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Shikora, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005; 29(4):288 Waterlow, Lancet 1973; 14;2(7820):87 Jelliffe, Lancet. 1973; 20;2(7834):905 Desnutrição Estado.

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2 Shikora, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005; 29(4):288 Waterlow, Lancet 1973; 14;2(7820):87 Jelliffe, Lancet. 1973; 20;2(7834):905 Desnutrição Estado mórbido secundário a deficiência ou excesso, relativa ou absoluta de um ou mais nutrientes essenciais

3 Jensen GL et al. Clin Nutr Apr;29(2):151-3.

4 DOENÇA CRÔNICA (Câncer, Insuficiência Cardíaca, DPOC, etc. DOENÇA CRÔNICA (Câncer, Insuficiência Cardíaca, DPOC, etc. Anorexia INFLAMAÇÃO Resistência Insulínica Hipogonadismo Anemia Perda de Massa Gorda Perda de Massa Muscular PERDA DE PESO Fraqueza e fadiga. Força muscular, VO2 máx e atividade física Evans WJ, et al. Clin Nutr. 2008; 27:793–799. CAQUEXIA: NOVAS DEFINIÇÕES

5 Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para Avaliação do Paciente 1 – Depleção de Reservas 2 – Limitação da Ingestão Alimentar 3 – Agentes Catabólicos 4 – Impacto e Resultados

6 Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para Avaliação do Paciente 1 – Depleção de Reservas 2 – Limitação da Ingestão Alimentar 3 – Agentes Catabólicos 4 – Impacto e Resultados Sarcopenia Desnutrição Caquexia é desnutrição associada à doença. Definida em parte pela presença de doenças de base.

7 Domínios da Estrutura Conceitual são Inerentes aos Instrumentos de Avaliação Nutricional Recomendados para Avaliação do Paciente 1 – Depleção de Reservas 2 – Limitação da Ingestão Alimentar 3 – Agentes Catabólicos 4 – Impacto e Resultados Ex.: - Baixo Peso Corpóreo - Perda de Peso Corpóreo - Perda de Massa Magra - Sarcopenia (perda muscular severa) Ex.: Sintomas Impacto Nutricional: - Anorexia - Disfagia - Náusea - Social/Psicológic o Ex.: - Inflamação - Carga tumoral - Resistência à insulina - Hipogonadismo - Corticosteróides - Comorbidades Ex.: - Função física - Qualidade de vida - Angústia - Sobrevida - Resultados do tratamento - Custos

8 LocalTipoPrevalência Vieira, Waitzberg et al, Nutrition 1996; 12(7-8):491 Coats et al, Am Diet Assoc. 1993; 93(1):27 Waitzberg et al, Rev Paul Med. 1983; 101(1):7 Desnutrição Hospitalar Prevalência Europaclínico22 a 30% Europacirúrgico17 a 50% EUAclínico44 a 48% EUAcirúrgico50 a 65% Brasilclínico57% EUAcirúrgico39 a 53% Faintuch et al, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1979;34 Hill et al, Lancet 1977; 1:689 Bistrian et al, JAMA 1976; 235:1567 Bistrian et al, JAMA 1974; 230:858

9 IBRANUTRI Desnutrição Hospitalar Desnutrição Hospitalar transversal, multicêntrico 25 hospitais, 12 estados rede pública hospitalar (SUS) 35,2% 12,4% Idade > 18 anos Prospectivo, randomizado Avaliação subjetiva global Análise de prontuário Nutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave 52,4%

10 Complicações 20,3% (142 pacientes) EN na admissão hospitalar p < 0.01 / RR=1.60 / CI= Mortalidade 7,3% (52 pacientes ) EN na admissão hospitalar Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: IBRANUTRI- DESNUTRIÇÃO, COMPLICAÇÕES E MORTALIDADE p < 0,01 / OR=2.63 / IC=

11 HOSPITALIZAÇÃO IBRANUTRI Correia & Waitzberg Clin Nutr 2003;22:235-9 p<0,01 EN NA ADMISSÃO HOSPITALAR - 39 (6,5%) Desnutridos 13.9 dias (9) Nutridos 11.9 dias (6)

12 p < 0,05 hérnia de parede abdominal doença bilio- pancreática TGI baixo TGI alto não definido 19% 36% 45% Nutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave 374 pacientes n. pacientes

