurgitação valvar – Aumento ou modificação de sopro pré-existente

32 ENDOCARDITE INFECCIOSA Critérios menores 1.Predisposição EI prévia Condição cardíaca ALTO RISCO: valvopatia reumática, valvopatia congênita aórtica, prótese valvar, coarctação de aorta MODERADO RISCO: prolapso de valva mitral com regurgitação, estenose mitral isolada, valvopatia mitral e pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica BAIXO RISCO: defeito de septo, coronariopatia, RM, prolapso valva mitral sem regurgitação Uso de drogas injetáveis endovenosas

33 ENDOCARDITE INFECCIOSA Critérios menores 1.Predisposição 2.Febre > ou igual 38ºC 3.Fenômenos vasculares 4.Fenômenos imunes 5.Evidência microbiológica 1.Hemocultura sem preencher critérios maiores ou 2.Evidência sorológica de infecção ativa compatível com EI 6.Ecocardiograma compatível com EI, porém sem preencher critérios maiores

34 ENDOCARDITE INFECCIOSA Tratamento – Iniciar ATB precocemente, após coleta de hemocultura – Resultado de hemocultura pode modificar ATB – Resposta ao tratamento Melhora clínica dos sinais sistêmicos de infecção Culturas negativas em horas do inicio do ATB Ausência de sinais de piora da função ventricular Afebril em geral em 3 a 5 dias EI por estafilo mantém febre por 5 a 7 de ATB

35 ENDOCARDITE INFECCIOSA Profilaxia – Indicada para procedimentos de alto risco de bacteremia Odontológicos com lesão ou perfuração da mucosa Proc. do trato resp. ou digestivo com envolvimento de mucosa + – Presença de lesão predisponente Alto risco – Prótese valvar cardíaca – EI prévia – Cardiopatia congênita prévia

36 ENDOCARDITE INFECCIOSA ANTIBIÓTICO/ PROC. DENTÁRIO, ESOFÁGICO OU TRATO RESP. SUPERIOR AMOXICILINA 2 g VO 1 hora antes do procedimento CLINDAMICINA 600 mg VO 1 hora antes do procedimento CEFALEXINA 2 g VO 1 hora antes do procedimento CLARITROMICINA 500 mg VO 1 hora antes do procedimento AMPICILINA 2 g IM ou IV 30 minutos antes do procedimento CLINDAMICINA 600 mg IV 30 minutos antes do procedimento CEFAZOLINA 1 g IM ou IV 30 minutos antes do procedimento

37 ENDOCARDITE INFECCIOSA E Para alergia à penicilina: Vancomicina 1 g IV 1 hora antes + Gentamicina ANTIBIÓTICO/ PROCEDIMENTO TGI (exceto esôfago) E TGU AMOXICILINA 2 g VO 1 hora antes do procedimento AMPICILINA 2 g IV ou IM 30 minutos antes do procedimento GENTAMICINA 1,5 mg/kg máx. 120 mg 30 minutos antes do procedimento

38 CONCLUSÃO Esta entre as doenças/ diagnósticos mais esquecidos pelos médicos Dificuldade de realizar diagnóstico pela extensão de sinais e sintomas Com tratamento adequado e precoce há 20% de mortalidade Até ¼ dos pacientes com EI não apresenta situações prediponentes

39 REFERÊNCIAS PROCLIM programa de atualização em Clínica Medica- Sociedade brasileira de Clínica Médica Barbosa MM.EI perfil clínico em evolução Arquivo Bras Cardiol Baddour et al. EI: diagnosis and management 2005


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