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Orientações Práticas: Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Aroldo Prohmann de Carvalho Professor Associado Doutor em Pediatria da UFSC e UNIVALI Membro.

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1 Orientações Práticas: Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Aroldo Prohmann de Carvalho Professor Associado Doutor em Pediatria da UFSC e UNIVALI Membro do Conselho Científico do Departamento de Infectologia da SBP Infectologista Pediatra do Hospital Infantil Joana de Gusmão Florianópolis, SC

2 CONFLITOS DE INTERESSE: De acordo com o Código de Ética Médica em vigor e com as exigências da ANVISA, regulamentadas pela RDC 096/08, DECLARO que no que diz respeito a esta apresentação não apresento qualquer conflito de interesse nos últimos 12 meses. Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

3 Agenda: Considerações a respeito de: Antibióticos mais utilizados em pediatria; Infecções bacterianas mais frequentes; Bactérias mais comuns que infectam crianças e adolescentes; Principais grupos de antibióticos; Mecanismos de resistência que podem ser desenvolvidos pelas bactérias; Perfil de sensibilidade e resistência de algumas bactérias aos antibióticos; Esquemas de tratamento antibiótico indicados para as infecções mais frequentes na criança e adolescente. Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

4 Considerações: 1)Quais os antibióticos que mais frequentemente os Pediatras prescrevem? 1º Amoxicilina 2º Cefalexina 3º Amoxicilina + Clavulanato 4º Azitromicina 5º Ceftriaxona 6º Cefuroxima 7º Penicilina 8º Claritromicina 9º Cefaclor 10º Sulfametoxazol + Trimetoprim Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

5 Considerações: 2)Quais as infecções bacterianas com indicação de antibióticos que mais frequentemente acometem a criança e o adolescente? Amigdalites (pouco frequente em < 3 anos); Otites e Sinusites; Infecções de Pele e Anexos (Piodermites – Impetigo e Celulite); Pneumonia; Infecção do trato urinário. Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

6 Considerações: 3)Quais são as bactérias que comumente causam infecção na criança e adolescente por faixa etária? RN a 2 ou 3 meses: Gram negativas: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, etc. Streptococcus agalactiae – Streptococcus B Streptococcus pneumoniae - Pneumococo Staphylococcus aureus Listeria monocytogenis e Chlamydia trachomatis Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

7 Considerações: 4)Quais são as bactérias que comumente causam infecção na criança e adolescente por faixa etária? 2 ou 3 meses a 5 anos de idade: Haemophilus influenzae tipo B e não tipificável Streptococcus pyogenes (Beta-hemolítico do Grupo A) pouco frequente em < de 3 anos de idade; Streptococcus pneumoniae - Pneumococo Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Gram negativas: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, etc Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

8 Considerações: 5)Quais são as bactérias que comumente causam infecção na criança e adolescente por faixa etária? > 5 anos de idade: Streptococcus pyogenes (Beta-hemolítico do Grupo A) Streptococcus pneumoniae – Pneumococo Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus (adolescentes) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiophyla pneumoniae Moraxella catarrhalis Gram negativas: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, etc. Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

9 Esposito S et al. Atibiotics for Community-acquired Pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2012;31(6)

10 Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Considerações: 6)Quais são as bactérias que comumente causam infecção na criança e adolescente por localização? AmigdalitesStreptococcus pyogenes Otites e Sinusites S pnemoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis Infecção de Pele e Anexos – Piodermites – Impetigo – Celulite S. Pyogenes, S. aureus Na celulite, depende da porta de entrada: S. Pyogenes, S. aureus, H. influenzae, Anaeróbios Pneumonia S pnemoniae, S. aureus, H. influenzae, Entrerobactérias (até 2 meses) Infecção do Trato Urinário Entrerobactérias, Staphylococcus saprophyticus (adolescentes) Cavidade oralAnaeróbios, Gram negativas e positivas

11 Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Considerações: 7)Quais são os principais grupos de antibióticos? BetalactâmicosPenicilinas: penicilina, ampicilina, amoxicilina, oxacilina, ampicilina/sulbactam, amoxicilina/sulbactam ou clavulanato, piperacilina/tazobactam, ticarcilina/clavulanato Cefalosporinas: 1ª, 2ª, 3ª e 4ª geração Carbapenens: Imipenem, Meropenem Monobactans: Aztreonam QuinolonasÁcido Nalidíxico, Ciprofloxacina, Levofloxacina GlicopeptídeosVancomicina, Teicoplanina OxazolidinonasLinezolida AminoglicosídeosGentamicina, Amicacina, etc MacrolídeosAzitromicina, Claritromicina, Eritromicina, etc. LincosaminasLincomicina, Clindamicina NitroimidazólicosMetronidazol SulfonamidasSulfametoxazol, Sulfadiazina, etc