13 90 pacientes Avaliação Nutricional Pré-operatória – IMC Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo - Coloproctologia- HCFMUSP Liga de Metabologia e Nutrição em Cirurgia - CONUSP Desnutrição Hospitalar em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia

14 Desnutrição em Cirurgia Digestiva e Coloproctologia estudo prospectivo megacólon chagásico 63% de desnutridos estudo prospectivo megaesôfago chagásico 67% de desnutridos

15 oferta insuficiente de macro e micronutrientes Desnutrição em Cirurgia - Etiologia doença com hipermetabolismo e hipercatabolismo perdas alteração da composição corpórea e funções orgânicas desequilíbrio metabólico

16 Doente Cirúrgico Eletivo

17 IBRANUTRI DESNUTRIÇÃO E CIRURGIA CONSIDERAÇÕES Correia, MI.; Waitzberg, DL, 1998 Alta prevalência de Desnutrição Hospitalar Pior EN: Idade > 60 anos, Câncer, Infecção, Internação prolongada, Lesão no tubo GI alto. Preocupação com EN foi pouco relevante pela equipe de saúde com TN sub-indicada

18 Doente Crítico Grave

19 FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E INFECÇÃO Masculino Insensibilidade a insulina Redução da massa magra Diminuição de defesas antioxidantes Imunossupressão Estado hiper inflamatório Idade avançada Genótipo inadequado Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):

20 FATORES ADVERSOS PÓS CIRURGIA, TRAUMA E INFECÇÃO Masculino Insensibilidade a insulina Redução da massa magra Diminuição de defesas antioxidantes Imunossupressão Estado hiper inflamatório Idade avançada Genótipo inadequado Grimble RF. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21(2):

21 45,1% 23,3% p < 0, PACIENTES AVALIADOS – 19,9% COM CÂNCER Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: IBRANUTRI – CÂNCER E ESTADO NUTRICIONAL

22 IBRANUTRI Tipo Câncer TotalNutridosModeradosGraves Aparelho digestivo18728 (15%)88 (47%)71 (38%) Trato respiratório Trato geniturinário Linfomas e leucemias Cabeça e Pescoço13481 Mama e partes moles Desnutridos Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia ITD Rev Bras Nutr Clin 2004;19(3): TIPOS DE CÂNCER E EVOLUÇÃO NUTRICIONAL (EN)

23 Tipo de TumorIncidência de Desnutrição Testículos25% Mama36% Sarcoma39- 66% Cólon54- 60% Próstata56% Pulmão60- 66% Esôfago79% Gástrico83% Pâncreas83% Cabeça e pescoço72% Linfoma difuso55% Laviano A & Meguid MM Nutrition 12: INCIDÊNCIA GERAL DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER

24 Perda de peso nos últimos 6 meses DeWys et al.,Am J Med. 1980;69:491 % pacientes com perda de peso Cólon Próstata Pulmão Céls não peq pulmão Pâncreas Gástrico Não mensurado Gástrico mensurado PERDA DE PESO EM DIVERSOS TIPOS DE CÂNCER

25 INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP % DE RISCO NUTRICIONAL GERAL DE PACIENTES INTERNADOS NO ICESP

26 Assimilação de nutrientes Desnutrição Anorexia REDUÇÃO DE INGESTÃO DE NUTRIENTES Fatores relacionados ao tratamento VIAS METABÓLICAS ALTERADAS Competição Tumor/hospedeiro Fatores Mecânicos Perdas anormais Busby, Steinberg Surg Clin North Am 61:1981 CAUSAS DA PERDA DE PESO NO CÂNCER

27 A própria doença Anorexia por hormônios e citocinas Problemas psicológicos – Depressão Aversão aos alimentos– Pós quimioterapia Alterações do paladar ( RT, QT) Dietas hospitalares Falta de consciência médica Condições sócio-econômicas Idosos Doenças crônicas A própria doença Anorexia por hormônios e citocinas Problemas psicológicos – Depressão Aversão aos alimentos– Pós quimioterapia Alterações do paladar ( RT, QT) Dietas hospitalares Falta de consciência médica Condições sócio-econômicas Idosos Doenças crônicas Argilés & López-Soriano. Nestlé Nutrition Workshop, 2000; 4: ETIOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER

