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Dra. Albertina de Lourdes Coelho Cunha. Cunha, A.L.C AGENDA A Intrafederativa Inconfidência Mineira Auditoria em Saúde e Intercâmbio A Gestão de Conflitos.

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1 Dra. Albertina de Lourdes Coelho Cunha

2 Cunha, A.L.C AGENDA A Intrafederativa Inconfidência Mineira Auditoria em Saúde e Intercâmbio A Gestão de Conflitos As Ações da Auditoria e seus Impactos

3 Cunha, A.L.C Treze cooperativas médicas na região central de Minas Gerais: Unimed Alto São Francisco Unimed Belo Horizonte Unimed Betim Unimed Conselheiro Lafaiete Unimed Divinópolis Unimed Inconfidentes Unimed Itabira Unimed Itaúna Unimed João Monlevade Unimed Pará de Minas Unimed Pedro Leopoldo Unimed São João Del Rei Unimed Serra do Caraça

4 Cunha, A.L.C Unimed Intrafederativa Inconfidência Mineira Cerca de médicos cooperados 1,5 milhão de clientes 154 municípios cobertos na região central Cerca de 50% da base de clientes e de cooperados em MG 60% do faturamento do Sistema Unimed Mineiro Principal mercado de planos de saúde no Estado

5 Cunha, A.L.C AUDITORIA NA OPERADORA DE SAÚDE Efeitos do processo de auditoria: Curto prazo: auditoria de conformidade, a ação corretiva é instantânea, efeito dentro do período do exercício. Médio prazo: aquisição de ativos, vários períodos contábeis (auditoria operacional). Longo prazo: focaliza a sobrevivência da organização, sustentabilidade, relacionamento com clientes. (Motta et al., 2005)

6 Cunha, A.L.C Aproximar as equipes de auditoria e padronizar condutas Promover reuniões técnicas para qualificação das equipes de auditoria Aprimorar o conhecimento dos colaboradores sobre as regras de intercâmbio, auditoria e autorização Alinhar as Singulares ao novo Manual de Intercâmbio Treinar e motivar as equipes para oferecer o mesmo padrão de qualidade no atendimento aos clientes Unimed Aproximar as equipes de auditoria e padronizar condutas Promover reuniões técnicas para qualificação das equipes de auditoria Aprimorar o conhecimento dos colaboradores sobre as regras de intercâmbio, auditoria e autorização Alinhar as Singulares ao novo Manual de Intercâmbio Treinar e motivar as equipes para oferecer o mesmo padrão de qualidade no atendimento aos clientes Unimed Agilizar os processos do intercâmbio Promover sinergia operacional Melhorar o relacionamento entre as Singulares Garantir a prestação de serviço em saúde e a satisfação dos clientes Agilizar os processos do intercâmbio Promover sinergia operacional Melhorar o relacionamento entre as Singulares Garantir a prestação de serviço em saúde e a satisfação dos clientes Auditoria e Intercâmbio:dos objetivos estratégicos aos operacionais

7 Cunha, A.L.C COLÉGIO NACIONAL DE AUDITORES MÉDICOS UNIMED - CNA COMITÊ NACIONAL DE ENFERMEIROS AUDITORES - CONENFA MANUAL DE CONSULTAS E NORMAS DE AUDITORIA MÉDICA E ENFERMAGEM MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL CÂMARA TÉCNICA NACIONAL DO INTERCÂMBIO REPRESENTAÇÃO JUNTO AOS ÓRGÃOS REGULAMENTADORES(ANS, AMB) CÂMARA TÉCNICA NACIONAL DE ONCOLOGIA CÂMARA TÉCNICA NACIONAL DE MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA COMITÊ PERMAMENTE DE ADEQUAÇÃO DA CBHPM CONGRESSO NACIONAL UNIMED DE AUDITORIA EM SAÚDE A REGULAÇÃO NO SISTEMA UNIMED

