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Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS

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Apresentação em tema: "Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS"— Transcrição da apresentação:

1 Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS
Dr. Marcelo Calderaro

2 Conflitos de Interesse
Sem conflitos de interesse a declarar.

3 ♀ - 99% ♂ - 93% Dados Epidemiológicos Cefaleia
3a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica 1a causa de procura a ambulatório de neurologia Entre as 5 maiores causas de procura em Pronto-Socorro

4 Impacto do Erro Diagnóstico Hemorragia Subaracnoide
Até 25% de erros diagnósticos, sobretudo em pacientes com boa condição clínica (Stroke 1996;27: ) Impacto do Erro Diagnóstico em Pacientes com Hemorragia Subaracnoide (J R Coll Physicians Lond 1997;31:49-52)

5 ENXAQUECA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL CEFALEIA EM SALVAS
MB Vincent, JJ Freitas de Carvalho, and the Brazilian Headache Care Cooperative Group Cephalalgia 1999;19(5):520-4 Erro Diagnóstico em Cefaléias Primárias CORRETO=44.9% ENXAQUECA CORRETO=6,7% CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL CORRETO=26,7% CEFALEIA EM SALVAS

6 1998

7 Papel do Médico na Emergência
Estabelecer um diagnóstico Explicar ao paciente Orientação Alívio dos Sintomas Tratamento da causa

8 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
90% CEFALEIAS PRIMÁRIAS 1. Migrânea 2. Cefaléia do tipo tensional 3. Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística crônica 4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 5. Trauma craniano 6. Vascular 7. Distúrbio intracraniano não vascular 8. Uso de substâncias ou de sua supressão 9. Infecção não cefálica 10. Distúrbio metabólico 11. Distúrbio de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou crânio 12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na deaferentação 13. Cefaleia não classificável

9 X Abordagem Diagnóstica Cefaleias na Unidade de Emergência
Cefaleia Primária Cefaleia Secundária Alívio dos Sintomas Orientação Investigação e Tratamento da Causa de Base Tratamento Sintomático das Cefaleias Primárias na Unidade de Emergência Quando investigar e com quais exames?

10 Doutor, estou com muita dor de cabeça.

11 Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaleia Primária? SIM NÃO

12 0,18% 99,82% Percentual de pacientes
Uma grande meta-análise verificou que 0,18% dos pacientes com enxaqueca e exame neurológico normal têm patologia intracraniana significativa 99,82% Secondary Headache: Clinical Presentation Primary headache affects the majority of patients presenting to a primary care practice for headache treatment, so most patients will fall into one of the headache categories described previously. Only a few patients will present with secondary headache. Meta-analysis of patients with migraine and a normal neurologic exam reported a rate of significant intracranial lesions of 0.18%. Although the list of causes for secondary headache is long, clues to the diagnosis are often present on history and physical examination. In the absence of worrisome features on the history or physical, a primary headache disorder can be diagnosed based on the above classifications. If there are atypical features or worrisome signs, then further diagnostic testing should be considered. Specifically, an abnormal neurologic examination increases the likelihood of finding significant pathology on neuroimaging. Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, et al. Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting: Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache. (available April, 1999). (p. 15 of printed document) Primária Secundária Adaptado de Frishberg et al. aan.com, 1999

13 Doutor, estou com muita dor de cabeça. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Cefaleia Primária? SIM NÃO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

14 Doutor, estou com muita dor de cabeça. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Cefaleia Primária? Sinais de Alarme? SIM NÃO NÃO SIM INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

15 Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Tratar como Cefaleia Primária Cefaleia Primária? Sinais de Alarme? SIM NÃO NÃO SIM INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

16 Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Tratar como Cefaleia Primária Cefaleia Primária? Sinais de Alarme? SIM NÃO NÃO SIM SIM INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Refratário? Adaptado de Silberstein et cols, Headache in Clinical Practice, 1998.

