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Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS Dr. Marcelo Calderaro.

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Apresentação em tema: "Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS Dr. Marcelo Calderaro."— Transcrição da apresentação:

1 Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS Dr. Marcelo Calderaro

2 Sem conflitos de interesse a declarar. Conflitos de Interesse

3 Dados Epidemiológicos Cefaleia - 99% - 93% 3 a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica 1 a causa de procura a ambulatório de neurologia Entre as 5 maiores causas de procura em Pronto-Socorro

4 Impacto do Erro Diagnóstico em Pacientes com Hemorragia Subaracnoide (J R Coll Physicians Lond 1997;31:49-52) Até 25% de erros diagnósticos, sobretudo em pacientes com boa condição clínica (Stroke 1996;27: )

5 MB Vincent, JJ Freitas de Carvalho, and the Brazilian Headache Care Cooperative Group Cephalalgia 1999;19(5):520-4 Erro Diagnóstico em Cefaléias Primárias CORRETO=44.9% ENXAQUECA CORRETO=6,7% CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL CORRETO=26,7% CEFALEIA EM SALVAS

6 1998

7 Papel do Médico na Emergência Estabelecer um diagnóstico Explicar ao paciente Orientação Alívio dos Sintomas Tratamento da causa

8 CEFALEIAS PRIMÁRIAS 1. Migrânea 2. Cefaléia do tipo tensional 3. Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística crônica 4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 5. Trauma craniano 6. Vascular 7. Distúrbio intracraniano não vascular 8. Uso de substâncias ou de sua supressão 9. Infecção não cefálica 10. Distúrbio metabólico 11. Distúrbio de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou crânio 12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na deaferentação 13. Cefaleia não classificável 90%

9 Abordagem Diagnóstica Cefaleias na Unidade de Emergência Cefaleia Primária Cefaleia Secundária X X Alívio dos Sintomas Orientação Investigação e Tratamento da Causa de Base Tratamento Sintomático das Cefaleias Primárias na Unidade de Emergência Quando investigar e com quais exames?

10 Doutor, estou com muita dor de cabeça.

11 Cefaleia Primária? Doutor, estou com muita dor de cabeça. SIM NÃO

12 0,18% 99,82% Uma grande meta-análise verificou que 0,18% dos pacientes com enxaqueca e exame neurológico normal têm patologia intracraniana significativa Primária Secundária Adaptado de Frishberg et al. aan.com, 1999 Percentual de pacientes

13 Cefaleia Primária? Doutor, estou com muita dor de cabeça. SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

14 Cefaleia Primária? Doutor, estou com muita dor de cabeça. SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Sinais de Alarme?

15 Cefaleia Primária? Doutor, estou com muita dor de cabeça. SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Sinais de Alarme? Tratar como Cefaleia Primária

16 Cefaleia Primária? Doutor, estou com muita dor de cabeça. SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Sinais de Alarme? Tratar como Cefaleia Primária Refratário? SIM Adaptado de Silberstein et cols, Headache in Clinical Practice, 1998.

17 Cefaleia Primária? Doutor, estou com muita dor de cabeça. SIM NÃO

18 MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVL EARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDM NDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSI IALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFS NALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLD GFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDI IFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAG TRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUD EINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVP SOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMA JDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSL VHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇF S O PACIENTE CONTA O SEU DIAGNÓSTICO

19 MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVL EARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDM NDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSI IALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFS NALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLD GFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDI IFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAG TRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUD EINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVP SOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMA JDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSL VHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇF S BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS

20 MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVL EARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDM NDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSI IALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFS NALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLD GFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDI IFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAG TRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUD EINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVP SOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMA JDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSL VHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇF S BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS

21 MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVL EARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDM NDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSI IALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFS NALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLD GFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDI IFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAG TRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUD EINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVP SOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMA JDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSL VHEMORRAGIAMENINGEALRKBLÇF S BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS

22 MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVL EARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDM NDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSI IALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFS NALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLD GFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDI IFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAG TRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUD EINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVP SOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMA JDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSL VHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇF S