28 Slides aula rita Inagaki et al. Cancer 1974;33:568-73; Andreyev et al; Eur J Cancer 1998; 34:503-9; Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400– % das mortes em pacientes com câncer hospitalizados são causadas pela caquexia Perda de peso > 2,75%/mês é indicador de prognóstico independente para redução da sobrevida 2/3 dos pacientes apresentam caquexia na morte Resposta à quimioterapia e radioterapia Morbi- mortalidade em pacientes cirúrgicos Incidência de complicações IMPACTO DA DESNUTRIÇÃO E CAQUEXIA NO CÂNCER

29 FATORES ASSOCIADOS AO RISCO DE MORTE EM PACIENTES COM CÂNCER

30 PERDA DE PESO E MORTALIDADE EM PACIENTES COM CÂNCER PERDA DE PESO E MORTALIDADE EM PACIENTES COM CÂNCER

31 Morte Caquexia Grave Caquexia Moderada Normal Caquexia Leve Perda de Peso Abaixo do Peso Ideal Perda muscular aparente Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400–407. PERDA DE PESO NO CÂNCER E CAQUEXIA

32 Normal Pré Caquexia Caquexia Refratária - Perda de Peso <5% - Anorexia - Mudanças Metabólicas - Perda de Peso >5% - Ou IMC <20 e perda de peso >2% - Ou sarcopenia e perda de peso >2% - Freqüente redução na ingestão alimentar -Inflamação -sistêmica Grau variável De Caquexia. - Doença Câncer, ambos pró-catabólicos e não responsável pelo tratamento anti-câncer - Pontuação de baixa performance, sobrevida esperada <3 meses Morte NOVOS CONCEITOS DE CAQUEXIA NO CÂNCER Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10:

33 DESNUTRIÇÃO NO PACIENTE COM CÂNCER Marín Caro et al, Nutr Hosp. 2008;23(5): RISCO NUTRICIONAL BAIXO MÉDIO ALTO Tórax, pulmão e mama SNC Ossos e muscular Próstata Melanomas Tórax, pulmão e mama SNC Ossos e muscular Próstata Melanomas Cabeça e pescoço, parótidas, maxilares, Adbome e pelve, hepático, biliar, renal, ovário, genitais Cabeça e pescoço, parótidas, maxilares, Adbome e pelve, hepático, biliar, renal, ovário, genitais Cabeça e pescoço, boca, faringe, esôfago, GI Hematologia Transplante de medula Cabeça e pescoço, boca, faringe, esôfago, GI Hematologia Transplante de medula RISCO NUTRICIONAL CONFORME LOCALIZAÇÃO TUMORAL

34 Teunissen SC, et al. J Pain Symptom Manage 2007; 34:94–104. Prevalência dos Sintomas (n=25.075) Perda de Peso 46% Perda de Apetite 53% Fadiga 74% Saciedade Precoce 23% Vômitos 20% Alteração do Paladar 22% INCIDÊNCIA DAS CAUSAS DE DESNUTRIÇÃO NO CÂNCER

35 Tempo de internação hospitalar Hospitalização não planejada Complicações / Infecções Tempo de internação hospitalar Hospitalização não planejada Complicações / Infecções CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA PERDA DE PESO NO PACIENTE HOSPITALIZADO Qualidade de vida Estado funcional Reposta a terapia Imagem corporal Qualidade de vida Estado funcional Reposta a terapia Imagem corporal AUMENTO DIMINUIÇÃO

36 PERDA DE PESOIMC RISCO DE MORTE Perda de peso e redução do IMC: RR de Morte IMC > 25Kg/m² pode mascarar importante perda de massa magra. EVOLUÇÃO NUTRICONAL E RISCO DE MORTALIDADE NO CÂNCER Alta Nenhuma Alto Baixo

37 Auguste Rodin ( )

38 ASG B e C MNA-SF MUST NRS 2002 ASG-PP FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AN para pacientes: Boa reprodutibilidade Capacidade de predizer complicações Boa sensibilidade e especificidade QUAL MELHOR MÉTODO?