17 Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Cefaleia Primária? SIM NÃO

18 O PACIENTE CONTA O SEU DIAGNÓSTICO
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19 BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS
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20 BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS
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21 BASTA FAZER AS PERGUNTAS CERTAS
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22 MNXAQWRHEMORITHLINGKSORMVLEARCOEPORTHJEPVORIDJFJVKJDMNDFKLIGJKBVKMAOEIEROOKFKGKSIIALMAMINHAGORTGIKFLGLINDCEFSNALEIADORFORDKSLGFKEIGCKSLDGFCAPERUDFJSJKFDLGKCMNMSKDIIFKENXAQUECASLDKGIRIMMLAINAGTRUIROAFJKVIANFJSDKFIANTIMEUDEINDHSOGJLADOTICOTICOAPOSVPSOTSKGLÇVADLEHOSPITALFOLUMAJDKGLÇVASDJKJVMACXLAPEOCJSLVHEMORRAGIAMENINGEAALRKBLÇFS

23 Enxaqueca Recorrência e Estereotipia
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. Recorrência e Estereotipia

24 Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Intensidade Tempo

25 Evolução Temporal da Dor
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Cefaléia Aguda Emergente Primeira crise de enxaqueca? Hemorragia Subaracnoide? Meningite? etc Intensidade Tempo

26 Cefaleia Aguda Emergente
Evolução Temporal da Dor Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Cefaléia Aguda Recorrente Cefaleias Primárias (sobretudo enxaqueca) Cefaleia por retirada de substância (ressaca) Cefaleia por hipotensão intracraniana Cefaleia por drogas (adalat, nitratos, etc) Cefaleia Aguda Emergente Intensidade Tempo

27 Cefaleia Aguda Emergente Cefaleia Aguda Recorrente
Evolução Temporal da Dor Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Cefaleia Aguda Emergente Cefaleia Aguda Recorrente Intensidade Cefaleia Crônica Não Progressiva Cefaleias Crônicas Diárias Tempo

28 Cefaleia Aguda Emergente Cefaleia Aguda Recorrente
Evolução Temporal da Dor Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Cefaleia Crônica Progressiva Associada a patologia Secundária Cefaleia Aguda Emergente Cefaleia Aguda Recorrente Intensidade Cefaleia Crônica Não Progressiva Tempo

29 Enxaqueca Cefaleias Primárias são auto-limitadas
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. Cefaleias Primárias são auto-limitadas Estado de Mal enxaquecoso? Cefaleia Secundária? Crise “migranosa” há mais de 72 horas?

30 Enxaqueca A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1. Localização unilateral 2. Qualidade pulsátil 3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4. Agravamento por ou fazendo o paciente evitar subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1. Náuseas e/ou vômitos 2. Fotofobia e fonofobia

31 Enxaqueca E – Não atribuível a outra patologia
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1. Localização unilateral 2. Qualidade pulsátil 3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4. Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1. Náuseas e/ou vômitos 2. Fotofobia e fonofobia E – Não atribuível a outra patologia

32 ATENTAR PARA ASPECTOS NEGLIGENCIADOS NO EXAME CLÍNICO
Enxaqueca A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D. B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar. C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características: 1. Localização unilateral 2. Qualidade pulsátil 3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias) 4. Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas: 1. Náuseas e/ou vômitos 2. Fotofobia e fonofobia E – Não atribuível a a outra patologia ATENTAR PARA ASPECTOS NEGLIGENCIADOS NO EXAME CLÍNICO Fundo de Olho Rigidez Nucal

33 Doutor, estou com muita dor de cabeça. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Cefaleia Primária? Sinais de Alarme? SIM NÃO NÃO SIM INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

34  1. História Cefaleia Nova ou Mudança de Padrão da Dor Tempo
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça? Tempo “UMA” dor de cabeça versus “MAIS UMA” dor de cabeça

35

36  Pensar em patologia neurológica grave (Lancet 1994)
Cefaleia Súbita ou a Pior Cefaleia da Vida do Paciente Pensar em patologia neurológica grave (Lancet 1994) Hemorragia Subaracnoide Meningoencefalite Trombose Venosa Cerebral Hidrocefalia aguda outras

