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Doenças da Tiroideia e Gravidez

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Apresentação em tema: "Doenças da Tiroideia e Gravidez"— Transcrição da apresentação:

1 Doenças da Tiroideia e Gravidez
26ª REUNIÃO DE MÉDICOS DE CLÍNICA GERAL Workshop NEDO Doenças da Tiroideia e Gravidez TERESA DIAS Serviço de Endocrinologia do HSM. Lisboa Vilamoura, 20 de Março de 2009

2 Alterações Fisiológicas
TIROIDEIA E GRAVIDEZ Alterações Fisiológicas GRÁVIDA  TBG – condiciona aumento de T3 e T4 totais  Clearance iodo e passagem transplacentária de iodo e iodotironinas - possibilidade de bócio nas áreas c/défice de iodo  hCG - aumento temporário de FT4 e parcial supressão de TSH FETO Secreção de hormona tiroideia a partir do 2º trimestre

3 TIROIDEIA E GRAVIDEZ Auto-imunidade
Anticorpos anti-tiroideus - risco de aborto espontâneo (antic.antiTPO) parto pré-termo hipotiroidismo sub-clínico tiroidite pós-parto Antic. anti-receptor da TSH (TRAb) - risco de disfunção tiroideia na grávida e no feto

4 HIPERTIROIDISMO

5 HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ
Causas D. Graves Bócio multinodular tóxico Tiroidite Adenoma tóxico Hiperemese gravídica Mola hidatiforme Struma ovarii Tireotoxicose factícia Tireotoxicose iatrogénica Tumor hipofisário produtor TSH

6 HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ
Hiperemese Gravídica Hipertiroidismo transitório, associado a níveis elevados de hCG Náuseas, vómitos persistentes de inicio à 6ª-9ª semana de gestação perda de peso (> 5%); taquicardia; desidratação e hipotensão postural FT4; TSH suprimida Cetonúria, alt. electrolíticas e das provas de função hepática Problemas diagnóstico com D. Graves Normalização bioquímica (excepto TSH) com paragem dos vómitos (16ª-20ª s.) Terapêutica com anti-tiroideus em geral não está indicada

7 HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ
D. Graves D. Graves é a causa mais frequente de hipertiroidismo na grávida Ocorre em 0,2% das gravidezes Em regra a doença agrava-se no 1º trimestre, melhora na 2ª metade da gravidez e recidiva no ano a seguir ao parto

8 HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ
D. Graves DIAGNÓSTICO Emagrecimento / não aumento peso, com apetite mantido Taquicardia persistente (Fc > 90) Bócio / Exoftalmia Bioquímica: FT4 ; TSH  ; Antic ATPO; TRAb

9 Potenciais Complicações Maternas
D. GRAVES E GRAVIDEZ Potenciais Complicações Maternas Hipertensão gestacional Insuficiência cardíaca congestiva Pré -eclampsia Crise tireotóxica Placenta prévia Aborto espontâneo Parto prematuro

10 Potenciais Complicações Fetais
D. GRAVES E GRAVIDEZ Potenciais Complicações Fetais Hipertiroidismo fetal / neonatal (mortalidade 50%) Atraso crescimento intra-uterino Prematuridade Nado morto

11 Tratamento e monitorização
D. GRAVES E GRAVIDEZ Tratamento e monitorização Antitiroideus: preferir propiltiouracilo (PTU) ao metimazol (MMI) PTU na dose mínima necessária para manter FT4 no limite superior do normal . Monitorizar FT4 mensalmente Evitar doses superiores a 200 mg/d Não associar L-tiroxina ao PTU

12 Tratamento e monitorização
D. GRAVES E GRAVIDEZ Tratamento e monitorização Quando eutiroidismo com dose mínima ( mg/d) durante 2-4 semanas, suspender PTU (30% das doentes não necessitam PTU a partir da 32ª semana de gravidez)  - bloqueante só se necessário (potencial morbilidade neonatal) TRAb e ecografia fetal ( após 20ª semana) Terapêutica com 131I contra-indicada

