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Corticosteróide Pré - Natal Margotto, PR, ESC/SES/DF Surfactante Pulmonar.

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Apresentação em tema: "Corticosteróide Pré - Natal Margotto, PR, ESC/SES/DF Surfactante Pulmonar."— Transcrição da apresentação:

1 Corticosteróide Pré - Natal Margotto, PR, ESC/SES/DF Surfactante Pulmonar

2 Corticosteróide Pré-Natal(CS) Surfactante Pulmonar Não há prova definitiva que uma intervenção seja ambas efetiva e segura. Mas há momentos que diz: – Mais ensaios clínicos – antiéticos; perda de recursos Nos últimos 30 anos – 18 ensaios clínicos evidenciam que o CS pré-natal reduz a morbimortalidade neonatal CS pré-natal: um dos tratamentos melhor documentado EfetividadeRedução de Custos Surfactante Pulmonar: nenhuma foi tão testada! Margotto, PR, ESC/SES/DF

3 Corticosteróide Pré-Natal Antes : 12 – 18 % : 500 – 1500 g – uso de esteróide National Institutes of Heath Consenses Development Conference Statement ( Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes ) February 28 – March 2, 1994 ( Am J Obstet Gynecol 1995 ; 173 : 246 – 52 ) Depois : - 60 % : uso de esteróide Objetivo : 90 – 100 % - No Brasil: 10 – 39 % ( 30%: 1998 – 1999) Hoje : 98 % : Cursos Múltiplos ( Reino Unido ) - 75 % concordam com estudo Margotto, PR, ESC/SES/DF Não devemos passar da realidade benéfica ao exagero prejudicial

4 Corticosteróide Pré-Natal: Repercussões no RN Efeitos pulmonares : DMH Hérnia Diafragmática Displasia Broncopulmonar Efeitos não pulmonares : Canal Arterial Enterocolite necrosante Hemorragia Peri / Intraventricular Leucomalácia Periventricular Pré – Eclâmpsia severa Rotura prematura de membranas Follow-up e Múltiplos Cursos Ao usar o esteróide pré-natal considerar o pulmão e o cérebro

5 Corticosteróide Pré-Natal Hérnia Diafragmática Schnitzer e cl (1996) : experimental ( ovelhas melhora significativa : - paO 2 pós -ductal - Complacência pulmonar - Maturação Pulmonar Okoye e cl ( 1998 ) : experimental ( ratos ) : estudo controlado - Inibição da Hipertrofia medial - n o de vasos intracinares muscularizados Shima e cl ( 2000 ) : experimental ( ratos ) - Modulação do tônus vascular no pulmão hipoplásico ( via endotelina ) -- vasodilatação Ford e cl (2002): sem (3 RN) extubados em 19 dias sobreviveram Margotto, PR, ESC/SES/DF PHP

6 Corticosteróide Pré-Natal Displasia Broncopulmonar –Van Marter e cl (2002) :1454 RN < 1500g (sem variação no % DBP / Múltiplos cursos?) Canal Arterial : – Clyman e cl ( 1981 ) : da sensibilidade corticosteróide induzida à prostaglandina Melhora a adaptação cardiovascular ao nascer: Deruelle e cl (2003): altera a reatividade vascular pulmonar –Potencializa os efeitos vasc. das catecolaminas –( vasodilatação pulm. mediada pela norepinefrina) Margotto, PR, ESC/SES/DF

7 CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL –Enterocolite Necrosante Hallac e cl ( 1990 ) –210 gestantes com beta > 24 h : 3,4 % –130 gestantes com beta < 24 h : 6,9 % sem beta : 14,45 % Crowley ( 1989 ) : Meta - análise 51% x 1,6 % ( tratado ) OR = 0,32 – IC : 0,16 – 0,64 -Kling PJ, Hutter JJ: (2003) : PAF- acetilhidrolase PAF acetiltransferase (PAF:Platelet Activated Factor: citocina-necrose intest.) Margotto, PR – HRAS

8 Corticosteróide Pré-Natal Hemorragia Peri / Intra ventricular / Leucomalácia PV Surfactante : Não a incidência de HP / HIV Surfactante + Esteróide Pré – Natal HP / HIV e LPV Mecanismos : Estabilização da pressão Arterial ( 1 os 3 dias ) Fechamento espontâneo do Canal Acelera a diferenciação neuronal Aumenta a maturação dos vasos da matriz germinativa Annel e cl, 1994 Margotto, PR, ESC/SES/DF

