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HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO

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Apresentação em tema: "HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO"— Transcrição da apresentação:

1 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Escola Superior de Ciências da Saúde Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Paulo R. Margotto Curso de Pós-Graduação em Neonatologia (Centro de Aperfeiçoamento Profissional-CEAP-Recife)-Maceió, 11/9/2009

2 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
ULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL WHO? HOW? WHY? WHEN? Kirks e Bonjei, 1986 Margotto,PR

3 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno INCIDÊNCIA: varia entre Serviços Relacionado com o grau de prematuridade Aumento de sobrevida nos RN < 1000g <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006) -5,6% (Brouwer, 2008, Holanda) <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/ SES/DF, 2008) Margotto,PR

4 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Nó caudotalâmico NC tálamo PC NC: núcleo caudado;PC; plexo coróide Margotto,PR

5 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas) Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T) - 2,5 mm: sem - 1,4mm: 32 sem - Involução completa 36 sem. * O plexo coroide : RN mais maduro e na matriz germinativa residual Margotto,PR Volpe, 1989

6 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
FATORES INTRA-VASCULARES Distribuição do FSC : sem : proeminência do suprimento vascular a MG Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante RN c / HIV 21 RN com VFSC estável RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) FLUXO VENOSO DEFICIENTE Kaiser JK, 2006Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe, 1987 Margotto,PR

7 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Volpe, 1989 Margotto,PR

8 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Drenagem venosa Volpe, 1989 Margotto,PR

9 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo VCS (BFVCS) 126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) e 12 h BFVCS 8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – BFVCS antes Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS - a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO   Autor (s): Martin Kluckow                             Margotto,PR

10 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: precursores das células gliais e astrócitos: deficiente desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical supragranular perda de volume da substância cinzenta (16 %) deficiência cognitiva 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: 15% dos RN com HIV 80% dos casos: associação com grande hiv infarto venoso ( obstrução da veia terminal) lesão assimétrica 3.HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias) subagudo-crônico ( evolução em semanas) obstrução das granulações aracnóides Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004 pelo coágulo

11 HEMORRAGIA /INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS: ASFIXIA PERINATAL : DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA TIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500G Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24) PARTO PÉLVICO: RN < 1500g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO A 60 mmHg NOS CAPILARES RN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS RN NO RESPIRADOR ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL Margotto,PR

12 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
Volpe,1995 Margotto,PR

13 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Eventos associados PNEUMOTORAX: 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DC DIMINUI O RETORNO VENOSO RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA PRESSÃO VENOSA CENTRAL VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PA PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

14 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS: queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O2 arterial o FSC para manter a entrega de O2 cerebral constante CONVULSÕES: Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral pressão arterial (deficiente auto-regulação) Margotto,PR

15 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS: DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X ) Margotto,PR

16 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto,PR

17 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS -sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33) Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52 (0,30-0,90) ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO   Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro                            

18 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS Análise multivariada após controle para a idade gestacional Riskin, 2008 (RN <1500g, cefálico, único) -idade gestacional (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75) -hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61) -Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45) -Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21) -Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83) -Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24) Margotto,PR

19 Fatores de risco pré-natais/perinatais
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pré-natais/perinatais Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Lesão N=40 Controle N=29 OR IC 95% P Corticóide / à mãe 18(45%) 15(51,7%) 0,76 0,29-1,99 0,38 Gemelar 7(17,5%) 2(6,8%) 2,8 0,54-14,93 0,18 Bolsa rota>24h 13(32,5%) 5(17,2%) 1,84 0,60-5,63 0,24 Parto vaginal 25(62,5%) 11(37,9%) 2,7 1,01-7,31 0,03 Apgar < 5 (5’) 5(12,5%) 3(10,3%) 1,2 0,27-6,63 0,54 Toco trauma 4(10%) 1(3,4%) 3,11 0,32-29,40 0,29 IG<32sem 35(87%) 18(62%) 4,28 1,29-14,21 0,05 Peso<1000g 3,39 1,25-12,37 Margotto,PR

