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Apresentação : Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico Suporte Avançado de Vida no Trauma Método seguro e confiável para o controle imediato.

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1 Apresentação : Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico Suporte Avançado de Vida no Trauma Método seguro e confiável para o controle imediato do doente traumatizado

2 O trauma não discrimina idade, raça, sexo e nível econômico Trauma é uma doença!! Hospedeiro: o doente Vetor de transmissão: automóvel, arma de fogo, etc... Avaliar a condição do doente de forma rápida e precisa; Reanimar e estabilizar o doente em obediência a prioridades definidas; Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possível ; Iniciar a avaliação primária e secundária necessária dentro da hora de ouro, para o cuidado de emergência das lesões agudas que implicam risco de vida

3 1976 – Acidente em Nebraska º ATLS ACS (American College of Surgeons) curso em nível nacional nos EUA 1986 – América Latina milhão de médicos/ano; cursos; 47 países Há necessidade de que uma equipe que presta atendimento tenha flexibilidade para agir e reagir de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso O trauma atinge especialmente indivíduos jovens e potencialmente mais produtivos Esse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de traumatizados graves.

4 Distribuição trimodal de óbitos: 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos). 2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas). 3º pico dias a semanas do trauma. Um estudo na Califórnia demonstra que cerca 50% dos doentes morrem no local do acidente ou na primeira hora, justificando desta forma a necessidade de programas de prevenção

5 1º pico Distribuição Trimodal das Mortes

6 1º pico Distribuição Trimodal das Mortes

7 2º Pico – Hora de ouro

8 ATLS 3º Pico Distribuição Trimodal das Mortes

9 Conceito A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas incluia historia extensa com antecedentes médicos, exame físico iniciando na cabeça e progredindo..... Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada. 1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida 2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a aplicação do tratamento indicado 3º Uma história detalhada não era essencial para iniciar a avaliação de um traumatizado

10 Avaliação rápida Definir prioridades Evitar dano adicional Medidas terapêuticas de suporte de vida Conceito O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos ABCDE para avaliação e o tratamento das vítimas de trauma Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia previsível...

11 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e - de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.

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13 Fase pré-Hospitalar: -Manutenção das vias aéreas; -Controle dos sangramentos externos e do choque -Imobilização do doente -Transporte imediato ao PS. Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência no local do acidente Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem a0 chegar no hospital : hora do trauma, eventos relacionados e historia do doente)

14 -Planejamento antecipado da equipe médica -Equipamentos organizados e testados -Cristalóides aquecidos (RL) -Laboratório e radiologia -Equipe médica protegida

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16 Sala de Trauma

17 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma 9. Cuidados definitivos

18 Vítimas múltiplas X Situações de desastres

19 Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma) Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida

20 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma 9. Cuidados definitivos

21 A Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade, estado neurológico E Exposição/controle do ambiente ATLS 2004

22 As condições que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser instituído simultaneamente As prioridades de atendimento de um doente pediátrico são as mesmas do adulto. As prioridades na assistência à mulher grávida são semelhantes –peculiariedades; Trauma é uma causa frequente de morte no idoso.

23 Assegurar a permeabilidade - CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas Técnicas de manutenção das VAS: - chin lift: elevação do queixo - aspirador rígido - jaw thrust : anteriorização da mandíbula subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN ). -cânula orofaríngea

24 Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma Retirar o colar -conscientes -após palpação -dúvida: Rx Coluna Cervical Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos!!!

25 A Vias aéreas com controle da coluna cervical Assegurar a patência das vias aéreas e manter a oxigenação ocupam o lugar de destaque na abordagem inicial; Os seguintes fatores estão relacionados a maior risco de problemas nas vias aéreas: -Inconciência; -Relaxamento da língua; -Corpos estranhos; -Trauma de face; -Ferimentos penetrantes no pescoço; -Fratura de laringe/traquéia -Queimaduras de vias aéreas

26 Trauma de face

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28 Grande Queimado

29 -Aspirar secreções e remover corpos estranhos; -Elevação do queixo e tração da mandíbula; -Cânula oro ou nasofaríngea -Intubação oro ou nasotraqueal -Cricotireoidostomia -Cirúrgica Manobras

30 Indicações: Apnéia Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos Proteção das vias aéreas contra aspirações comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas TCE necessitando de hiperventilação TRM Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical

31 Método mais rápido ( 64 segundos ) Estabilização cervical Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada.

32 Colocação correta: Ruídos respiratórios em ambos pulmões Ausência de borborigmos epigástricos Insuflação do cuff e fixação da sonda Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada

33 Indicações -fratura de coluna cervical -impossibilidade de Rx coluna cervical CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia: 276 segundos x 64 segundos - IOT

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35 Indicações Impossibilidade na intubação orotraqueal edema de glote fratura de laringe hemorragia copiosa lesões faciais extensas

36 Tipos : Cricotireoidosmia por punção Cricotiroidostomia cirúrgica Traqueostomia

37 Cânula plástica calibrosa Conector em Y - 1 / 4 segundos 30 a 45 minutos 15 l/min O 2

38 Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5- 7mm) Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide SAWIN 1996