13 Tratamento e monitorização
D. GRAVES E GRAVIDEZ Tratamento e monitorização TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL (2º trimestre) INDICAÇÕES: Doses de PTU > 600mg/d Alergia ou não adesão ao PTU Bócio com sintomas compressivos

14 ANTI-TIROIDEUS E ALEITAMENTO
Em mulheres a tomar PTU ou MMI a amamentação é segura Azizi et al, J Clin Endocrinol Metab 85: Azizi et al, Endocrinol Invest 25:493-6 Momotani et al, Clin Endocrinol 53: Preferir PTU ao MMI (< concentração no leite materno) Tomar anti-tiroideus imediatamente após amamentar (doses fraccionadas, não superiores a mg/d) Mandel et al, J Clin Endocrinol Metab 86:

15 HIPOTIROIDISMO

16 HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ
Prevalência Hipotiroidismo clínico: 0,3-0,5% Hipotiroidismo sub-clínico: 2-3% Anticorpos anti-tiroideus + : 10-15% Abalovich et al, Thyroid 12: 63-8 Klein et al, Clin Endocrinol (Oxf) 35:41-6

17 HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ
Causas Tiroidite crónica auto-imune (T. Hashimoto) Tiroidectomia / terapêutica 131I prévias Dieta com baixa ingestão de iodo (necessidade na grávida 250 g/d)

18 Complicações Materno/Fetais
HIPOTIROIDISMO Complicações Materno/Fetais Hipertensão gestacional Aborto espontâneo Parto prematuro RN com baixo peso Atraso mental Defeitos neurológicos (espasticidade / ataxia / RN surdo-mudo)

19 HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ
Dosearam TSH em soros obtidos entre Janeiro 87 e Março 90 de grávidas Localizaram 62 dessas mulheres com hipotiroidismo na gravidez e 124 com TSH normal Submeteram os filhos (idades 7-9 anos) a testes de inteligência RESULTADOS: QI < 85 em 19% das crianças cujas mães tiveram hipotiroidismo vs 5% no grupo controlo. QI das crianças cujas mães foram tratadas durante a gravidez  ao do grupo controlo Haddow J E et al. N. Engl. J. Med. 1999; 341:

20 HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ Directrizes da Endocrine Society
RASTREIO Directrizes da Endocrine Society História de hipo / hipertiroidismo, tiroidite pós-parto ou cirurgia tiroideia História familiar doença tiroideia Bócio Ac. anti-tiroideus positivos Sintomas/sinais clínicos de disfunção tiroideia incluíndo anemia, ↓ sódio, ↑ colest. DM 1 ou outras doenças auto-imunes Irradiação da cabeça / pescoço História de infertilidade, abortos de repetição ou parto prematuro J Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (8): S 1-47

21 HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ
Tratamento Optimizar dose de L-tiroxina antes da gravidez  dose de L-tiroxina ( 30-50%) quando gravidez confirmada Monitorizar TSH e FT4 cada 4 semanas para ajuste de dose e posteriormente cada 6-8 semanas Manter TSH < 2,5 mUI/L no 1º trimestre e < 3 mUI/L no 2º e 3º trimestres Tomar L-tiroxina c/intervalo de pelo menos 6 horas dos suplementos vitamínicos contendo ferro Reduzir L-tiroxina após parto (p/ dose anterior à gravidez) e dosear TSH às 4-6 semanas

22 HIPOTIROIDISMO E GRAVIDEZ
Tratamento Hipotiroidismo clínico diagnosticado na gravidez Normalizar função tiroideia o mais rápido possível TSH > 10mU/L - iniciar L-tiroxina 2 mcg/Kg/d TSH < 10mU/L - iniciar L-tiroxina mcg/d