37 Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid haemorrhage
Retrospective surveys of patients with subarachnoid haemorrhage suggest that minor episodes with sudden headache (warning leaks) may precede rupture of an aneurysm, and that early recognition and surgery might lead to improved outcome. We studied 148 patients with sudden and severe headache (possible sentinel headache) seen by 252 general practitioners in a 5-year period in the Netherlands. Subarachnoid haemorrhage was the cause in 37 patients (25%) (proven aneurysm in 21, negative angiogram in 6, no angiogram done in 6, sudden headache followed by death in 4). 103 patients had headache as the only symptom, 12 of whom proved to have subarachnoid haemorrhage (6 with a ruptured aneurysm). Previous bouts of sudden headache had occurred in only 2. Other serious neurological conditions were diagnosed in 18. In the remaining 93, no underlying cause of headache was found; follow-up over 1 year showed no subsequent subarachnoid haemorrhage or sudden death. IN THIS COHORT, ACUTE, SEVERE HEADACHE IN GENERAL PRACTICE INDICATED A SERIOUS NEUROLOGICAL DISORDER IN 37% (95% CI 29-45%), AND SUBARACHNOID HAEMORRHAGE IN 25% (18-32%). 12% (5-18%) OF THOSE WITH HEADACHE AS THE ONLY SYMPTOM. The notion of warning leaks as a less serious variant of subarachnoid haemorrhage is not supported by this study. Early recognition of subarachnoid haemorrhage is important but will probably have only limited impact on the outcome in the general population. Lancet 1994 vol. 344 (8922) pp

38 Worst headache and subarachnoid hemorrhage: prospective, modern computed tomography and spinal fluid analysis 38730 pacientes em 16 meses Annals of emergency medicine 1998 (32)

39 por Ressonância Magnética
Investigação Tomografia Computadorizada Angiografia Digital Líquor Angiografia por Ressonância Magnética Angiotomografia

40

41 Dissecção arterial

42 CEFALÉIA NOVA EM PACIENTES COM NEOPLASIA CONHECIDA, IMUNODEFICIÊNCIA OU COAGULOPATIA

43 Cefaléias nos Tumores Cerebrais
Prevalência de ~ 50% Apenas 8,2 % apresentam cefaléia como único sintoma Cefaléia isolada por mais de 10 semanas não sugere tumor Mais comumente encontramos Cefaléia do Tipo Tensional (77%) ou Enxaqueca (9%) Cefaléia típica de hipertensão intracraniana é rara

44 Cefaléia Nova Após os 50 anos

45 Cefaléias Secundárias
Cefaléia Nova Após os 50 anos Análise prospectiva de 925 pacientes – Triagem Liga de Cefaléia - HCFMUSP Junho de 2000 a Fev de 2003 Avaliação por especialistas Aumento de quase 3x na chance de termos cefaléia secundária acima dos 60 anos Cefaléias Primárias Cefaléias Secundárias TOTAL Idade < 60 anos 699 (89,73%) 80 (10,27%) 779 ≥ 60 anos 104 (71,23%) 42 (28,77%) 146 TOTAL 803 122 925

46 Cefaléia no Idoso Arterite de células gigantes Neuralgia de trigêmeo

47 Cefaléia Associada a Alterações de Exame Clínico ou Neurológico

48 Cefaléia Pós Trauma de Crânio

49 Cefaleia de Esforço Associado a patologia secundária

50 Tosse (30) 17 sintomáticos devido a Chiari tipo 1 72 pacientes com cefaleias de esforço Exercício físico (28) Maioria dos sintomáticos devido a HSA 30 Sintomáticos (42%) Sexual (14) 1 Sintomático por HSA

51  Características não usuais em cefaleias primárias
Cefaleias refratárias ou progressivas Status migranosus refratário a tratamento Aura prolongada (>1 hora) Aura súbita Aura associada a déficits motores, de linguagem ou de nervos cranianos

