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Sessão Clínica do CTI HFL Novo Episódio Febril em Pacientes em CTI Marcelo Gomes dos Santos – INFECTOLOGIA / CTI.

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1 Sessão Clínica do CTI HFL Novo Episódio Febril em Pacientes em CTI Marcelo Gomes dos Santos – INFECTOLOGIA / CTI

2 Fisiologia da Temperatura corporal Temperatura central constante (37,1C - ponto fixo) Temperatura cutânea variável com a temperatura do ambiente e capacidade da pele perder calor 35,2-38C

3 Fisiologia da Temperatura corporal Regulação da temperatura: – Hipotálamo anterior (área pré-óptica) receptores centrais – Pele, tecidos e orgãos receptores periféricos (frio > calor) – Hipotálamo posterior integração periférica e central

4 Anormalidades da Regulação: Febre / Hipertermia / Hipotermia PIROGÊNIOS ponto fixo por atuação direta no hipotálamo Ativam mecanismos de temperatura corporal (produção de calor e conservação do calor) – Ptns ou produtos de degradação de ptns – Toxinas (pp. parede celular bacterianas > BGN) – Interleucina-1 (pirogênio leucocitário) induzida por toxinas, produz febre rapidamente indução de PGE2 AMP cíclico – Outras citocinas (IL-6, TNF-α, IFN)

5 Considerações Clínicas da Febre Tax normal 35,2-37,3C Tax média 36,4 ± 0,4C Variação normal diária da Tax 0,5-1C (manhã < final da tarde) Variação no exercício da Tax 1-3C

6 Febre em Terapia Intensiva Febre = temperatura central 38,3C (cateter de aa. pulmonar ou bexiga; sonda esofageana; timpânica por infravermelho; retal; oral; axilar) Febre alta = temperatura central 39,5C – risco de morte Febre prolongada (> 5 dias) = infecciosa + não infecciosa – risco de morte 70% admissões associadas a pelo menos 1 pico febril (>38,3) – 45-55% infecções – 20% pós-operatória – 30% outras causas não infecciosas (drogas, SDRA, trauma, lesão SNC, pancreatite, IAM, hemorragia GI) – < 1% hipertermias

7 Febre em Terapia Intensiva Novo episódio febril = anormalidade mais encontrada em pcts no CTI (50%) Pcts debilitados / críticos: temp. média diária e da variação Idosos, ICC, azotemia ou IRC, corticóides ou antipiréticos: resposta febril Padrão de febre: utilidade limitada fatores de confusão Associada à risco de eventos adversos ou mortalidade tempo em VM e de permanência no CTI Hipertermia x febre difícil diferenciação no CTI Causas: infecciosas, não infecciosas e hipertermias

8 Febre em Terapia Intensiva Hipertermia: Deve ser tratada com medidas mecânicas ou antagonistas das drogas causadoras. Antipiréticos dano. Termação = temp. ambiente temp. central > 40C perda do controle de termoregulação central lesões graves e sistêmicas H. Maligna = rápido temp. + rigidez muscular e acidose (anestésicos inalatórios ou succinilcolina) Sd. Neuroléptica Maligna = insidioso da temp. + rigidez muscular e alteração do nível de consciência (medicações neurolépticas)

9 Febre em Terapia Intensiva Infecciosas: bacterianas e não bacterianas – 12% admissões = comunitárias – 19% admissões = hospitalares Internação prolongada, colonização, comorbidades, dispositivos invasivos, NPT, HD, imunossupressores, Atb de amplo espectro MAIOR RISCO para infecções no CTI de forma geral e não bacterianas. Não infecciosas: reações a drogas (pp. Atb) e hemoderivados = mais comuns isoladamente Tratamento com antipiréticos Infecciosas e não infecciosas lesão cerebral e consumo de O2 tempo e custo com investigação de causas benignas