23 NÓDULO ÚNICO DA TIROIDEIA

24 NÓDULO da TIROIDEIA e GRAVIDEZ
Incidência de cancro da tiroideia na grávida - 1:1000 Avaliação clínica semelhante à da mulher não grávida Exceptua-se a cintigrafia (contra-indicada)

25 NÓDULO da TIROIDEIA e GRAVIDEZ
CITOLOGIA ASPIRATIVA NÓDULO BENIGNO NÓDULO MALIGNO ou SUSPEITO VIGILÂNCIA CIRURGIA no 2º TRIMESTRE ou CIRURGIA no PÓS – PARTO L-TIROXINA P/SUPRESSÃO TSH

26 TIROIDITE PÓS-PARTO

27 TIROIDITE PÓS-PARTO 3,3-8,7%
Definição Ocorrência de hipertiroidismo, hipotiroidismo e/ou hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo no primeiro ano após parto, em mulheres sem doença tiroideia prévia à gravidez. Ocorre quase exclusivamente em mulheres com anticorpos anti-tiroideus + Evolução Possibilidade de recuperação; hipotiroidismo permanente nos anos seguintes, em 20-64% das mulheres Prevalência na Europa 3,3-8,7%

28 SÍNTESE E ASPECTOS PRÁTICOS
Tiroideia e Gravidez SÍNTESE E ASPECTOS PRÁTICOS

29 Dosear TSH e antic.antiTPO nas mulheres
que pretendem engravidar e em todas as grávidas na 1ª consulta pós-concepção

30 HIPOTIROIDISMO SUB-CLÍNICO (FT4 N e TSH ↑)
Na Grávida HIPOTIROIDISMO SUB-CLÍNICO (FT4 N e TSH ↑) Iniciar L-tiroxina

31 HIPOTIROIDISMO PRÉVIO JÁ MEDICADO
Na Grávida HIPOTIROIDISMO PRÉVIO JÁ MEDICADO Optimizar dose de L-tiroxina antes da gravidez ↑ L-tiroxina 30% quando gravidez confirmada Manter TSH < 2,5 mUI/L

32 EUTIROIDISMO E Antic. Anti TPO +
Na Grávida EUTIROIDISMO E Antic. Anti TPO + Risco de hipotiroidismo Risco de aborto Monitorizar TSH durante a gravidez Ponderar dar L-tiroxina

33 HIPERTIROIDISMO SUB-CLÍNICO Não dar anti-tiroideus
Na Grávida HIPERTIROIDISMO SUB-CLÍNICO NO 1º TRIMESTRE (TSH ↓) Não dar anti-tiroideus

34 Risco de tiroidite pós-parto Dosear TSH 3-6 meses após parto
No Pós-Parto Antic. Anti TPO ↑↑ E DIABETES TIPO 1 Risco de tiroidite pós-parto Dosear TSH 3-6 meses após parto

35 Risco de hipotiroidismo definitivo
No Pós-Parto TIROIDITE PÓS-PARTO Risco de hipotiroidismo definitivo (5-10 anos seguintes) Dosear TSH anualmente

36 DISFUNÇÃO TIROIDEIA NO PÓS-PARTO
5-10% das mulheres têm disfunção tiroideia no ano que se segue ao parto Tiroidite crónica auto-imune Doença de Graves Hipofisite linfocítica auto-imune Apoplexia hipofisária (S. Sheehan) CAUSAS:

37 Em síntese: Optimizar dose de L-tiroxina antes da gravidez
Dosear TSH e AAT na 1ª consulta pós concepção Se eutiroidismo e AAT + monitorizar TSH durante gravidez ↑ L-tiroxina 30% quando gravidez confirmada Tratar hipotiroidismo sub-clínico Manter TSH < 2,5 mUI/L

38 Em síntese: Se AAT + dosear TSH 3 a 6 meses após parto
Na DM1 dosear TSH 3 a 6 meses após parto Se tiroidite pós-parto dosear TSH anualmente TSH ↓ no 1º trimestre não é hipertiroidismo (não tratar)


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