52 CASO CLÍNICO Mulher, 28 anos, cefaleia há 4 dias Desde os 13 anos
Crises recorrentes perimenstruais Cefaleia intensa Holocraniana Pulsátil Náuseas, raramente vômitos Fono e fotofobia Aumento recente de freqüência Há 4 dias dor semelhante de início progressivo (“inicialmente achou ser a dor a mesma que antes ...” Vômitos há 1 dia

53 Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Tratar como Cefaleia Primária Cefaleia Primária? Sinais de Alarme? SIM NÃO NÃO SIM INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

54 Doutor, estou com muita dor de cabeça.
Tratar como Cefaléia Primária Cefaléia Primária? Sinais de Alarme? SIM NÃO NÃO SIM SIM INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Refratário?

55 O exame mais adequado dependerá da hipótese diagnóstica
Exames Subsidiários O exame mais adequado dependerá da hipótese diagnóstica

56 Tratamento Medidas Gerais Medicações não específicas
Medicações específicas

57 Recomendações para tratamento da Crise Aguda de Migrânea
TRATAMENTO DA ENXAQUECA Recomendações para tratamento da Crise Aguda de Migrânea Arq Neuropsiq 2000;58(2-A): Link para Arquivos de Neuropsiquiatria online no site Tratamento não específico Analgésicos AINH Corticosteróide Fenotiazínicos Opióides Isometepteno Cafeína Antieméticos Tratamento específico Ergotamina Di-hidroergotamina Triptanos

58 Tratamento específico
SÍTIO DE ATIVAÇÃO Córtex cerebral Tálamo Hipotálamo Vasos carotídeos TRIGGER Emoção, estresse Luz, barulho, odores Meio interno Vasodilatadores Tálamo Hipotálamo Mesencéfalo SCPA NDR Ponte LC V VII Bulbo NMR Medula C2 T5 - 9 Projeção LC Plaquetas NA FLS 5-HT CI CE Trigger Inflamação neurogênica Estravasamento plasmático Vasodilatação Liberação de mediadores químicos/inflamatórios Substância P Propagação do impulso nervosoantidromicamente Para o tronco cerebral Impulso doloroso - ortodrômico Vaso Sanguíneo

59 Tratamento passo-a-passo
Consulta Diagnóstico Tratamento Desistências Feedback negativo Adaptado de Bates et al, 19931 Tratamentos de terceira escolha (terapia específica para a enxaqueca, p.ex. agonista 5HT1D) Tratamento de segunda escolha (medicações combinadas) Tratamento de primeira escolha (analgésicos simples) Diagnóstico de enxaqueca Consulta ao médico Paciente com enxaqueca 4 STEP-WISE TREATMENT After migraine has been diagnosed using the International Headache Society (IHS) criteria, first-line treatment usually consists of simple analgesics. If this fails, patients are given combination medications, e.g. an analgesic plus an anti-emetic or opiate combinations. Specific migraine therapies, such as 5-HT1 receptor agonists, are usually reserved for 3rd or 4th-line therapy, when other treatments have proved ineffective.1

60 Conceito de Tratamento Estratificado
40 CONCEPT OF STRATIFIED CARE Stratified care comprises five main steps: 1) the person with suspected migraine consults a physician, who applies the International Headache Society diagnostic criteria; 2) confirmed migraineurs are assessed for severity of attacks and extent of disability; 3) sufferers are assigned grades of disability which summarize their burden of migraine; 4) initial treatment is based on the disability grade; 5) patients are reviewed following their initial treatment regimen. Responders continue with their original medication; non-responders can then be given alternative treatments.