23 A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. Enxaqueca Recorrência e Estereotipia

24 Tempo Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Evolução Temporal da Dor Intensidade

25 Cefaléia Aguda Emergente Primeira crise de enxaqueca? Hemorragia Subaracnoide? Meningite? etc Tempo Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Evolução Temporal da Dor Intensidade

26 Cefaléia Aguda Recorrente Cefaleias Primárias (sobretudo enxaqueca) Cefaleia por retirada de substância (ressaca) Cefaleia por hipotensão intracraniana Cefaleia por drogas (adalat, nitratos, etc) Cefaleia Aguda Emergente Tempo Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Evolução Temporal da Dor Intensidade

27 Cefaleia Aguda Recorrente Tempo Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Evolução Temporal da Dor Cefaleia Aguda Emergente Cefaleia Crônica Não Progressiva Cefaleias Crônicas Diárias Intensidade

28 Cefaleia Crônica Não Progressiva Tempo Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Evolução Temporal da Dor Cefaleia Aguda Recorrente Cefaleia Aguda Emergente Cefaleia Crônica Progressiva Associada a patologia Secundária Intensidade

29 A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. Enxaqueca Cefaleias Primárias são auto-limitadas Crise migranosa há mais de 72 horas? Estado de Mal enxaquecoso? Cefaleia Secundária?

30 A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1.Localização unilateral 2.Qualidade pulsátil 3.Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4.Agravamento por ou fazendo o paciente evitar subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1.Náuseas e/ou vômitos 2.Fotofobia e fonofobia Enxaqueca

31 A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1.Localização unilateral 2.Qualidade pulsátil 3.Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4.Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1.Náuseas e/ou vômitos 2.Fotofobia e fonofobia E – Não atribuível a outra patologia Enxaqueca

32 A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1.Localização unilateral 2.Qualidade pulsátil 3.Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4.Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1.Náuseas e/ou vômitos 2.Fotofobia e fonofobia E – Não atribuível a a outra patologia Enxaqueca ATENTAR PARA ASPECTOS NEGLIGENCIADOS NO EXAME CLÍNICO Fundo de Olho Rigidez Nucal

33 Cefaleia Primária? Doutor, estou com muita dor de cabeça. SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Sinais de Alarme?

34 1. História Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Tempo Cefaleia Nova ou Mudança de Padrão da Dor UMA dor de cabeça versus MAIS UMA dor de cabeça

35

36 Cefaleia Súbita ou a Pior Cefaleia da Vida do Paciente Pensar em patologia neurológica grave (Lancet 1994) Hemorragia Subaracnoide Meningoencefalite Trombose Venosa Cerebral Hidrocefalia aguda outras

37 Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid haemorrhage Lancet 1994 vol. 344 (8922) pp Retrospective surveys of patients with subarachnoid haemorrhage suggest that minor episodes with sudden headache (warning leaks) may precede rupture of an aneurysm, and that early recognition and surgery might lead to improved outcome. We studied 148 patients with sudden and severe headache (possible sentinel headache) seen by 252 general practitioners in a 5-year period in the Netherlands. Subarachnoid haemorrhage was the cause in 37 patients (25%) (proven aneurysm in 21, negative angiogram in 6, no angiogram done in 6, sudden headache followed by death in 4). 103 patients had headache as the only symptom, 12 of whom proved to have subarachnoid haemorrhage (6 with a ruptured aneurysm). Previous bouts of sudden headache had occurred in only 2. Other serious neurological conditions were diagnosed in 18. In the remaining 93, no underlying cause of headache was found; follow-up over 1 year showed no subsequent subarachnoid haemorrhage or sudden death. IN THIS COHORT, ACUTE, SEVERE HEADACHE IN GENERAL PRACTICE INDICATED A SERIOUS NEUROLOGICAL DISORDER IN 37% (95% CI 29-45%), AND SUBARACHNOID HAEMORRHAGE IN 25% (18-32%). 12% (5-18%) OF THOSE WITH HEADACHE AS THE ONLY SYMPTOM. The notion of warning leaks as a less serious variant of subarachnoid haemorrhage is not supported by this study. Early recognition of subarachnoid haemorrhage is important but will probably have only limited impact on the outcome in the general population.

