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26ª REUNIÃO DE MÉDICOS DE CLÍNICA GERAL Workshop NEDO Doenças da Tiroideia e Gravidez TERESA DIAS Serviço de Endocrinologia do HSM. LisboaVilamoura, 20.

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1 26ª REUNIÃO DE MÉDICOS DE CLÍNICA GERAL Workshop NEDO Doenças da Tiroideia e Gravidez TERESA DIAS Serviço de Endocrinologia do HSM. LisboaVilamoura, 20 de Março de 2009

2 TIROIDEIA E GRAVIDEZ Alterações Fisiológicas Secreção de hormona tiroideia a partir do 2º trimestre FETO TBG – condiciona aumento de T 3 e T 4 totais Clearance iodo e passagem transplacentária de iodo e iodotironinas - possibilidade de bócio nas áreas c/défice de iodo hCG - aumento temporário de FT 4 e parcial supressão de TSH GRÁVIDA

3 TIROIDEIA E GRAVIDEZ Auto-imunidade Anticorpos anti-tiroideus - risco de aborto espontâneo (antic.antiTPO)parto pré-termo hipotiroidismo sub-clínico tiroidite pós-parto Antic. anti-receptor da TSH (TRAb) - risco de disfunção tiroideia na grávida e no feto

4 HIPERTIROIDISMO

5 HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ Causas D. Graves Bócio multinodular tóxico Tiroidite Adenoma tóxico Hiperemese gravídica Mola hidatiforme Struma ovarii Tireotoxicose factícia Tireotoxicose iatrogénica Tumor hipofisário produtor TSH

6 Hipertiroidismo transitório, associado a níveis elevados de hCG Náuseas, vómitos persistentes de inicio à 6ª-9ª semana de gestação perda de peso (> 5%); taquicardia; desidratação e hipotensão postural FT 4 ; TSH suprimida Cetonúria, alt. electrolíticas e das provas de função hepática Problemas diagnóstico com D. Graves Normalização bioquímica (excepto TSH) com paragem dos vómitos (16ª-20ª s.) Terapêutica com anti-tiroideus em geral não está indicada HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ Hiperemese Gravídica

7 D. Graves é a causa mais frequente de hipertiroidismo na grávida Ocorre em 0,2% das gravidezes HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ D. Graves Em regra a doença agrava-se no 1º trimestre, melhora na 2ª metade da gravidez e recidiva no ano a seguir ao parto

8 HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ D. Graves Emagrecimento / não aumento peso, com apetite mantido Taquicardia persistente (Fc > 90) Bócio / Exoftalmia Bioquímica: FT 4 ; TSH ; Antic ATPO; TRAb DIAGNÓSTICO

9 Hipertensão gestacional Insuficiência cardíaca congestiva Pré -eclampsia Crise tireotóxica Placenta prévia Aborto espontâneo Parto prematuro D. GRAVES E GRAVIDEZ Potenciais Complicações Maternas

10 D. GRAVES E GRAVIDEZ Potenciais Complicações Fetais Hipertiroidismo fetal / neonatal (mortalidade 50%) Atraso crescimento intra-uterino Prematuridade Nado morto

11 Antitiroideus: preferir propiltiouracilo (PTU) ao metimazol (MMI) D. GRAVES E GRAVIDEZ Tratamento e monitorização PTU na dose mínima necessária para manter FT 4 no limite superior do normal. Monitorizar FT 4 mensalmente Evitar doses superiores a 200 mg/d Não associar L-tiroxina ao PTU

12 - bloqueante só se necessário (potencial morbilidade neonatal) TRAb e ecografia fetal ( após 20ª semana) Terapêutica com 131 I contra-indicada D. GRAVES E GRAVIDEZ Tratamento e monitorização Quando eutiroidismo com dose mínima ( mg/d) durante 2-4 semanas, suspender PTU (30% das doentes não necessitam PTU a partir da 32ª semana de gravidez)

13 TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL (2º trimestre) INDICAÇÕES: Doses de PTU > 600mg/d Alergia ou não adesão ao PTU Bócio com sintomas compressivos D. GRAVES E GRAVIDEZ Tratamento e monitorização

14 ANTI-TIROIDEUS E ALEITAMENTO Em mulheres a tomar PTU ou MMI a amamentação é segura Azizi et al, J Clin Endocrinol Metab 85: Azizi et al, Endocrinol Invest 25:493-6 Momotani et al, Clin Endocrinol 53: Preferir PTU ao MMI (< concentração no leite materno) Tomar anti-tiroideus imediatamente após amamentar (doses fraccionadas, não superiores a mg/d) Mandel et al, J Clin Endocrinol Metab 86:

15 HIPOTIROIDISMO

16 HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ Prevalência Hipotiroidismo clínico: 0,3-0,5% Hipotiroidismo sub-clínico: 2-3% Anticorpos anti-tiroideus + : 10-15% Abalovich et al, Thyroid 12: 63-8 Klein et al, Clin Endocrinol (Oxf) 35:41-6

17 Tiroidite crónica auto-imune (T. Hashimoto) Tiroidectomia / terapêutica 131 I prévias Dieta com baixa ingestão de iodo (necessidade na grávida 250 g/d) HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ Causas

18 Hipertensão gestacional Aborto espontâneo Parto prematuro RN com baixo peso Atraso mental Defeitos neurológicos (espasticidade / ataxia / RN surdo-mudo) HIPOTIROIDISMO Complicações Materno/Fetais