8 Cunha, A.L.C CONFLITO NO INTERCÂMBIO DA UNIMED INTRAFEDERATIVA INCONFIDÊNCIA MINEIRA Oftalmologistas Cooperados da Unimed A, para atendimento de beneficiários em intercâmbio, exigiam que as guias para cirurgias de catarata fossem autorizadas somente em regime de internação ou hospital dia, para todos os beneficiários. A Unimed A e seus cooperados foram orientados reiteradamente a respeito das Regras para atendimento de beneficiários no intercâmbio do Sistema Unimed, porém sem resolução dos procedimentos. A Supervisão de Regulação e Relacionamento no Intercâmbio da Intrafederativa foi chamada a intervir e solicitou levantamento dos clientes e cooperados envolvidos para análise de impacto no intercâmbio. Contato com a Diretoria da Unimed A

9 Cunha, A.L.C RESPOSTA DA DIRETORIA DA UNIMED A

10 Cunha, A.L.C NESSE CENÁRIO, FOI FEITA A REVISÃO TÉCNICA DE PROCEDIMENTOS EM OFTALMOLOGIA, COMO A SEGUIR: Manual de Consultas das Normas de Auditoria Médica e Enfermagem da U. do Brasil Regras do Manual de Intercâmbio Nacional Unimed do Brasil Pareceres da Consultoria de Oftalmologia da Unimed Brasil Pareceres da Sociedade Brasileira de Oftalmologia ANS e MINISTÉRIO DA SAÚDE Reavaliação do estudo por Oftalmologistas Cooperados UNIMED Apresentação no Comitê de Regulação da Federação das Unimeds MG Apresentação para resolução no Conselho de Administração da Intrafederativa

11 Cunha, A.L.C CIRURGIAS EM OFTALMOLOGIA

12 Cunha, A.L.C CIRURGIAS DE OFTALMOLOGIA EM DISCUSSÃO Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação Facectomia sem implante Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana

13 Cunha, A.L.C MANUAL DE CONSULTAS DAS NORMAS DE AUDITORIA MÉDICA E ENFERMAGEM : No Intercâmbio Nacional, será considerado PROCEDIMENTO AMBULATORIAL, salvo justificativa médica, liberar hospital dia ou até internação. MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL: As Unimeds associadas direta ou indiretamente, à Unimed do Brasil ou à Central Nacional Unimed, são obrigadas a cumprir as regras definidas neste Manual. A Unimed Origem poderá glosar os valores em excesso que estejam em desacordo com as Regras de Auditoria e Intercâmbio. REGULAÇÃO DO SISTEMA UNIMED

14 Cunha, A.L.C Algumas pesquisas feitas em endereços eletrônicos públicos de vários Serviços de Oftalmologia, cujo objetivo parece ser o de orientar a população : Avanço Tecnológico Descomplicação dos procedimentos RapidezSegurança Qualidade do atendimento

15 Cunha, A.L.C CATARATA

16 CATARATA:

17 Cunha, A.L.C A cirurgia da catarata é realizada em REGIME AMBULATORIAL e na grande maioria dos casos com anestesia local, que é mais simples, mais rápida e mais segura que a anestesia geral. Anestesia local pode ser através de injeção periocular, que permite completo conforto para o paciente. Outra forma de anestesia local é a tópica (através de colírios). A anestesia tópica evita riscos que envolvem uma injeção peribulbar (ao lado do globo ocular) e possibilita que o paciente dispense o uso de curativo (tampão). Mantendo o olho aberto, com óculos protetores especiais, a recuperação visual é praticamente instantânea. Quando necessário, o anestesista que assiste o paciente durante todo o ato cirúrgico pode sedar o paciente para seu maior conforto. CATARATA ANESTESIA

18 Cunha, A.L.C CATARATA TÉCNICA CIRÚRGICA: CIRURGIA EXTRA-CAPSULAR: método antigo, com extração do cristalino inteiro. FACOEMULSIFICAÇÃO: Esta técnica utiliza a energia de ultra-som para dissolver e aspirar o cristalino através de uma pequena incisão, em torno de 3mm, que cicatriza rapidamente, não necessitando de pontos e não causando inflamação. No lugar do cristalino é implantada uma lente intra- ocular dobrável para passar pela pequena incisão.

