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PARACOCCIDIOIDOMICOSE Margarete Zembrzuski HBDF HFA 4° simpósio de Infecções respiratórias tuberculose e Micoses Pulmonares – Abril de 2014.

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1 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Margarete Zembrzuski HBDF HFA 4° simpósio de Infecções respiratórias tuberculose e Micoses Pulmonares – Abril de 2014

2 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Brasil - 60% Colômbia -12% Venezuela -12% Argentina -5% Peru -5%

3 PARACOCCIDIOIDOMICOSE RURAL

4 inalado PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

5 PARACOCCIDIOIDOMICOSE

6 Cancro de inoculaçãoPARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

7 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Formas clínicas: Paracoccidioidomicose infecção: Infecção assintomática ou subclínica Paracoccidioidomicose doença: Forma aguda/subaguda (tipo juvenil) -até anos Forma crônica (tipo adulto): + 90% anos pulmão em mais de 90% Unifocal (20 – 30%) –Adinamia, emagrecimento, febre, tosse, dispnéia, alterações RX – (infiltrado reticulonodular gt 2/3 sup, hipertransparencia bibasal –Doença pulmonar crônica Multifocal ( 70 – 80%) pele, mucosa- estomatite moriforme), faringe, laringe, gengivas, suprarenais, SNC... Forma Residual ou seqüela Consenso 2006 adaptado de Medellin Colombia,1986

8 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Radiograma de tórax

9 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tomografia de tórax

10 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento

11 PARACOCCIDIOIDOMICOSE TRATAMENTO DIAGNÓSTICO

12 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento Medidas de suporte – Nutrição Restringir fumo e álcool Tratar parasitoses – –*** estrongiloidiase Longa duração Acompanhar até atingir critérios de cura Cicatricial- sintomáticos

13 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento de doença leve e moderada

14 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sulfa + trimetropim - 400/80 mg e 800/160 mg 3 cp de 400/80 12/12h -21 dias 2 cp de 400/80 12/12h -21 dias 1 cp de 400/80 12/12h -2 anos >80% de cura ** também pode usar IV nas formas graves 2 amp IV/8/8h

15 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Itraconazol: 2cp/dia - 6 – 9 meses - refeições Efetivo: 93% –Tratamento mais curto –Custo –*** absorção: requer acidez com alimentos –cp. Efeitos colaterais: –Hepatoxicidade –Teratogênico Naranjo e cols, Med Vet Mycol,1990 –Shikanai e cols,Med Mycol cp/100 mg: 199,00 reais 6 meses: 2.368,00,00

16 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Cetoconazol: 200 – 400 mg/dia 2cp dia 3 meses 1 cp/dia 9 meses = 1 ano Recidiva <10% –Efeitos colaterais: Hepatite Ginecomastia, < libido - Bloqueio síntese testosterona (reversíveis) Teratogênico 30 cp/200 mg: 51,00 reais 1 ano: 1.000,00

17 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Fluconazol: 400 mg/dia 3 – 6 meses mg/dia 6-12 meses Menos efetivo Usos: Doença renal e SNC 8 cp 100 mg: 250,00 reais

18 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Voriconazol: cp 200mg Bom potencial para pct internado IV ou oral 1cp 12/12h 6 meses Boa difusão líquor Diminuição acuidade visual e visão turva

19 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Voriconazol: cp 200mg Bom potencial para pct internado IV ou oral 1cp 12/12h 6 meses Boa difusão líquor Diminuição acuidade visual e visão turva 1 amp ,00 14 cp 200 mg = 4.500,00

20 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Doença grave Perda de mais de 10% do IMC Dificuldade de deglutição Insuficiência respiratória – PaO2/FIO2 <250 Manifestações SNC Comprometimento supra-renais

21 PARACOCCIDIOIDOMICOSE ANFOTERICINA B Formas graves - Fase inicial Alergia/resistência ou intolerância sulfas Dose cumulativa de 1,5 g Efeitos colaterais: I renal Hipocalemia Anemia, febre, flebite, ** também pode usar sulfa IV nas formas graves –2 amp IV/8/8h Passar para VO após 20 a 40 dias

22 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Outras ANFOTERICINAS Anfotericina Lipossomal: Doses mais altas – 3-5 mg/Kg/dia Menos efeitos colaterais Anfotericina de dispersão coloidal – 1mg/Kg/dia Anfotericina complexo lipidico - 5m/Kg/dia Rifampiciana- Formas graves, disseminadas, Associar à anfotericina 600 mg/dia + anfotericina

23 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Suspeita de lesão de supra-renal : Dosagem cortisol basal Dosagem ACTH