39 Crianças abaixo dos 12 anos Trauma laríngeo Laceração traqueal extensa percutânea ATLS 2003

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41 A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade, estado neurológico E Exposição

42 Expor o tórax do paciente Inspeção, palpação, ausculta, percussão Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada Não há necessidade de exame complementar para diagnosticar lesões potencialmente fatais Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao paciente

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44 Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - válvula unidirecional - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)

45 Drenagem Torácica

46 Solução de continuidade - meio interno/externo P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula) -drenagem torácica ( longe do ferimento)

47 PNEUMOTÓRAX ABERTO

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50 Sangue na cavidade torácica Hemotórax Maciço: Acúmulo de ml de sangue Causas: lesão de vasos da base/coração/ ferimentos penetrantes; trauma contuso Clínica: sinais de choque hipovolêmico MV ausente Macicez Tratamento: Drenagem tórax 5º EIC reposição volêmica – RL, sangue

51 Tratamento: Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia > 1500 ml Sg após drenagem 200 ml/h 4 hs PCR com ferimento torácico ferimento área de Ziedler

52 HEMOTÓRAX Autotransfusão

53 Toracotomia Urgência Reanimação

54 Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois locais diferentes Tórax Instável

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56 Contusão Pulmonar Lesão direta do parênquima pulmonar Resultando em hemorragia e edema na ausência de laceração pulmonar associada A contusão pulmonar unilateral induz em 06h, lesão capilar no pulmão contralateral.

57 Observa-se taquipnéia, roncos, sibilos, retração da musculatura intercostal e uso da musculatura acessória Pode haver enfisema subcutâneo Contusão Pulmonar

58 Tríade de Beck elevação PVC (estase jugular) hipotensão arterial abafamento de bulhas cardíacas causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia

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61 A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade, estado neurológico E Exposição

62 Hemorragia: principal causa de óbito no trauma Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral) -cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC 3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso

63 - A 1º dúvida a ser esclarecida é se existe má perfusão tissular Indícios importantes: nível de consciência, a cor e a temperatura da pele, frequencia e características do pulso - Próximo passo é controlar a hemorragia interrompendo o sangramento -Para tal é necessário intervir cirurgicamente em caso de trauma profundo ou detectar e estancar hemorragia superficial. -A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia

64 - As hemorragias externas são coibidas por meio de compressão externa sobre o sítio de sangramento, previamente coberto com uma compressa ou pano limpo. - O emprego de pinças hemostáticas às cegas, bem como o de garrotes e torniquetes, agrava lesões isquêmicas e é desaconselhável.

65 Ringer lactato é a solução isotônica de escolha Menor sobrecarga clorídrica Menor sobrecarga clorídrica Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica Fonte potencial de bicarbonato Fonte potencial de bicarbonato Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com uma etapa rápida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo diagnóstico e terapêutico. Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com uma etapa rápida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo diagnóstico e terapêutico. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: Rápida Rápida Transitória Transitória Ausente Ausente

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67 Está indicada: perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia, apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de reposição volêmica. Preferencialmente os concentrados de hemácias devem ser submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua infusão. Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser empregado em pacientes estáveis.

68 A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade, estado neurológico E Exposição

69 Escala de Coma de Glasgow

70 N ível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente ) Pupilas : tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes) Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou choque hipovolêmico Diagnóstico de exclusão :hipoglicemia, álcool e/ou outras drogas

71 E xames complementares - Rx crânio: pouca utilidade TC crânio: exame de escolha Fraturas de base de crânio otorréia rinorréia sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea) sinal de guaxinim (equimose periorbitária)

72 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

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74 A Vias aéreas com controle da coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade, estado neurológico E Exposição

75 Despir totalmente o paciente Cobrir o paciente: prevenir hipotermia Cobertores aquecidos Fluidos aquecidos Ambiente aquecido

76 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos

77 Vias aéreas Respiração/ Ventilação/ Oxigenação Circulação Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as lesões potencialmente fatais.

78 Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração) Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando: Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica. A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa). Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica) Transferência (lesões específicas) Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO

79 A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).

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82 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma 9. Cuidados definitivos

83 Exame da cabeça aos pés Avaliação de todas as regiões do corpo História clínica, exame físico completos Exame neurológico completo

84 História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L ( Líquidos e alimentos ingeridos) - A ( Ambiente e eventos relacionados ao trauma) Trauma fechado Trauma Penetrante Lesões devido a queimaduras e ao frio Ambientes de riscos

85 Crânio e face: Avaliação: -Examinar e palpar toda a cabeça e a face -Reavaliar as pupilas, glasgow -Examinar olhos (hemorragias, lesões penetrantes, alterações da acuidade visual, deslocamento do cristalino, presença de lentes de contato -Examinar as orelhas e o nariz para ver se há perda de líquor -Examinar a boca: sg ou perda de liquor, dentes soltos Tratamento: Manter a via aérea pérvea, continuar a ventilação e oxigenação Controlar a hemorragia Prevenir lesões cerebrais secundárias Remover lentes de contato, próteses;