20 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Fatores de risco pós-natais
Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF Lesão n=40 Controle n=29 OR IC 95% P DMH 32(80%) 12(41%) 5,66 1,94-16,53 0,001 VM>24h 26(65%) 9(31%) 4,12 1,48-11,44 0,005 Apnéia 13(32%) 3(10,3%) 4,17 1,06-16,35 0,029 Pneumotor 8(20%) 1(3,4%) 7,0 0,82-59,48 0,069 PCA 18(45%) 7,09 1,84-27,28 0,003 ECN 6(15%) 1,52 0,34-6,69 0,72 Sepse 37(92,5%) 21(72%) 4,69 1,12-19,65 0,028 Convulsão 4(10%) Hemorragia pulm 12(30%) 4(13,7%) 2,68 0,76-9,38 0,098 Margotto,PR

21 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
ASPECTOS CLÍNICOS: TEMPO DE OCORRÊNCIA: 90% ocorre nos 1os 3-4 dias Idade média do inicio: 38 h HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) Volpe, 1981 Margotto,PR

22 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
DIAGNÓSTICO: RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) Ultra-sonografia ; 3º dia de vida 7 º dia de vida GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE Hemorragia na MG Hemorragia intra-ventricular sem DV Hemorragia intra-ventricular com DV Ecodensidade periventricular LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto,PR Volpe,1989 Papile e cl, 1978

23 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA GRAU I Volpe,1995 Margotto,PR

24 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA GRAU II Margotto,PR

25 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA GRAU III Margotto,PR

26 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Leucomalácia Margotto,PR Infarto hemorrágico

27 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto hemorrágico periventricular
RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR

28 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto hemorrágico periventricular
Pico de ocorrência : 4º dia de vida Fatores associados: a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc. Benvinda, Margotto, 2008

29 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta 65% % Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágico Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe,1995 Margotto,PR

30 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Volpe,1995 Marba,1998 Margotto,PR

31 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Margotto,PR Pseudomeningoccele (complicação), Benício, 2008 Volpe,1995

32 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Hidrocéfalo Pós-hemorrágico Margotto,PR

33 SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES VENTRICULARES CEREBRAIS RN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVP dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD) Margotto,PR

34 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
2 meses de vida com VE e VD de 9mm Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.

35 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO: BRAIN WASH Whitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, Suécia -70 RN pré-termos (24-34 sem) foram randomizados: -drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN) (wash out blood and cytokines) -tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se peso >2500g, aumento de PC acima de 2mm/dia) Resultados: hemorragia intraventricular 2ária: 35% x 8% (tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do brain wash Margotto,PR

36 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Brain wash Whitelaw A, 2007 Margotto,PR

37 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Shunt ventriculosubgaleal Margotto,PR Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004

38 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto,PR

39 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Prognóstico -substância branca: o mais comum local do impacto neuropatológico da HIV (Patra, 2006) (HIV grau I e II em RN DE sem prognóstico ruim aos 2 anos: destruição da matriz germinativa deficiente desenvolvimento cortical -o envolvimento do parênquima principal determinante do desenvolvimento motor tardio RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau IV com shunt) (Brouwer, 2008) -intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002) Margotto,PR

40 Adams-Chapman (2008):6161 crianças
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO PROGNÓSTICO Adams-Chapman (2008):6161 crianças -1/3 dos RN <1000g com severa HIV hidrocéfalo-pós-hemorrágico e 15% DVP -a inserção do shunt: fator adicional com prognóstico adverso neurocomportamental aos meses -86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III) (14% com neurodesenvolvimento normal) Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal   Autor (s): Paulo R. Margotto                            