24 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Gestantes: Anfotericina B Sulfa somente após quarta semana gestação e suspender uma semana antes do parto -Kernicterus

25 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Pacientes com IRC Preferir itraconazol Hepatopatas: Enzimas 4x acima do normal- não usar azólicos Usar sulfa e controlar função hepática

26 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Interações medicamentosas: Azóis: Aumentam a concentração de : –Aminofilina –Bloqueadores de canais de cálcio –Hipoglicemiantes –Inibidores de proteases

27 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Interações medicamentosas: Sulfas: Diminuiem a concentração de : –Contraceptivos Aumentam supressão da medula óssea pelo Metotrexato Efeitos colaterais maior em HIV + : 25-50%

28 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Paracoccidioidomicose e SIDA Pouco mais de 100 casos relatados > Aguda e disseminada concomitante com a crônica > Cd4, 200 Ac Pb positivo em somente 60% Manter tratamento indefinido sê CD4 < 200 e SIDA avançada Sê SIDA controlada : negativação da carga viral e CD4 > igual 200 – considerar suspender se atingir critérios de cura

29 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Estudo retrospectivo 71 pacientes Sulfa X Itraconazol Grupos comparáveis Taxa cura semelhante: sulfa -94% e Itraconazol 95% Duração média tratamento: sulfa – 24 meses e itraconazol 7 meses Maior adesão itraconazol Queiroz e cols, AS for Microbiology, 1998

30 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Controle ambulatorial: Mensal nos 3 primeiros meses –Tudo bem? 3/3 meses até final do tratamento 3/3 meses-: hemograma, provas bioquímicas Sexto mês : RX, sorologia (6/6 meses) –antes se não houver resposta clínica Sorologia – deve diminuir ou negativar –em 6-10 meses de tto Após término tto – 6/6meses - 1 ano –tudo bem?: –retorno anual-clínico, RX e sorologia ( ***sequelas) Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:

31 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Pós tratamento: –Sorologia anual: Positivação ou aumento da titulação –Precede recaída clínica –Conduta: »reiniciar tratamento e acompanhar como doença ativa Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:

32 PARACOCCIDIOIDOMICOSE sorologia Determinar anticorpos: Imunodifusão ( S: >80%, E>90%) Forma aguda = 1/32 Crônica =1/4 1/16 Estabilização: 6m – 1 ano

33 PARACOCCIDIOIDOMICOSE sorologia Contra-imunoeletroforese- >S = E Precoce Positivo > 1/16 Fixação do complemento - >S < E Positivo >1/64 Imunofluorescência indireta –Mais específico: Ac contra Ag glicoproteico 43-Kd (ELISA) detecta Ac IgG

34 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Onde fazer sorologia em Brasília? Serviço público? Serviço privado?

35 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Fleury : Anticorpos soro e líquor Contra-imunoeletroforese ( S e E) Sem jejum Resultado em 7 dias úteis 117,00 reais Sem desconto »2014

36 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Sabin : Imunodifusão: S e E Sem jejum Resultado em 10 dias úteis 214,14 reais

37 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Sabin : Imunodifusão: S e E Sem jejum Resultado em 10 dias úteis 214,14 reais Paciente de serviço público - 111,20 reais

38 PARACOCCIDIOIDOMICOSE CURA ???????

39 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Quando suspender medicação?

40 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Critérios de cura Clínicos: Desaparecimento dos sinais e sintomas Diferenciar sintomas das sequelas Cicatrização das lesões de pele Involução dos linfonodos Recuperação do peso Radiológicos: Estabilização das imagens com intervalo de 3 meses Imunológico: Negativação ou estabilização sorologia ID em 1:2 ou negativação –em 2 amostras com intervalo de 6 m após tto recomendado Na falta de sorologia: – eletroforese de proteinas, VHS, mucoproteinas: –normais por 3 meses consecutivos Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop.2006;39:

41 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sequelas: Resposta do hospedeiro processo inflamatório granulomatoso crônico fibrose alteração anatômicas e funcionais Pulmão –50% –Alguns = evoluem para DPOC Adrenais –40-50% - em necrópsias –15-30% função diminuida –3% doença de Addison = tratar SNC- déficit motor, convulsões Laringe Demora no diagnóstico

42 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Acompanhamento ambulatorial: Todos com disfonia, comp laringe e traquéia: Seguimento com otorrino Detectar estenose precoce Sequelas pulmão – Pneumologista Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:

43 PARACOCCIDIOIDOMICOSE Recidiva: Itraconazol – até 5% Sulfa – até 25% Maior em HIV + **Síndrome inflamatória da reconstituição imune Pode-se repetir a mesma medicação Mesmos critérios para interromper

44 PARACOCCIDIOIDOMICOSE


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