10 Considerações Bernard et. al. ibuprofeno 6/6h por 2 dias para sepse com febre ou hipotermia – temp., FC, consumo de O2, acidose lática e uso de antipiréticos (50%) – Não alterou desfecho clínico ou mortalidade Schulman et. al. terapia agressiva para febre (paracetamol 650mg 6/6h + medidas mecânicas se temp. > 39,5) – infecções, tempo de Atb e mortalidade interrompido Gozzoli et. al. tto mecânico da febre > 38,5 reduzindo para 37,5 – = controle para infecção, tempo de CTI, tempo de Atb e mortalidade

11 Avaliação de Novo Episódio Febril Alteração de temperatura – Processos fisiopatológicos ou biológicos – Ambiente e procedimentos do CTI (colchão, foco de luz, ar condicionado, lavagem peritoneal, HD, by-pass cardiopulmonar) – Alteração da termorregulação por drogas ou danos ao SNC e autônomo Meios de mensuração: – Maior acurácia = aa. Pulmonar, cateter de bexiga, sonda esofágica ou retal – Aceitáveis = sonda oral, timpânica por infravermelho – Menos desejáveis = termômetro axilar, aa. Temporal, chemical dot

12 Avaliação de Novo Episódio Febril Como medir – Escolher o melhor método para cada tipo de pct – Anotar o sítio e a hora medida – Usar de maneira que evite disseminação de patógenos Como agir avaliação CLÍNICA do pct – Evitar protocolos automáticos de testes laboratoriais ou radiológicos para rastreio da febre – Sem necessidade inicial de rastreio para infecções

13 Drogas*TVP e tromboflebite periférica PancreatiteColecistite acalculosa IAM AVCHemorragia adrenal Insuficiência adrenal SDRAHemorragia cerebral Isquemia mesentérica HipertireoidismoNeoplasiasSd. De lise tumoral Infarto pulmonar PneumoniteSd. Reconstituição imune VasculiteDissecção aórtica Rejeição a transplante Pós convulsão abstinência alcoólica CirroseTEPDçs. reumáticasgota Causas não Infecciosas de Febre Clínicas: Revisão das medicações em uso - suspender ou substituir se houver suspeita de reação a drogas (pp. recém iniciadas) Investigação direcionada para a causa (ex. lab. + exames de imagem)

14 Causas não Infecciosas de Febre Pós operatórias – Início até 72h do pós-operatório avaliar feridas operatórias, suspeitar de TVP/TEP ou tromboflebite superficial e procedimentos invasivos (drenos, SVD) ou atelectasia – Investigação laboratorial, de imagem e bacteriológico necessária se febre + outros sintomas associados (pp. SIRS) – Início após 72-96h do pós-operatório investigar causa infecciosas (ITU, PNM, peritonite, partes moles) e outras não infecciosas (drogas, sd. Compartimental, local de abordagem cirúrgica – peritonite ou pneumonite químicas)

15 Causas não Infecciosas de Febre Drogas Início em 8d em média (1-21d) ; 3d para ceder pós retirada (até >7d) – Hipesensibilidade qualquer droga (leve – grave) Atb (B- lactâmicos), anti-convulsivantes (fenitoína), anti-arrítmicos (quinidina, procainamida), anti-HAS (metildopa) – Reação no local da infusão (flebite, abscessos estéreis, reação em tecidos subcutâneos) Anfo B, KCl, sulfas, QTx – Pirogênios no local das infusões ou nos diluentes – Estimulantes (levotiroxina), limitantes de dissipação de calor (adrenalina / noradrenalina), alteração de termoregulação (fenotiazidas, anti- histamínicos, anti-parkisonianos) – Rash e eosinofilia são incomuns – Reexposição para confirmação diagnóstica casos leves ???