9 Corticosteróide Pré-Natal HP / HIV / LPV Cooke RW ( 1999) : 1722 RN < 1500g : sobrevivência : OR : 3,34 ( IC 95% 2,31 - 4,79 ) Hemorragia cerebral parenquimatosa OR = 0,44 ( IC 95% 0,28 - 0,71 ) Risco de Paralisia Cerebral OR = 0,47 ( IC : 95% 0,27 - 0,81 ) Demarini S ( 1999) : 178 RN < 1500 g PAM com 3, 6, 12, h Expansores de volume Vasopressores de suporte Proteção contra HP / HIV Margotto, PR, ESC/SES/DF

10 Corticosteróide Pré-Natal ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS –Ecoluscência da substância branca – Ventriculomegalia –HP / HIV Leviton e cl : 1604 RN < 1500 g Ecoluscência : nos casos com HP / HIV nos casos com vasculite fetal nos casos com hipotiroxinemia HP / HIV ( 40 a 50 % ) - Curso Completo hipotiroxinemia (completo / parcial OR = 0,5 ( IC 95 % 0,2 - 0,98 ) Ventriculomegalia : Curso Completo : OR = 0,3 (IC (5% 0,2 - 0,6 ) Curso Parcial : OR = 0,5 (IC 95 % 0,3 - 0,96) Margotto, PR, ESC/SES/DF Ao usar o esteróide pré-natal considerar o pulmão e o cérebro

11 Corticosteróide (CS) Pré-Natal Linder e cl (2003): HP/HIV para cada dose de CS pré-natal (OR: 0,52; 0,3 - 0,9) Tavares (2003): o não uso do CS: 15 X mais HP/HIV Margotto, PR, ESC/SES/DF

12 Corticosteróide Pré-Natal Leucomalacia Periventricular / Infarto Hemorrágico Citocinas pró-inflamatórias e Infecção intra-uterina Margotto, PR, ESC/SES/DF Leucomalacia Periventricular TNF - alfa, interleucina - 1 beta Interleucina - 6 Degeneração mielínica Apoptose oligodendrócita Corticosteróide pré-natal: potente inibidor as síntese de citocinas pró - inflamatórias

13 Corticosteróide (CS) Pré-Natal Verma e cl (1997): 745 RN - peso g –RPM: HP/HIV –Corioammionite: gravidade lesões Kadhim e cl (2001,2002): receptores IL - 2 nas lesões cerebrais Induz a: TNF (fator mielotóxico) IL - 1 Margotto, PR, ESC/SES/DF

14 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E LESÃO CEREBRAL Patogênese: Citocinas X Infecção intrauterina -Burguet e cl (1999) : RN < 32 sem RPM – 4,3 ( 1,6 – 11,8 ) Paralisia cerebral -Dammann e Leviton ( 1997) : corioamnionite : 3 x ( ecoluscência periventricular ) - Spinillo e cl ( 1995 ) : RN 24 – 34 sem RPM: 5,7 x ( severa deficiência neurocomportamental ) -Spinillo e cl ( 1998) : ITU : 5,71 x ( Leucomalácia cística ) -Developmental Epidemiology ( 1998) : Placenta com inflamação saco amniótico : 3 x HP / HIV Margotto, P.R. UN - HRAS

15 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E LESÃO CEREBRAL Galvão / Margotto (2003): Lesão Placentária –Corioamnionite X LPV: OR = 2,33 ( 0,59 - 9,23) –Corioamnionite X HP/HIV: )R = 5,63 ( 1, ,44) * De Felice, et al (2001) –Corioamnionite X Hiperecogenicidade PV : OR = 2,41 - (1,8 - 3,2) –Corioamnionite X HP/HIV (> 3): OR = 3,5 (2,4 - 5,2) –Corioamnionite X Ventriculomegalia: OR = 2,7 (1,8 - 1,42) Linder et al (2003) –Sepses precoce X HP/HIV: OR: 8,19 (1, ,1) Margotto, P.R. UN - HRAS

16 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E LESÃO CEREBRAL Antibioticoterapia Pré-Natal 19 ensaios (6000 pacientes ) Cochrane Database (Syst Rev, 2003) –Diminuir RR para: Atraso do Nascimento Corioamnionite: 0,57 (0,37-0,86) Infecção Neonatal: 0,68 (0,53-0,87) Uso de Surfactante: 0,83 (0,72-0,96) Terapia pelo O 2 : 0,88 (0,81 - 0,98) US Cerebral anormal na alta: 0,82 (0,68 - 0,98) –Aumenta o RR: ECN c/ uso de amociclav: 4,6 (1,98-10,72)