12 Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Considerações: 8)Quais mecanismos de resistência aos antibióticos as bactérias podem desenvolver? Mecanismo de ResistênciaModo de AtuaçãoExemplo de Bactérias Inativação do Antimicrobiano Produção de enzimas inativadoras: beta- lactamases, penicilinases, beta-lactamases de espectro estendido (ESBL), enzimas inativadoras dos aminoglicosídeos Haemophilus às cefalosporinas e amoxicilina, Staphylococcus à penicilina, Klebsiella e E. coli às cefalosporinas Modificação do Alvo Alteração nas proteínas de ligação do antibiótico por mutação (Ex. PLP – proteína de ligação da penicilina ou PBP – penicillin-binding proteins) Pneumococo à penicilina, Staphylococcus à oxacilina, Enterococos aos aminoglicosídeos. Redução da Permeabilidade da parede celular Baixa sensibilidade natural da Pseudomonas a vários antibióticos, alguns S. aureus à vancomicina Efluxo do Antimicrobiano Presença de sistemas de transporte ativo do antimicrobiano para fora da célula Multifuncional: pode eliminar várias classes Captura ou Sequestro do Antimicrobiano A bactéria produz substâncias que se ligam ao antimicrobiano impedindo sua chegada ao local de ação. Algumas cepas de S. aureus à vancomicina Novas Rotas Metabólicas A bactéria passa a não depender mais da rota metabólica atingida pelo antibiótico. Muitas bactérias ao sulfametoxazol+trimetoprim Formação de BiofilmeAgregados bacterianos protegidos por biofilmes, isolando o microorganismo dos antibióticos. Machado A. & Barros E. Antimicrobianos em Pediatria. Porto Alegre: Artmed, p.

13 Considerações: 9)O que mais deve ser levado em consideração na prescrição de um antibiótico em pediatria? Antibiótico mais indicado para a infecção a ser tratada; Se possível utilizar antibiótico de espectro restrito; Se o antibiótico tem boa penetração no local da infecção; Perfil de sensibilidade do provável agente etiológico da infecção; Garantia de fornecimento ou da possibilidade de aquisição; Facilidade posológica, a melhor possível, dose correta; Tempo de tratamento indicado para a infecção. Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

14 ANTIBIÓTICOBACTÉRIA INDICADATIPO DE INFECÇÃO Penicilina GStreptococcus pyogenesAmigdalite (> 3 anos) Infecções de pele e anexos Streptococcus pneumoniaeOtite e Sinusite Pneumonia Ampicilina e Amoxicilina Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Otite e Sinusite Pneumonia Amigdalite (> 3 anos) OxacilinaStaphylococcus aureusPneumonia Infecção de pele e anexos Ampi/sulbactam Amoxi/sulbactam Amoxi/clavulanato Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus E. coli, Klebsiella sp Anaeróbios Otite e Sinusite Pneumonia Infecção de pele e anexos

15 Antibióticos para Terapia do Dia a Dia ANTIBIÓTICOBACTÉRIA INDICADATIPO DE INFECÇÃO Cefalosporinas: 1ª Geração: Cefalexina Cefazolina Cefalotina Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus (sensíveis à oxacilina) Streptococcus pneumoniae (inferior à amoxicilina) Alguns Gram-negativos Infecção de pele e anexos Infecções urinárias 2ª Geração: Cefuroxima Cefaclor Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Otite e Sinusite Pneumonia 3ª Geração: Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Haemophilus influenzae Gram-negativos em geral Streptococcus pneumoniae Pneumonia Meningite

16 Antibióticos para Terapia do Dia a Dia ANTIBIÓTICOBACTÉRIA INDICADATIPO DE INFECÇÃO Macrolídeos: Azitromicina Claritromicina Eritromicina Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Bordetella, Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Pneumonia Coqueluche Infecção de pele e anexos ClindamicinaStaphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Anaeróbios Infecção de pele, tecidos moles e ossos Pneumonia Infecções na boca Reduz a produção de toxinas do S. pyogenes

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21 Infecções Frequentes X Antibiótico Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Faringo-Amigdalites por Streptococcus pyogenes (Grupo A de Lancefield): Penicilina V oral: < 27 Kg: U (250 mg), 2 a 3 vezes ao dia, 10 dias 27 Kg: U (500 mg), 2 a 3 vezes ao dia, 10 dias Amoxicilina: 50 mg/Kg, dose única diária, máx a mg, 10 dias Penicilina G benzatina: < 27 Kg: U (375 mg), dose única; 27 Kg: U (700 mg), dose única. Shulman ST et al. IDSA Guideline for GAS Pharyngitis. Clin Infect Dis. Sep 9, AAP. Group A Streptococcal Infections. In: Pickering LK et al eds. Red Book