16 Causas Infecciosas de Febre Colher culturas se a febre NÃO for sugestiva de causas não infecciosas Hemoculturas 1 amostra = 20-30ml de aspiração única de sítio único, independente do número de frascos a serem processados – Colher SEMPRE antes de iniciar Atb !!! – Ideal = 3-4 amostras (diferenciar contaminação, colonização de catéteres) e nas primeiras 24h do início da febre e suspeita de infecção – Aceitável colher de dispositivos intravasculares se não houver condições de punção venosa ou arterial risco de contaminação – Culturas adicionais se 48-96h após ainda houver suspeita de manutenção de bacteremia ou para avaliação de resposta com terapia adequada – Discriminar data / hora e local da punção

17 Causas Infecciosas de Febre Dispositivos intravasculares: Não realizar culturas como rotina !! –Venoso arterial risco = curta permanência e sem cuff (pp. de HD) = 2-5/1000 cateter dia e risco = periféricos = 0,1/1000 cateter dia –Examinar sítios de punção diariamente inflamação, secreção, trombose –SEM sinais de SIRS normalmente não há necessidade de retirada –SIRS/SEPSE, trombose, fenômenos embólicos, flebite retirar e culturar –Colher secreção local para GRAM/cultura (?) aspiração de coleções –Cateteres venosos 5-7cm da ponta intravascular para cultura –Cateteres arteriais ponta para cultura (? - ?cm) –Cateteres de aa. Pulmonar pontas da bainha e do cateter na pulmonar –Coletar no mínimo 02HMC, sendo no mínimo 01 periférica (se + no sangue do cateter até 02h antes da periférica = ICS relacionada ao cateter) –Bacteremia (ou fungemia) persistentes = ECO

18 Causas Infecciosas de Febre PNM adquirida no CTI: – Difícil diferenciação de causas não infecciosas (atelectasia, SDRA, ICC) – IOT, sedação etc produção de secreções anormais – Exame clínico + RX de tórax avaliação inicial – Avaliar TC ou BFC se suspeita e RX normal – VAP em 25% dos pcts em VM – Cultura de secreções respiratórias (VM - sec. traqueal ou LBA ; Ar ambiente - escarro induzido) PROCESSAR EM ATÉ 2 HORAS !!! – Líquido pleural (preferencialmente guiado por USG) para cultura avaliar – Colonização x infecção cultura quantitativa – COLHER SEMPRE HMC !!!

19 Causas Infecciosas de Febre Sinusite Associada a trauma facial ou uso de sondas e tubos nasais – Febre 7 dias + 2 critérios maiores (tosse, descarga nasal purulenta) ou 1 maior e 1 menor (dor de cabeça ou ouvido ou facial ou dente ou garganta, respiração ofegante) = diagnóstico sugestivo TC de seios da face – Sem resposta a Atb empírica = punção/aspiração dos seios da face ITU evitar uso indiscriminado e prolongado de SVD !!! – > parte de bacteriúria associadas a SVD = COLONIZAÇÂO – Pcts de risco (Transplante renal, neutropênicos, cirurgia urológica, obstrução de vias urinárias) + clínica sugestiva URC – Nunca culturar amostra retirada das bolsas coletoras – PROCESSAR EM ATÉ 1H !!! Senão, refrigerar amostra – >10³col/ml = bacteriúria motivo da febre ? parte NÃO !!! – Piúria infecção !!!

20 Causas Infecciosas de Febre Infecções de SNC – Alteração nível de consciência punção LCR (exceto se contra-indicação) – Sinais focais TC de crânio e depois punção de LCR (se necessário) – Dispositivos intracranianos ou ventriculostomias LCR dos dispositivos (se houver sinais de meningite = retirar os dispositivos e culturar a ponta) – Abscessos cerebrais aspiração para diagnóstico Infecções de sítio cirúrgico (3%) – Associadas a comorbidades, urgência/emergência, tempo prolongado, uso adequado de profilaxia Atb. (24h !!) quando indicado – Examinar incisão diariamente (eritema, pus, sensibilidade) suspeita de infecção abrir ferida e culturar (biópsia, aspirar coleções) – evitar swab ! – Cuidados locais (drenagem, abrir a ferida) podem ser suficientes para o tto – Avaliar Atb de acordo com quadro clínico e resultado de culturas