38 Annals of emergency medicine 1998 (32) Worst headache and subarachnoid hemorrhage: prospective, modern computed tomography and spinal fluid analysis pacientes em 16 meses

39 Investigação Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada Líquor Angiografia Digital Angiografia Digital Angiografia por Ressonância Magnética Angiografia por Ressonância Magnética Angiotomografia

40

41 Dissecção arterial

42 CEFALÉIA NOVA EM PACIENTES COM NEOPLASIA CONHECIDA, IMUNODEFICIÊNCIA OU COAGULOPATIA

43 Cefaléias nos Tumores Cerebrais Prevalência de ~ 50% Apenas 8,2 % apresentam cefaléia como único sintoma Cefaléia isolada por mais de 10 semanas não sugere tumor Mais comumente encontramos Cefaléia do Tipo Tensional (77%) ou Enxaqueca (9%) Cefaléia típica de hipertensão intracraniana é rara

44 Cefaléia Nova Após os 50 anos

45 Cefaléia Nova Após os 50 anos TOTAL (28,77%)104 (71,23%) 60 anos (10,27%)699 (89,73%) < 60 anos TOTAL Cefaléias Secundárias Cefaléias Primárias Análise prospectiva de 925 pacientes – Triagem Liga de Cefaléia - HCFMUSP Junho de 2000 a Fev de 2003 Avaliação por especialistas Aumento de quase 3x na chance de termos cefaléia secundária acima dos 60 anos Idade

46 Cefaléia no Idoso Arterite de células gigantes Neuralgia de trigêmeo

47 Cefaléia Associada a Alterações de Exame Clínico ou Neurológico

48 Cefaléia Pós Trauma de Crânio

49 Cefaleia de Esforço Associado a patologia secundária

50 72 pacientes com cefaleias de esforço Tosse (30) 17 sintomáticos devido a Chiari tipo 1 Exercício físico (28) Maioria dos sintomáticos devido a HSA Sexual (14) 1 Sintomático por HSA 30 Sintomáticos (42%)

51 Características não usuais em cefaleias primárias Cefaleias refratárias ou progressivas Status migranosus refratário a tratamento Aura prolongada (>1 hora) Aura súbita Aura associada a déficits motores, de linguagem ou de nervos cranianos

52 Mulher, 28 anos, cefaleia há 4 dias Desde os 13 anos Crises recorrentes perimenstruais Cefaleia intensa Holocraniana Pulsátil Náuseas, raramente vômitos Fono e fotofobia Aumento recente de freqüência Há 4 dias dor semelhante de início progressivo (inicialmente achou ser a dor a mesma que antes... Vômitos há 1 dia CASO CLÍNICO

53 Cefaleia Primária? Doutor, estou com muita dor de cabeça. SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Sinais de Alarme? Tratar como Cefaleia Primária

54 Cefaléia Primária? Doutor, estou com muita dor de cabeça. SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Sinais de Alarme? Tratar como Cefaléia Primária Refratário? SIM

55 Exames Subsidiários O exame mais adequado dependerá da hipótese diagnóstica

56 Tratamento 1.Medidas Gerais 2.Medicações não específicas 3.Medicações específicas

57 Tratamento não específico Analgésicos AINH Corticosteróide Fenotiazínicos Opióides Isometepteno Cafeína Antieméticos Tratamento específico Ergotamina Di-hidroergotamina Triptanos TRATAMENTO DA ENXAQUECA Recomendações para tratamento da Crise Aguda de Migrânea Arq Neuropsiq 2000;58(2-A): Link para Arquivos de Neuropsiquiatria online no site