17 Margotto, P.R. ESC/SES/DF ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E LESÃO CEREBRAL Corioamnionite: ocorre em % Antibioticoterapia sem corticoterapia: – OR para corioamnionite (62%), endometrite (50%) Sepses Neonatal e HP/HIV: 68%e 50% Amoxiclav RR de enterocolite 4,6 (1, ,72) - Kenyon e cl (2003) O uso concomintante do corticóide o efeito do antibiótico Conclusões: Há indicação para ambas as terapias Não foi demonstrado efeito aditivo O uso sequencial ao inves de concomitante - benéfico para ambas terapias? (Concomitant uso of glucocoticoids: a comparison of two metaanalyses on antibiotic tretament in preterm premature rupture of membranes) Am J Obstet Gynecol 178: ,1998)

18 Corticosteróide Pré-Natal Pré-eclâmpsia severa Amorim e cl ( 1999): Am J Obst.. Gynecol ( Pernambuco) Estudo prospectivo, duplo cego, randomizado 218 gestante sem DMH : RR : 0,53 ( IC 95% : 0,35 - 0,82 ) HP / HIV : RR : 0,35 ( IC 95 % : 0,15 - 0,86 ) DAP : RR : 0,27 ( IC 95 % : 0,08 - 0,95 ) Infecção Perinatal : RR = 0,39 ( IC 95% 0,39 - 0,97 ) Mortalidade Neonatal(14 % x 28 % / RR 0,5 ( IC 95 % 0,28 - 0,8 ) do risco de diabetes gestacional Natimorto e pressão arterial média : s/ diferenças Gonzales e cl (1 999 ) : 31 gestantes ( sem ), controlado L / E > 2 : 81 % - esteróide DMH : 47 % ( esteróide ) X 100 % Margotto, PR, ESC/SES/DF

19 Corticosteróide Pré-Natal Follow - up Salokorpi e cl ( 1997 ) Cresc / Desenv.aos 2 anos 82 RN - IG de sem (esteróide x placebo) Incidência de P Cerebral (10 % x 22 %) Arad e cl (2002): RN com ventriculomegalia e CS pré-natal aumento de 23 ptos no QI (6-8 anos) Dessens e cl (2000) : follow - up de 20 anos (1 curso) 1 curso de esteróide sem efeitos adversos na vida adulta : Capacidade intelectual Crescimento / Desenvolvimento Orientação sexual Grupo esteróide : pressão arterial sistólica Margotto, PR, ESC/SES/DF

20 Corticosteróide Pré-Natal Múltiplos Cursos Sem evidências em gemelares (Murphy e cl, 2002):1032gem Redução do peso e PC ao nascer (11% de redução do vol craniano) Redução do peso do pulmão (persiste na idade adulta) > 3 cursos:Risco de morte (OR = 3,2) Risco de DBP (OR = 3,3) Insuficiência adrenal (Cushing Neonatal) da endometrite pós-parto (3,4 x) Redução do volume do hipocampo em até 30% (Degeneração neuronal dose dependente) Efeito no comportamento / função neuroendócrina Margotto, PR – HRAS Margotto, PR, ESC/SES/DF

21 Corticosteróide Pré-Natal Betametasona X Dexametasona Baud e cl (1999): 883 RN: sem (Paris) –Grupo beta: LPV: 4,4% –Grupo dexa: LPV: 11% –Grupo controle: LPV: 8,4% Efeito neuroprotetor da betametasona: não esclarecido –Configuração do grupo metil (posição 16) –Presença de sulfito na dexa (neurotóxico) Christensen e cl (1997): experimental (ratos) –Beta: 2 X potente na aceleração da maturidade pulmonar Rayburn e cl (1997): experimental (ratos) –Beta: melhor desempenho neurocomportamental Margotto, PR – HRAS Margotto, PR, ESC/SES/DF No momento, é mais prudente optar pela betametasona

22 Corticosteróide Pré-Natal Cursos Múltiplos Caughey eParer (2002): Recomendações –24 a 31 sem com risco de nascimento 1 curso de betametasona: 2 doses de 12 mg cada 24 h Havendo risco de nascimento prematuro subsequente Repetir o curso 2 semanas após Os obstetras esperaram 20 anos após o 1º estudo (15 ensaios clínicos randomizados) Hoje, sem ensaios randomizados - de 1 a múltiplos cursos Ao usar cursos múltiplos, informar a gestante que não há evidências de eficácia Margotto, PR – HRAS Margotto, PR, ESC/SES/DF Não Fazer mais do que 2 cursos