22 Infecções Frequentes X Antibiótico Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Faringo-Amigdalites por Streptococcus pyogenes (Grupo A de Lancefield): Pacientes alérgicos à penicilina: Clindamicina: 20 mg/Kg/dia, em 3 doses, máx. 1,8 g/dia, 10 dias Azitromicina: 12 mg/Kg/dia, máx. 500 mg no 1º dia; após 6 mg/Kg/dia do 2º ao 5º dia, dose única diária. OBS: Sulfametoxazol + Trimetoprim e Fluoroquinolonas não devem ser usados. Shulman ST et al. IDSA Guideline for GAS Pharyngitis. Clin Infect Dis. Sep 9, AAP. Group A Streptococcal Infections. In: Pickering LK et al eds. Red Book

23 Infecções Frequentes X Antibiótico Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Otites e Sinusites: Amoxicilina: 80 a 90 mg/Kg/dia, em 2 doses. Amoxicilina + Clavulanato: 90 mg/Kg/dia de amoxicilina e 6,4 mg/Kg/dia de clavulanato, em 2 doses. AAP. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Volume 131(3), March Martinez CL et al. documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. An Pediatr (Barc)

24 Infecções Frequentes X Antibiótico Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Otites e Sinusites: Tratamento Alternativo (alérgicos à penicilina ou falha): Cefuroxima: 30 mg/Kg/dia, dividido em 2 doses. Ceftriaxona: 50 mg IM ou EV, por dia, (1 a) 3 dias Clindamicina: 30 a 40 mg/Kg/dia, dividido em 3 doses com ou sem ceftriaxona. Duração do tratamento: < 2 anos com sintomas graves – 10 dias; 2 a 5 anos de idade com sintomas leves e moderados – 7 dias; 6 anos com sintomas leves e moderados – 5 a 7 dias. AAP. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Volume 131(3), March Martinez CL et al. documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. An Pediatr (Barc)

25 Infecções Frequentes X Antibiótico Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Infecção de Pele e Tecidos Moles: Adenite: Oxacilina: 150 mg/Kg/dia, EV, 6/6h, 7 a 10 dias Cefazolina: 100 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias Cefalexina 50 mg/Kg/dia, VO, 12/12h, 7 a 10 dias Impetigo: Cefalexina: 50 a 75 mg/Kg/dia, 8/8h, 7 a 10 dias Amoxicilina+Clavulanato: 45 mg/Kg/dia, 8/8h, 7 a 10 dias Celulite: Oxacilina: 150 mg/Kg/dia, EV, 6/6h, 7 a 10 dias Cefazolina: 100 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias Clindamicina: 30 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias AAP Nelsons Pediatric Antimicrobial Therapy. 19th Ed.

26 Infecções Frequentes X Antibiótico Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Pneumonia: Pneumococo: Penicilina G Cristalina: a U/Kg/dia, EV, 6/6h, 10 dias; Ampicilina: 200 mg/Kg/dia, EV, 6/6, 10 dias; Ceftriaxona: 50 a 75 mg/Kg/dia, EV, 1 vez ao dia, 10 dias Amoxicilina: 80 a 100 mg/Kg/dia, VO, 8/8h, 10 dias; Staphylococcus aureus: Oxacilina: 150 mg/Kg/dia, EV, 6/6h, 7 a 10 dias Cefazolina: 100 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias Vancomicina: 60 mg/Kg/dia, EV, 6/6h Clindamicina: 30 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias AAP Nelsons Pediatric Antimicrobial Therapy. 19th Ed. Esposito S et al. Atibiotics for Community-acquired Pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2012;31(6)

27 Infecções Frequentes X Antibiótico Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Pneumonia: Mycoplasma: Azitromicina: 10 mg/Kg/dia no 1º dia e 5 mg/Kg do 2º ou 5º dia, VO, 1 vez ao dia Duração do Tratamento para Pneumonia Comunitária:

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29 Infecções Frequentes X Antibiótico Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

30 Sumário: As bactérias que causam infecções na criança e adolescente podem variar com a faixa etária; Vários aspectos deve ser levados em consideração ao se indicar um antibiótico como o espectro, penetração no local da infecção, perfil de sensibilidade para o suposto agente etiológico, etc. A penicilina é o antibiótico de escolha para o tratamento de infecções pelo S. pyogenes, mas a amoxicilina 50 mg/Kg/dia, dose única diária por 10 dias, pode ser utilizada; O antibiótico de escolha para o tratamento de pneumonia pneumocócica no Brasil é a penicilina; O mecanismo de resistência do pneumococo à penicilina não é a produção de beta-lactamase e sim alteração na proteína de ligação da penicilina (PBP ou PLP); Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

31 Sumário: As cefalosporinas de1ª são as que melhor agem contra o Staphylococcus aureus, as de 2ª perdem espectro e as de 3ª praticamente não tem ação contra estas bactérias; O Haemophilus influenza é uma bactéria que frequentemente produz beta-lactamase; Amoxicilina e Amoxicilina+Clavulanato são os antibióticos indicados para o tratamento de otites e sinusites; A clindamicina tem atuação contra anaeróbios. A azitromicina é indicada para o tratamento de infecções pelo Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis; A cefalexina pode ser indicada para o tratamento de infecções do trato urinário. Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

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