86 Coluna Cervical e Pescoço Avaliação: -Lesões Penetrantes e contusas, desvio da traquéia e de uso de músculos acessórios da respiração -Pesquisar hipersensibilidade e dor, deformidade, edema, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia e simetria de pulsos; -Auscultar as artérias carótidas (sopros) - Realizar uma radiografia de coluna cervical com raios horizontais Tratamento: Manter imobilização e alinhamento adequados

87 Tórax Avaliação: -Examinar a parede torácica em suas face anterior, lateral e posterior -Auscultar o torax, palpar e percutir Tratamento: -Descomprimir o espaço pleural por punção com agulha ou drenagem de tórax -Realizar curativos adequados com feridas abertas -Pericardiocentese quando indicado

88 Abdome Avaliação: -Examinar a parede anterior e posterior do abdome – feridas penetrantes, contusões, sangramento interno -Auscultar RHA, percutir -Palpar o abdome para pesquisar dor, defesa muscular involuntária e sinais de dor a descompressão ou a presença de útero gravídico -Realizar radiografia de pelve -Realizar lavagem peritoneal/ ultra-som -Realizar uma CT de abdome se o doente estiver hemodinamicamente normal Tratamento: -Transferir o doente para sala de operações, se indicado -Aplicar a calça de compressão pneumática, ou enrolar um lençol ao redor da pelve para reduzir o volume da pelve.

89 Períneo, Reto e Vagina Avaliação Perineal: -Contusões e hematomas -Lacerações -Sangramento uretral Avaliação Retal -Sangramento retal -Tônus do esfíncter anal -Integridade da parede intestinal -Posição da próstata Avaliação Vaginal: -Presença de sangue na vagina -Lacerações vaginais

90 Músculo-esquelético Avaliação: -Procurar lesões penetrantes, examinar contusões, ferimentos e deformidades -Palpar: dor, creptação, movimentos anormais e alterações de sensibilidade -Verificar pulsos periféricos -Avaliar a pelve -Examinar a coluna lombar Tratamento: -Colocar e/ou reajustar talas de imobilização para fraturas de extremidades Administrar imunização antitetânica Neurológico: Reavaliar as pupilas e nível de consciência- Glasglow Avaliar as extremidades para verificar a resposta motora e sensitiva Observar sinais de localização;

91 Radiografias adicionais da coluna Tomografia computadorizada Urografia excretora Angiografia Estudo radiológico das extremidades Ultra-som Broncoscopia Esofagoscopia

92 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos

93 Deve haver reavaliações constantes do paciente Monitorização contínua dos sinais vitais, débito urinário, e da resposta do doente ao tratamento.

94 1. Preparação 2. Triagem 3. Exame primário (ABCDE) 4. Reanimação 5. Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação 6. Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé) 7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua 9. Cuidados definitivos

95 Paciente evolui estável : alta Paciente instável : cirurgia Lesões que excedem a capacidade da instituição : transferência

96 Paciente jovem, politraumatizado, chega à emergência em coma, com pupila D>E, reagindo a estímulos dolorosos; FC= 140bpm, PA= 80/40mmHg, FR= 32rpm, com desconforto respiratório. A sequência mais adequada de medidas é: a)Cânula orofaríngea, ventilação com ambu e punção venosa b)Ventilação com ambu e máscara, raio X de crânio e punção venosa c)Tomografia de crânio, intubação orotraqueal e punção venosa d)Punção venosa, cricotireodostomia e tomografia de crânio

97 Descreva pelo menos 5 (cinco) medidas auxiliares ao exame Primário e à reanimação. Resposta: Sondas Urinárias, Sonda Gástricas, Oximetria de pulso PA, gasometria arterial, Monitorização eletrocardiográfica Radiografias, USG (fast)/ Tomografia Procedimentos diagnósticos (lavado peritoneal)

98 Paciente após acidente automobilístico apresenta subitamente insuficiência respiratória aguda. Ao chegar, está com franca insuficiência respiratória mas consegue dizer seu nome. O exame físico na sala de emergência revela hipotensão arterial, enfisema subcutâneo e ausência de murmúrio vesicular no hemitorax direito. Neste caso, a primeira conduta deve ser a realização de: a)Radiografia de torax b)Intubação orotraqueal c)Punção de torax seguido de drenagem em selo dagua d)Tomografia computadorizada de torax

99 No atendimento ao politraumatizado: quais acessos venosos deverão ser instalados preferencialmente e qual é a solu ç ão isotônica indicada para a reposi ç ão do d é ficit do compartimento do fluido intersticial no choque hemorr á gico, e como esta reposi ç ão deve ser feita inicialmente. Resposta: Deverão ser puncionados 02 acessos venosos de grosso calibre (abocath 14 ou 16) em veias perif é ricas (pun ç ões venosas perif é ricas) nos membros superiores. A solu ç ão isotônica é a de ringer com lactato ou SF0,9% e o volume inicial é de 2 litros nos adultos e de 20ml/Kg nas crian ç as.

100 Apresentação : Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico Fim


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