23 Surfactante Pulmonar Hochhein descreve a DMH Mary H Avery: TS de 7 dyn/cm (pulmões normais) e 30 dyn/cm (DMH) Clements: Avery e Patle (Oxford): definem o surfactante Gregory: CPAP (decréscimo dramático na DMH) Gluck:Maturação Pulmonar (LA : relação L/E) Liggins e Howie: corticosteróide pré-natal - maturação pulmonar Fujiwara: desenvolveu método de administração SP Margotto, PR, ESC/SES/DF

24 Surfactante Pulmonar Complexo Lipoprotéico TS Estabiliza os alvéolos Impede o colabamento Complacência Pulmonar - Sintetizados pelos pneumócitos Tipo II (cobrem 7% da superfície alveolar) : após a 20ª sem ( corpúsculos lamelares: 22 ª sem) - Duração da síntese e secreção: 30 a 48 h - 90 % é reciclado Margotto, PR, ESC/SES/DF

25 Surfactante Pulmonar Margotto, PR, ESC/SES/DF

26 Surfactante Pulmonar Margotto, PR, ESCSES/DF

27 Surfactante Pulmonar Margotto, PR, ESCS/SES/DF

28 Surfactante Pulmonar Margotto, PR

29 Surfactante Pulmonar Margotto, PR, ESCS

30 Sulfactante Pulmonar 90% - fosfolipídios (fosfatidilcolina - 70% com DPPC) responsável direto da TS Proteínas: SP-A: (5%): - Reciclagem - Renovação de patógenos SP-B:(1%) - Adsorsão dos fosfolíipides SP-C; SP-D Modelos animais: - eliminando a SP-A: mielina tubular ausente RN sem problemas - eliminando a SP-B: desaparece c. lamelares além da mielina RN morreram A deficiência congênita é letal Margotto, PR, ESC/SES/DF

31 Surfactante Pulmonar Surfactantes Exógenos Propriedades ideais : eficácia, segurança, boa resistência e degradação, baixo custo Tipos de Surfactante: – Natural: LA (risco de contaminação viral) – Naturais Modificados (pulmões de animais): 1% SP-B de SP-C Survanta e Alveofact - bovino Curosurf - porcino – Sintéticos: Exosurf - livre de proteínas Surfaxin - sinapultide (KL4): mimetiza a SP-B Ventricute – SP-C recombinante Estímulo a síntese de surf endógeno: 1,3 mg/Kg/dia/dose de Survanta Margotto, PR, ESC/SES/DF

32 Surfactante Pulmonar Inibição dos surfactantes (proteínas plasmáticas)- 65%: resposta imediata %: relapso %: não respondem Idade de administração: Faz a diferença - Ideal: antes de 2 a 4 h de vida - RN < 1250g: 1 º min de vida - Thomson (2002): + CPAP VM Não DBP - Walti e cl (2002): HP/HIV (OR:0,63;IC:0,46 - 0,87) HIV grau III e IV (OR: 0,51; IC:0,36 - 0,73) Margotto, PR, ESC/SES/DF

33 Surfactante Pulmonar Dose: Pool de surfactante alvéolos RN normais: 100mg/kg (RN com DMH: 10mg/Kg) Doses maiores são mais efetivas ( RN < 1500g): Usamos 100mg/Kg Administrado em forma de bolus 3-5 ml/Kg com pressões baixas do Resp obstrução aguda VA Margotto, PR, ESC/SES/DF

34 Surfactante Pulmonar Mecânica Pulmonar: Curosurf significativa e imediata melhora da troca gasosa: de O 2 complacência: 3-12 h (18 e 39%): curosurf resistência inspiratória: - (resolução da atelectasia) resistência expiratória (não significativo) + Prolongamento da CT expPEEP inadvertido + PEEP resp pneumotórax enfisema intersticial PEEP resp Fluxo Tempo insp Tempo exp Margotto, PR, ESC/SES/DF

35 Surfactante Pulmonar Possíveis Complicações Pneumotórax: inadequados parâmetros ventilatórios HP/HIV: grau I e II (hiperoxemia) Hemorragia Pulmonar / PCA -Complacência pulmonar/ Resistência vascular - shunt D-E pelo PCA -RN muito imaturos/ventilação com baixas pressões Margotto, PR, ESC/SES/DF

36 Surfactante Pulmonar Outros usos SAM: lavagem pulmonar com Surf. diluído retira material nocivo: mecônio neutrofilos debris proteináceos Hemorragia Pulmonar Hérnia Diafragmática (estudo de Janssen e cl, 2003, questiona) Pneumonia pelo Strepotcoccus do Grupo B Hipertensão Pulmonar Margotto, PR, ESC/SES/DF O surfactante Pulmonar na DMH é uma realidade clínica

37 Boa Noite !!!


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