21 Causas Infecciosas de Febre Diarréia e avaliação das fezes no CTI: – > parte das diarréias = dieta e drogas !!! – C. difficile (10-25%) uso prévio de Atb + leucograma + diarréia – Enviar 1 amostra de fezes para pesquisa de C. difficile se negativo colher 2ª – Doença grave e teste (-) para Clostridium considerar retosigmoidoscopia – Doença grave tto empírico com vancomicina enquanto aguarda resultado 2 amostras negativas = NÃO TRATAR ( risco de resistência bacteriana) – HIV colher coprocultura e pesquisa de coccídeos – História epidemiológica coprocultura, parasitas e vírus específicos

22 Causas Infecciosas de Febre Novos marcadores diagnósticos Procalcitonina = diagnóstico de SIRS/SEPSE Aumento progressivo e valores para diagnóstico no início da infecção (>0,5); SIRS (0.6-2); SEPSE (2-10); choque séptico (>10) Interleucina-6; FNT-α; TREM-1 = não diferencia inflamação de infecção PCR = sem valor diagnóstico específico, porém pode ser usado para acompanhamento do tto.

23 Causas Infecciosas de Febre Terapia empírica com antibióticos coletar culturas antes !!! – Se avaliação clínica sugere infecção Atb para pcts instáveis ou graves ou se houver piora clínica evolutiva – Guiar Atb para os patógenos + prováveis de acordo com sítio de infecção, comorbidades para germes resistentes ou atípicos, epidemiologia local – REGREDIR ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE ACORDO COM CULTURAS !!! Infecções não bacterianas – Investigar se não houver resposta inicial aos Atbs – Avaliar comorbidades, história epidemiológica, febre persistente com culturas negativas – Colher culturas, sorologias, antígenos virais, PCR

24 Febre em CTI e Desfecho Febre benefícios = resposta natural às infecções ; orienta diagnóstico e resposta ao tto. malefícios = metabolismo (consumo de O2, dano cerebral) ; desconforto Grande estudo retrospectivo Canadense ( pcts e admissões em todos os tipos de CTIs): – Febre = temp. > 38,3 e Febre alta = temp. > 39,5 – Febre prolongada = > 5 dias – Resolução da febre = 3 dias consecutivos sem febre – 24% com febre e 3% com febre alta em 24h da admissão – 27% com febre e 4% com febre alta após 24h da admissão (médias de 1,8 (1,4-3,2) e 4,3 (1,2-7,8) dias)

25 Febre em CTI e Desfecho Medidas de temp. = Timpanometria por infra-vermelho ; cateteres de aa. pulmonar ou temporal Febre = temp. 38,3C – Incidência de 44% e Densidade de incidência = 24,3/100 pcts dia – 17% apresentam culturas positivas – 18% mantiveram febre prolongada (>5d) Febre alta = temp. 39,5C – Incidência de 8% e Densidade de incidência = 2,7/100 pcts dia – 31% apresentam culturas positivas – 11% mantiveram febre prolongada (>5d)

26 Febre em CTI e Desfecho RESULTADOS: Pcts com APACHE II >25 = incidência de febre que APACHE II <25 incidência com aumento da idade Incidência Pcts neurológicos/trauma (38,2%) > cirúrgico (22,8%) > clínicos (21,8%) > cir. Cardíacas (17,5%) Febre + culturas positivas em pcts clínicos (26%) > cirúrgicos (20%) > neurológicos/trauma (19%) > cir. Cardíacas (4%) Febre alta + culturas positivas em pcts clínicos (34%) = cirúrgicos (32%) = neurológicos/trauma (31%) > cir. Cardíacas (12%) Bacteremia = 9% e 19% (febre e febre alta) 28% e 53% com critérios de resolução ; 64% e 33% alta antes da resolução ; 9% e 14% morreram antes da resolução (febre e febre alta) febre alta > risco de morte Mortalidade associada ao tempo de início da febre, grau de da temp. e a categoria do pct (modo de apresentação e evolução da febre / tipo de pct)

27 OBRIGADO !!!


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