61 Conceito de Tratamento Estratificado
Consulta Diagnóstico (SIC) Avaliação médica das necessidades e tratamento Feedback positivo Avaliação da incapacidade Tratamento específico para a enxaqueca, p.ex. agonistas 5HT1D) Analgésicos simples Medicamentos combinados Diagnóstico de enxaqueca Consulta ao médico Paciente com cefaléia 40 CONCEPT OF STRATIFIED CARE Stratified care comprises five main steps: 1) the person with suspected migraine consults a physician, who applies the International Headache Society diagnostic criteria; 2) confirmed migraineurs are assessed for severity of attacks and extent of disability; 3) sufferers are assigned grades of disability which summarize their burden of migraine; 4) initial treatment is based on the disability grade; 5) patients are reviewed following their initial treatment regimen. Responders continue with their original medication; non-responders can then be given alternative treatments.

62 20 comprimidos R$ 9,99 12 comprimidos R$ 12,75 2 comprimidos R$ 19,52 2 comprimidos R$ 22,80 4 comprimidos R$ 15,11 2 comprimidos R$ 48,07 2 comprimidos R$ 41,22 FONTE: internet (agosto de 2011) 1 dose R$ 44,04

63 Tratamento específico de outras Cefaleias
Cefaleia em Salvas Neuralgia essencial do Trigêmeo

64 Síndrome de Claude Bernard-Horner
Cefaleia em Salvas Salva (semanas a meses) Salva tempo Crises de 15 a 180 minutos Dor estritamente unilateral Orbitária, supraorbitária e/ou temporal Uma crise em dias alternados até 8 crises ao dia. Associa a um ou mais dos seguintes: Injeção conjuntival Lacrimejamento Congestão nasal Rinorréia Sudorese da fronte e da face Miose Semiptose Edema palpebral Comportamento Desencadeantes Álcool Altitude Medicações Vasodilatadoras Síndrome de Claude Bernard-Horner Crises intensas de cefaléia estritamente unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando minutos e ocorrendo desde uma crise em dias alternados até 8 crises ao dia. A cefaléia se associa a um ou mais dos seguintes: injeção conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, sudorese da fronte e da face, miose, ptose, edema palpebral. As crises ocorrem em séries que duram por semanas a meses (assim chamados períodos de salvas) separados por períodos de remissão geralmente durando meses ou anos. Cerca de 10% dos pacientes têm sintomas crônicos.

65 Cefaleia em Salvas Tratamento do Ataque Tratamento da Salva tempo
Salva (semanas a meses) Salva tempo Tratamento do Ataque Inalação com O2 a 100% (5 a 7 litros por 10 a 15 minutos) Agonistas 5HT1B/D Crises intensas de cefaléia estritamente unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando minutos e ocorrendo desde uma crise em dias alternados até 8 crises ao dia. A cefaléia se associa a um ou mais dos seguintes: injeção conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, sudorese da fronte e da face, miose, ptose, edema palpebral. As crises ocorrem em séries que duram por semanas a meses (assim chamados períodos de salvas) separados por períodos de remissão geralmente durando meses ou anos. Cerca de 10% dos pacientes têm sintomas crônicos. Tratamento da Salva Verapamil Valproato Topiramato Metisergida Lítio nas formas crônicas Associar corticóide no início do tratamento

66 OBRIGADO

67 Neuroimaging in Headache Patients
Cost constraints associated with neuroimaging limit the use of these techniques for diagnosis of migraine. For migraines which present with a recurrence, CT or MRI are not typically done unless there is a change in headache pattern or if the patient experiences changes in demological status as evidenced by seizures or focal neurologic signs or symptoms. Practice Parameter: the electroencephalogram in the evaluation of headache. Neurology. 1994;45: Silberstein SD. Practice Parameter:evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000;55:

68 Neuroimaging: Indications for Gadolinium-Enhanced MRI (GAD)
When there is a clinical index of suspicion of an underlying disease, neuroimaging with Gadolinium-enhanced MRI is the preferred approach. GAD should be used in patients with CNS vasculitis, herpes encephalitis, tumors, and high-and low-pressure headache syndrome. GAD also can show characteristic features of pachymeningeal enhancement as well as evidence of “brain sag” (such as tenting of the optic chiasm and descent of posterior fossa structure) or AV malformation. MR arterography is indicated when arterial dissection is suspected, and MR Venography is indicated when cerebral venous sinus thrombosis is suspected. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in Clinical Practice. Oxford, UK: Oxford University Press