19 Cunha, A.L.C Micro-incisões (abertura) de cerca de apenas 3 milímetros autosselantes, isto é, não necessitam de pontos São realizadas na córnea não há sangramento Todas estas manobras de abertura da cápsula, dissolução da catarata, aspiração e colocação da lente intra-ocular são realizadas na câmara anterior (espaço entre a córnea e pupila) que tem apenas 3 milímetros de profundidade Colocação de lente intraocular ( dobrada com pinça ou inserida com injetores especiais) A lente intraocular é colocada dentro da cápsula do cristalino CATARATA TÉCNICA CIRÚRGICA: Facoemulsificação através de microincisão, com inserção de lente intraocular dobrável

20 Cunha, A.L.C CATARATA Técnica por micro-incisão Para extração fragmentada do cristalino Facoemulsificador Laureate InfinityR Olho pós operado com lente intra- ocular posicionada

21 Cunha, A.L.C A maioria dos pacientes permanece acordada, embora uma leve sedação possa ser utilizada, dependendo do médico e do paciente. É solicitado ao paciente que permaneça imóvel e, se é utilizada anestesia tópica (com colírios), que olhe para a luz do microscópio. A cirurgia dura cerca de 20 minutos e durante todo o tempo o paciente é monitorado pelo anestesista com oxímetro e cardioscópio. Após a cirurgia o paciente permanece na sala de recuperação por algum tempo e depois recebe as instruções necessárias e é liberado pelo anestesista. CATARATA DURANTE A CIRURGIA :

22 Cunha, A.L.C O paciente deverá retornar no dia seguinte. Ao ser liberado, deverá usar óculos protetores para proteção contra luz, poeira, vento e as mãos do paciente. Já no primeiro dia muitos pacientes experimentam melhora da visão. Porém não e incomum que a visão possa embaçar em alguns momentos. No dia seguinte a grande maioria relata visão melhor que antes da cirurgia. Não há restrição quando ao uso da visão mesmo no primeiro dia após a cirurgia, como ler, assistir televisão, usar o computador, É comum que os pacientes sintam a visão muito clara, as cores muito vivas. Leve ardência e sensação de areia no olho operado são sintomas ocasionais frequentes A cirurgia também permite que o erro refracional (necessidade de óculos) seja corrigido, como a miopia e hipermetropia e geralmente opta-se por corrigir a visão para longe, mantendo-se a necessidade de óculos para perto CATARATA PÓS-OPERATÓRIO:

23 Cunha, A.L.C São muito raras e podem ser resultado de hemorragia ou infecção intra-oculares ou descolamento de retina A maioria das complicações são limitadas e respondem bem ao tratamento, como edema de córnea, de retina e elevação da pressão intra-ocular LENTES INTRA-OCULARES: LENTES MONOFOCAIS LENTES MULTIFOCAIS CATARATA POTENCIAIS COMPLICAÇÕES:

24 Cunha, A.L.C PROPOSTA DA AUDITORIA DESCREDENCIAMENTO dos oftalmologistas cooperados da Unimed A, para atendimento de qualquer procedimento eletivo, ambulatorial ou hospitalar, aos clientes de intercâmbio das singulares da área de ação da Unimed Intrafederativa Inconfidência Mineira, até que haja adequação às regras contidas no Manual de Intercâmbio Nacional Unimed.