39 NRS 2002 MNA- SF MUST AN de pacientes até 48 horas de admissão no pronto atendimento do Hospital das Clínicas de SP. População: 23% pacientes com câncer (n=104 ) Tratamento: 47% Cirúrgico ( 337 pacientes) 52,1% Não cirúrgico (368 pacientes) FERRAMENTAS AN ASG B e C FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53 n-= 705 pacientes

40 RISCO NUTRICIONAL FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53 RISCO NUTRICIONAL CONFORME NRS 2002, MNA-SF E MUST 27,9% - NRS ,2% - MNA-SF 36,9% - MUST 38,9% - ASG B e C DESNUTRIÇÃO CONFORME ASG B e C

41 RISCO NUTRICIONAL FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53 RRICICVALOR p NRS 20021,91,1-3,50,03 ASG B2,01,1-3,40,02 ASG C2,91,4-5,80,003 COMPLICAÇÕES MODERADAS A GRAVES: PROBABILIDADE 9% RRICICVALOR p NRS 20022,61,1-6,40,64 ASG B1,60,7-4,00,62 ASG C2,50,9-7,00,003 COMPLICAÇÕES GRAVES: PROBABILIDADE 3%

42 RISCO NUTRICIONAL Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53 RRICICVALOR p NRS 20021,50,8-2,50,19 ASG B1,91,2-3,20,008 ASG C3,82,0-7,2<0,0001 TEMPO INTERNAÇÃO PROLONGADO (>15DIAS) PROBABILIDADE13% RRICICVALOR p NRS 20023,91,2-13,10,03 ASG B3,50,9-13,30,06 ASG C3,90,9-17,00,07 MORTALIDADE PROBABILIDADE1% FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas

43 RISCO NUTRICIONAL Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53 FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas NNT: Número Necessário para Tratar < NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos: Complicações graves COMPLICAÇÕES GRAVESNNT NRS ASG B56 ASG C24 NRS ASG B12 NRS ASG C7

44 RISCO NUTRICIONAL Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53 FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas NNT: Número Necessário para Tratar < NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos: Tempo internação Prolongado TEMPO INTERNAÇÃO LONGO NNT NRS ASG B10 ASG C4 NRS ASG B6 NRS ASG C3

45 RISCO NUTRICIONAL Raslan M, Wiatzberg DL, et al. Clin Nutr. 2011; 30:49-53 FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas FERRAMENTAS DE AN Evidências Clínicas NNT: Número Necessário para Tratar < NNS= melhor teste para identificar desfechos clínicos negativos: Mortalidade MORTALIDADENNT NRS ASG B53 ASG C46 NRS ASG B11 NRS ASG C10

46 Estimativas baixas de NNT para detectar desfechos negativos de complicações graves, internação prolongada e mortalidade Aplicação simultânea de NRS 2002 e ASG pode melhorar a capacidade de detectar desfechos clínicos. (BRASIL) Menores riscos para complicações moderadas a graves (p = 0,03, 0,02 e 0,003,respecti vamente). NRS ASG NRS ASG C NRS ASG B EM RESUMO

47 INSTITUTO DO CÂNCER DE SÃO PAULO - ICESP Número de pacientes avaliados: Classificação do Estado Nutricional (EN) por ASG Pacientes desnutridos: 974 (31%) ASG AASG BASG C Disfagia46 (7,7%)*266 (33,0%)**84 (50,0%)*** Vômito67 (11,2%)*210 (26,1%)**52 (30,9%)** Anorexia200 (33,6%)*498 (61,8%)**139 (82,7%)*** Náusea107 (17,9%)*291 (36,1%)**66 (39,3%)** Diarréia22 (3,7%)*67 (8,3%)**15 (8,9%)** Perda muscular moderada + grave 41#(6,9%)*498 (61,8%)**154 (91,7%)** TOTAL # Não há perda grave Todos associados com o EN p<0,05

48 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE DESNUTRIDO Desnutrição É Frequente Aumenta a morbi- mortalidade, tempo de internação e custos do paciente internado Desnutrição tem repercussão no prognóstico clínico

49 Correia e Waitzberg. Clin Nutr 2003;22:235–9; Amaral et al. J Hum Nutr Diet.2008;21,575–583. EVOLUÇÃO NUTRICIONAL E PROGNÓSTICO DO PACIENTE DESNUTRIDO TRIAGEM RISCO NUTRICIONAL ADEQUAR EN INTERVIR NO PACIENTE DESNUTRIDO PRÁTICA OBRIGATÓRIA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL TORNA-SE MANDATÓRIA EVITAR A DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR CAPACITADA TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA

50 O Homem não pode descobrir novos oceanos enquanto não tiver coragem de perder de vista a praia. Ciência Diretrizes Ensino Implementação Enfermeiras Nutricionista s Administradores Políticos Médicos Pacientes

51

52 "A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original." Albert Einstein Obrigado, por sua atenção!


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