69 Lumbar puncture is indicated in the following situations:
Thunderclap or sudden headache, especially if the CT is negative. Doing a lumbar puncture in patients with thunderclap headache and a negative CT excludes the possibility of subarachnoid hemorrhage where CT can be negative in up to 25% of patients within 24 hours of occurrence. One week after initial presentation of headache resembling thunderclap, CT can be negative in up to 50% of patients. Lumbar puncture (LP) is also indicated in any patient with subacute and progressive headache in order to exclude: Infections (fungal meningitis) Inflammation (vasculitis) Carcinonomatis meningitis Any patient presenting with headache and fever, infusion, or seizure should be suspected of having acute intracranial infection. A LP should be performed in patients with high or low intracranial pressure syndrome (ideopathic intracranial hypertension), even in the absence of papillodema. Also, an LP should be done to confirm low pressure states such as is seen with CSF leaks. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in Clinical Practice. Oxford, UK: Oxford University Press (adapted from P 31-40).

70 Migraine: Not “Just a Headache”
Migraine is more than just a headache, and a single attack can be divided into several different phases: The preheadache phase is where a significant number of patients experience premonitory symptoms (food cravings, thirst, euphoria, photophobia, phonophobia, lethargy), which can begin 48 hours before headache or minutes before onset of headache. In about 15% of patients, a phase that precedes headache is the aura phase, which consists of focal neurologic symptoms that reflect cortical dysfunction. These phases precede the headache phase. The headache phase is represented by increasing severity of pain (from mild to moderate and even to severe) followed by a gradual decrease in pain until the headache subsides. The headache phase may be short in some patients (eg, children and adolescents), but generally lasts over a period ranging from 4 to 72 hours. The postheadache phase occurs after pain relief is achieved, and this resolution phase is where patients experience characteristic features such as hypersensitivity (scalp sensitivity, valsalva-induced headache), lethargy, or depression. This period actually extends the “migraine-related disability” that is often associated with the headache phase, but is not associated with the actual headache pain. Zagami A. and Rasmussen BK. The Headaches. 2nd Ed (p )

71

72 Enxaqueca Sintomas premonitórios Aura Cefaléia Resolução
Alteração de humor Alteração de paladar Sonolência Euforia Hemicraniana Pulsátil Dor moderada a intensa Piora com atividade física Fenômenos associados Náuseas e/ou vômitos Fono e foto Exaustão Astenia Vômitos Dificuldade de concentração Irritabilidade Perda do apetite 25% dos casos Até 24 horas antes do início da cefaléia 5 a 60 minutos 4 a 72 horas Até vários dias após o desaparecimento da cefaléia

73 Fisiopatologia Hiperperfusão Hipo- perfusão FSC normal Horas CEFALÉIA
AURA CEFALÉIA FSC normal Horas após angiografia

74 Auras de Enxaqueca

75 Aura de Enxaqueca Fenômeno Cortical ou de tronco de instalação progressiva, envolvendo os 2 hemisférios Não relacionado a um território arterial Auto-limitado, durando de 5 a 60 minutos Ocorre antes, durante, após ou independente da cefaléia Tipicamente fenômenos visuais ou sensitivos (raro paresia de nervos cranianos, síndrome cerebelar, alteração de consciência, déficit motor e de linguagem)

76 Migraine Aura vs. TIA One important clinical concern is to distinguish migraine, especially migraine “equivalents” that occur later in life, from cerebrovascular disease. It is difficult to distinguish the transient ischemic attacks from migraine. These are some of the clinical features that can help distinguish between migraine and a TIA. Fisher CM. Late-life migraine accompaniments—further experience. Stroke. 1986;17:


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