25 Cunha, A.L.C Belo Horizonte, 21 de fevereiro de 2011 À Unimed A Diretoria A/C Dr. Ref.: Liberação para realização de Catarata em Intercâmbio Em resposta à correspondência dessa singular de 19 de janeiro de 2011, informamos que o procedimento foi levado para discussão nas reuniões do COMITÊ ESTADUAL DE REGULA Ç ÃO EM SA Ú DE DA FEDERA Ç ÃO DAS UNIMEDS DE MINAS GERAIS e do CONSELHO DE ADMINISTRA Ç ÃO DA UNIMED INTRAFEDERATICA FEDERA Ç ÃO INCONFIDÊNCIA MINEIRA, em 18 de fevereiro de Cientes de sua informa ç ão de que a Unimed A mant é m acordo local com seus prestadores de Oftalmologia, o qual est á em conflito com a operacionaliza ç ão do Intercâmbio no Sistema Unimed, o CONSELHO DE ADMINISTRA Ç ÃO DA UNIMED INTRAFEDERATICA FEDERAÇÃO INCONFIDÊNCIA MINEIRA tomou a seguinte decisão: A PARTIR DE 01 DE MARÇO DE 2011, OS OFTALMOLOGISTAS COOPERADOS DESSA SINGULAR ESTRÃO DESCREDENCIADOS PARA ATENDIMENTO DE QUALQUER PROCEDIMENTO ELETIVO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR AOS CLIENTES DE INTERCÂMBIO DAS SINGULARES DA ÁREA DE AÇÃO DA UNIMED INTRAFEDERATIVA INCONFIDÊNCIA MINEIRA, ATÉ QUE HAJA ADEQUAÇÃO ÀS REGRAS CONTIDAS NO MANUAL DE INTERCÂMBIO NACIONAL UNIMED. Atenciosamente. Dra. Albertina de Lourdes Coelho Cunha UNIMED INTRAFEDERATICA FEDERAÇÃO INCONFIDÊNCIA MINEIRA Supervisão de Regula ç ão e Relacionamento de Intercâmbio

26 Cunha, A.L.C RESULTADOS: Na reunião do Conselho Administrativo do dia 25 de março de 2011, o Presidente da Unimed A informou que vários cooperados/prestadores dispuseram-se a atender o Intercâmbio conforme regras do Manual de Intercâmbio Nacional. Serão autorizados somente os procedimentos realizados por eles, a partir do envio de uma lista com seus nomes, pela Unimed A às singulares da Intrafederativa Inconfidência Mineira. Na reunião de 29 de abril, recebemos a informação de que a medida utilizada pela Intrafederativa serviu de parâmetro para negociação com a Oftalmologia, dos procedimentos de beneficiários da própria singular A.

27 Cunha, A.L.C CONCLUSÕES: A auditoria é um instrumento eficaz para promover o relacionamento e a integração operacional das Singulares A auditoria contribui para integrar e capacitar as equipes; alinhar os processos operacionais e padronizar condutas A auditoria contribui para consolidar a Intrafederativa como fórum técnico e operacional eficaz na busca de soluções Favorece os processos de intercâmbio Fortalece a confiança entre as equipes e reduz contestações Fortalece a posição de mercado da marca Unimed

28 Cunha, A.L.C CONSIDERAÇÕES FINAIS: O intercâmbio é um dos fundamentos do modelo de negócios que diferencia o Sistema Unimed e contribui para a sua competitividade no mercado da saúde suplementar. A Unimed do Brasil implantou o Colégio Nacional dos Auditores Médicos (CNA) como fórum técnico-operacional efetivo na busca de soluções para o intercâmbio e do fortalecimento marca Unimed no mercado de saúde do Brasil. Para que as diretrizes médicas e de enfermagem padronizadas no Intercâmbio Nacional, pelo CNA sejam efetivas, é necessário o reconhecimento da Auditoria como ferramenta imprescindível na gestão e o respaldo dos Dirigentes do Sistema para a operacionalização dessas diretrizes em todo o território nacional.

29 Cunha, A.L.C Agência Nacional de Saúde Suplementar. Microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar. Regulação e Saúde 4.Normas e Manuais tecnicos. Rio de Janeiro, 2005 Atas do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed Manual de Consultas e Normas de Auditoria Médica e Enfermagem Manual de Intercâmbio Nacional Cata Preta.H.L.N.Gerenciamento de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde Brasil. Ministério da Saúde.Departamento de Regulação, Avaliação e controle de Sistemas. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Brasília: Ministério da Saúde,2006 Motta et al., 2005 Recortes da Mídia Eletr6onica REFERÊNCIAS:

30 Cunha, A.L.C Obrigada!!! Obrigada!!! Dra. Albertina de Lourdes Coelho Cunha Unimed Intrafederativa Inconfidência Mineira (31)


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