41 RN <28 semanas Percentagens de RN com hemorragia com Bayley <70
ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO Percentagens de RN com hemorragia com Bayley <70 34 33 RN <28 semanas Importância:intervenção precoce PDI:Índice desenv psicomotor MDI:Índice desenv. Mental (aos 24 meses idade corrigida) O´Shea TM, 2008 Risco Relativo para Bayley <70

42 ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO
A Lesão Neuronal Acompanha a Lesão da Substância Branca Explica Distúrbios Cognitivos! MG: -entre semanas de gestação: fonte de precursores neuronais -após 24 semanas de gestação: estágio tardio da gliogênese-os astrócitos migram às camadas superiores corticais Migram em um campo minado! Leviton,Gressens ,2007, Vasileiadis,2003

43 É possível prevenir?

44 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Prevenção: Intervenção pré – natal Prevenção do nascimento prematuro Transporte in útero Manuseio do trabalho de parto e nascimento Intervenção farmacológico pré – natal: corticosteróide (betametasona) Corticosteróide pré-natal: O mais significante fator na prevenção da hemorragia intraventricular Margotto,PR Volpe,1995

45 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL Leviton e cl, HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo Necessidade de drenagem ventricular Risco de ecoluscência PV ( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou parcial Margotto,PR

46 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( NaHCO3) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS: Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia Controle rigoroso da PA Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico Perlman e cl, 1983 Lou e cl, 1982 Cooke e Morgan ,1982 Omar e cl, 1985 Zymonowicz e cl, 1986 Volpe, 1989 Margotto,PR

47 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
PREVENÇÃO: SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda ,Itália,Suíça 671 RN IG – 24 – 31 SEM HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90 Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89 Severa HP / HIV RN EXTERNOS: OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49 Walti e cl, 2002 Margotto,PR

48 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
PREVENÇÃO: INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0,1 mg/ Kg EV h seguido de 2 doses cada 24h 431 RN de peso g) MECANISMO: FSC (20-30%) INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL Margotto,PR

49 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS * no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros18 meses Ment e cl, 1996 Margotto,PR

50 Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infants Carteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 )

51 Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Otimizar o uso do do esteróide pré natal betametasona - Evidência = 1 Evitar dexametasona - Evidência = 4 Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona. Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16):

52 Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Centro terciário com UTI Neo - Evidência = 3 Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPV Cooke RW Arch Dis Child 1991;66: Clark C J Pediatr 1981;99:625-28 Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39

53 Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Administrar antibióticos prenatal para ruptura prematura de membranas - Evidência = 1 Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPV População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV. Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9

54 Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Otimizar terapia para hipotensão Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - Evidência = 3 Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3

55 Então :evidência 1 Administrar betametasona pré natal.
Administrar antibiótico pré- natal para ruptura prematura de membranas.

56 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
WHO ( QUEM ) ? Peso ao nascer < 1500g Idade gestacional < 32 sem Asfixia perinatal Convulsões Malformações Aumento do Perímetro Cefálico HOW ( COMO ) ? Transdutor setorial ( 5 MHZ) Cortes coronal / sagital Exame realizado na Unidade

57 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
WHY ( Por quê ) ? Dilatação ventricular Leucomalacia periventricular Infarto hemorrágico Hidrocéfalo hemorrágico Atrofia cerebral Porencefalia WHEN ( QUANDO ) ? 1OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros hemorrágicos) Normais: Repetir com 7 dias mês / alta HP / HIV : Repetir semanalmente ( anormalidades crônicas) Anormalidades Agudas Anormalidades Crônicas

58 Vigilância interdisciplinar (2004/2005) RN <1000g
Mensagem para casa Vigilância interdisciplinar (2004/2005) RN <1000g Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais) -Obladen M (2008) -Todos os graus: 33,7% vigilância: 13,5% (p=0,007) -Grau III-IV:20% vigilância: 3,4% (p=0,0006) -esteróide pré-natal, tempo do uso do surfactante

59 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
OBRIGADO! Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,Hospital Anchieta, Brasília 2a Edição,2006 27/11/2008


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