58 Tratamento específico Tálamo Hipotálamo Mesencéfalo SCPA NDR Ponte LC V VII Bulbo NMR Medula C2 T5 - 9 Projeção LC Plaquetas NA FLS 5-HT CI CE SÍTIO DE ATIVAÇÃO Córtex cerebral Tálamo Hipotálamo Vasos carotídeos TRIGGER Emoção, estresse Luz, barulho, odores Meio interno Vasodilatadores Trigger Inflamação neurogênica Estravasamento plasmático Vasodilatação Liberação de mediadores químicos/inflamatórios Substância P Propagação do impulso nervosoantidromicamente Para o tronco cerebral Impulso doloroso - ortodrômico Vaso Sanguíneo

59 Tratamento passo-a-passo ConsultaDiagnósticoTratamento Desistências Feedback negativo Adaptado de Bates et al, Tratamentos de terceira escolha (terapia específica para a enxaqueca, p.ex. agonista 5HT1D) Tratamento de segunda escolha (medicações combinadas) Tratamento de primeira escolha (analgésicos simples) Diagnóstico de enxaqueca Consulta ao médico Paciente com enxaqueca

60 Conceito de Tratamento Estratificado

61 Consulta Diagnóstico (SIC) Avaliação médica das necessidades e tratamento Feedback positivo Avaliação da incapacidade Tratamento específico para a enxaqueca, p.ex. agonistas 5HT1D) Analgésicos simples Medicamentos combinados Diagnóstico de enxaqueca Consulta ao médico Paciente com cefaléia

62 2 comprimidos R$ 41,22 2 comprimidos R$ 48,07 2 comprimidos R$ 19,52 4 comprimidos R$ 15,11 12 comprimidos R$ 12,75 20 comprimidos R$ 9,99 2 comprimidos R$ 22,80 1 dose R$ 44,04 FONTE: internet (agosto de 2011)

63 Tratamento específico de outras Cefaleias Cefaleia em Salvas Neuralgia essencial do Trigêmeo

64 Cefaleia em Salvas tempo Crises de 15 a 180 minutos Dor estritamente unilateral Orbitária, supraorbitária e/ou temporal Uma crise em dias alternados até 8 crises ao dia. Associa a um ou mais dos seguintes: Injeção conjuntival Lacrimejamento Congestão nasal Rinorréia Sudorese da fronte e da face Miose Semiptose Edema palpebral Comportamento Desencadeantes Álcool Altitude Medicações Vasodilatadoras Salva (semanas a meses) Salva Síndrome de Claude Bernard- Horner

65 Cefaleia em Salvas tempo Salva (semanas a meses) Salva Tratamento do Ataque Inalação com O 2 a 100% (5 a 7 litros por 10 a 15 minutos) Agonistas 5HT1 B/D Tratamento da Salva Verapamil Valproato Topiramato Metisergida Lítio nas formas crônicas Associar corticóide no início do tratamento

66 OBRIGADO

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72 Enxaqueca Sintomas premonitórios AuraCefaléiaResolução Alteração de humor Alteração de paladar Sonolência Euforia Hemicraniana Pulsátil Dor moderada a intensa Piora com atividade física Fenômenos associados Náuseas e/ou vômitos Fono e foto Exaustão Sonolência Astenia Vômitos Dificuldade de concentração Irritabilidade Perda do apetite 25% dos casos Até 24 horas antes do início da cefaléia 25% dos casos 5 a 60 minutos 4 a 72 horas Até vários dias após o desaparecimento da cefaléia

73 Fisiopatologia Hipo- perfusão Hiperperfusão AURA CEFALÉIA FSC normal Horas após angiografia

74 Auras de Enxaqueca

75 Aura de Enxaqueca 1.Fenômeno Cortical ou de tronco de instalação progressiva, envolvendo os 2 hemisférios 2.Não relacionado a um território arterial 3.Auto-limitado, durando de 5 a 60 minutos 4.Ocorre antes, durante, após ou independente da cefaléia 5.Tipicamente fenômenos visuais ou sensitivos (raro paresia de nervos cranianos, síndrome cerebelar, alteração de consciência, déficit motor e de linguagem)

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