19 Dosearam TSH em soros obtidos entre Janeiro 87 e Março 90 de grávidas HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ Localizaram 62 dessas mulheres com hipotiroidismo na gravidez e 124 com TSH normal Submeteram os filhos (idades 7-9 anos) a testes de inteligência RESULTADOS: Haddow J E et al. N. Engl. J. Med. 1999; 341: QI < 85 em 19% das crianças cujas mães tiveram hipotiroidismo vs 5% no grupo controlo. QI das crianças cujas mães foram tratadas durante a gravidez ao do grupo controlo

20 HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ RASTREIO Directrizes da Endocrine Society História de hipo / hipertiroidismo, tiroidite pós-parto ou cirurgia tiroideia História familiar doença tiroideia Bócio Ac. anti-tiroideus positivos Sintomas/sinais clínicos de disfunção tiroideia incluíndo anemia, sódio, colest. DM 1 ou outras doenças auto-imunes Irradiação da cabeça / pescoço História de infertilidade, abortos de repetição ou parto prematuro J Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (8): S 1-47

21 Optimizar dose de L-tiroxina antes da gravidez dose de L-tiroxina ( 30-50%) quando gravidez confirmada Monitorizar TSH e FT 4 cada 4 semanas para ajuste de dose e posteriormente cada 6-8 semanas Manter TSH < 2,5 mUI/L no 1º trimestre e < 3 mUI/L no 2º e 3º trimestres Tomar L-tiroxina c/intervalo de pelo menos 6 horas dos suplementos vitamínicos contendo ferro Reduzir L-tiroxina após parto (p/ dose anterior à gravidez) e dosear TSH às 4-6 semanas HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ Tratamento

22 HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ Tratamento Hipotiroidismo clínico diagnosticado na gravidez Normalizar função tiroideia o mais rápido possível TSH > 10mU/L - iniciar L-tiroxina 2 mcg/Kg/d TSH < 10mU/L - iniciar L-tiroxina mcg/d

23 NÓDULO ÚNICO DA TIROIDEIA

24 NÓDULO da TIROIDEIA e GRAVIDEZ Incidência de cancro da tiroideia na grávida - 1:1000 Avaliação clínica semelhante à da mulher não grávida Exceptua-se a cintigrafia (contra-indicada)

25 NÓDULO da TIROIDEIA e GRAVIDEZ CITOLOGIA ASPIRATIVA NÓDULO BENIGNO NÓDULO MALIGNO ou SUSPEITO VIGILÂNCIA CIRURGIA no 2º TRIMESTRE ou CIRURGIA no PÓS – PARTO L-TIROXINA P/SUPRESSÃO TSH

26 TIROIDITE PÓS-PARTO

27 Definição Ocorrência de hipertiroidismo, hipotiroidismo e/ou hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo no primeiro ano após parto, em mulheres sem doença tiroideia prévia à gravidez. Ocorre quase exclusivamente em mulheres com anticorpos anti-tiroideus + Prevalência na Europa 3,3-8,7% Possibilidade de recuperação; hipotiroidismo permanente nos anos seguintes, em 20-64% das mulheres Evolução

28 Tiroideia e Gravidez S Í NTESE E ASPECTOS PR Á TICOS

29 Dosear TSH e antic.antiTPO nas mulheres que pretendem engravidar e em todas as grávidas na 1ª consulta pós-concepção

30 HIPOTIROIDISMO SUB-CLÍNICO (FT 4 N e TSH ) Na Grávida Iniciar L-tiroxina

31 Na Grávida HIPOTIROIDISMO PRÉVIO JÁ MEDICADO Optimizar dose de L-tiroxina antes da gravidez L-tiroxina 30% quando gravidez confirmada Manter TSH < 2,5 mUI/L

32 Na Grávida EUTIROIDISMO E Antic. Anti TPO + Monitorizar TSH durante a gravidezPonderar dar L-tiroxina Risco de aborto Risco de hipotiroidismo

33 Na Grávida HIPERTIROIDISMO SUB-CLÍNICO NO 1º TRIMESTRE (TSH ) Não dar anti-tiroideus

34 No Pós-Parto Antic. Anti TPO E DIABETES TIPO 1 Risco de tiroidite pós-parto Dosear TSH 3-6 meses após parto

35 No Pós-Parto TIROIDITE PÓS-PARTO Risco de hipotiroidismo definitivo (5-10 anos seguintes) Dosear TSH anualmente

36 DISFUNÇÃO TIROIDEIA NO PÓS-PARTO Tiroidite crónica auto-imune Doença de Graves Hipofisite linfocítica auto-imune Apoplexia hipofisária (S. Sheehan) 5-10% das mulheres têm disfunção tiroideia no ano que se segue ao parto CAUSAS:

37 Em síntese: Optimizar dose de L-tiroxina antes da gravidez Dosear TSH e AAT na 1ª consulta pós concepção Se eutiroidismo e AAT + monitorizar TSH durante gravidez L-tiroxina 30% quando gravidez confirmada Tratar hipotiroidismo sub-clínico Manter TSH < 2,5 mUI/L

38 Se AAT + dosear TSH 3 a 6 meses após parto Na DM 1 dosear TSH 3 a 6 meses após parto Se tiroidite pós-parto dosear TSH anualmente TSH no 1º trimestre não é hipertiroidismo (não tratar) Em síntese:


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