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Sessão Clínica do CTI HFL

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Apresentação em tema: "Sessão Clínica do CTI HFL"— Transcrição da apresentação:

1 Sessão Clínica do CTI HFL
Novo Episódio Febril em Pacientes em CTI Marcelo Gomes dos Santos – INFECTOLOGIA / CTI

2 Fisiologia da Temperatura corporal
Temperatura central ≈ constante (37,1⁰C - “ponto fixo”) Temperatura cutânea  variável com a temperatura do ambiente e capacidade da pele perder calor ≈ 35,2-38⁰C Produção de calor Perda de Calor - Metabolismo basal - Atividade química celular - Atividade muscular - Hormonal (tiroxina , GH, testosterona) - Estimulação simpática (adrenalina/noradrenalina) - Rapidez de condução do calor das partes centrais para pele (vasodilatação x vasoconstrição) - Rapidez de transmissão do calor da pele para o meio (temperatura, vento, umidade)

3 Fisiologia da Temperatura corporal
Regulação da temperatura: Hipotálamo anterior (área pré-óptica)  receptores centrais Pele, tecidos e orgãos  receptores periféricos (frio > calor) Hipotálamo posterior  integração periférica e central ↓ Temperatura ↑ Temperatura ↓ da produção de calor Vasodilatação (↑ até 8x a transmissão de calor para pele) Sudorese ↑ da produção de calor (termogênese química = est. simpática + hormonal) Vasoconstricção Piloereção

4 Anormalidades da Regulação: Febre / Hipertermia / Hipotermia
PIROGÊNIOS  ↑ “ponto fixo” por atuação direta no hipotálamo  Ativam mecanismos de ↑ temperatura corporal (produção de calor e conservação do calor) Ptns ou produtos de degradação de ptns Toxinas (pp. parede celular bacterianas > BGN) Interleucina-1 (pirogênio leucocitário)  induzida por toxinas, produz febre rapidamente  indução de PGE2  ↑ AMP cíclico Outras citocinas (IL-6, TNF-α, IFN)

5 Considerações Clínicas da Febre
Tax normal ≈ 35,2-37,3⁰C Tax média ≈ 36,4 ± 0,4⁰C Variação normal diária da Tax ≈ 0,5-1⁰C (manhã < final da tarde) Variação no exercício da Tax ≈ 1-3⁰C Febre Hipertermia ↑ temperatura central levando ao ↑ temperatura corporal Responsivo aos anti-piréticos inibidores de PGE2 – AAS e paracetamol inibidores de COX – AINE e dipirona inibição de fosfolipase A2 que reduz síntese de PGE2 e bloqueio de transcrição de RNAm de citocinas – corticóide Temperatura central normal ↑ temperatura corporal (descontrole  aumento do metabolismo, desregulação de neurotransmissores) Não responde aos anti-piréticos e AINE

6 Febre em Terapia Intensiva
Febre = temperatura central ≥ 38,3⁰C (cateter de aa. pulmonar ou bexiga; sonda esofageana; timpânica por infravermelho; retal; oral; axilar) Febre alta = temperatura central ≥ 39,5⁰C ↑ risco de morte Febre prolongada (> 5 dias) = infecciosa + não infecciosa 70% admissões associadas a pelo menos 1 pico febril (>38,3) 45-55%  infecções 20%  pós-operatória 30%  outras causas não infecciosas (drogas, SDRA, trauma, lesão SNC, pancreatite, IAM, hemorragia GI) < 1%  hipertermias

7 Febre em Terapia Intensiva
Novo episódio febril = anormalidade mais encontrada em pcts no CTI (50%) Pcts debilitados / críticos: ↑ temp. média diária e ↓ da variação Idosos, ICC, azotemia ou IRC, corticóides ou antipiréticos: ↓ resposta febril “Padrão de febre”: utilidade limitada  fatores de confusão Associada à ↑ risco de eventos adversos ou mortalidade ↑ tempo em VM e de permanência no CTI Hipertermia x febre  difícil diferenciação no CTI Causas: infecciosas, não infecciosas e hipertermias

8 Febre em Terapia Intensiva
Hipertermia: Deve ser tratada com medidas mecânicas ou antagonistas das drogas causadoras. Antipiréticos ↑ dano. Termação = ↑ temp. ambiente  temp. central > 40⁰C  perda do controle de termoregulação central  lesões graves e sistêmicas H. Maligna = rápido ↑ temp. + rigidez muscular e acidose (anestésicos inalatórios ou succinilcolina) Sd. Neuroléptica Maligna = ↑ insidioso da temp. + rigidez muscular e alteração do nível de consciência (medicações neurolépticas)

9 Febre em Terapia Intensiva
Infecciosas: bacterianas e não bacterianas 12% admissões = comunitárias 19% admissões = hospitalares Internação prolongada, colonização, comorbidades, dispositivos invasivos, NPT, HD, imunossupressores, Atb de amplo espectro  MAIOR RISCO para infecções no CTI de forma geral e não bacterianas. Não infecciosas: reações a drogas (pp. Atb) e hemoderivados = mais comuns isoladamente Tratamento com antipiréticos  Infecciosas e não infecciosas ↓ lesão cerebral e ↓ consumo de O2 ↓ tempo e custo com investigação de causas benignas

10 Considerações Bernard et. al.  ibuprofeno 6/6h por 2 dias para sepse com febre ou hipotermia ↓ temp., FC, consumo de O2, acidose lática e ↓ uso de antipiréticos (50%) Não alterou desfecho clínico ou mortalidade Schulman et. al.  terapia agressiva para febre (paracetamol 650mg 6/6h + medidas mecânicas se temp. > 39,5) ↑ infecções, tempo de Atb e mortalidade  interrompido Gozzoli et. al.  tto mecânico da febre > 38,5 reduzindo para 37,5 = controle para infecção, tempo de CTI, tempo de Atb e mortalidade

11 Avaliação de Novo Episódio Febril
Alteração de temperatura Processos fisiopatológicos ou biológicos Ambiente e procedimentos do CTI (colchão, foco de luz, ar condicionado, lavagem peritoneal, HD, “by-pass” cardiopulmonar) Alteração da termorregulação por drogas ou danos ao SNC e autônomo Meios de mensuração: Maior acurácia = aa. Pulmonar, cateter de bexiga, sonda esofágica ou retal Aceitáveis = sonda oral, timpânica por infravermelho Menos desejáveis = termômetro axilar, aa. Temporal, “chemical dot”

12 Avaliação de Novo Episódio Febril
Como medir Escolher o melhor método para cada tipo de pct Anotar o sítio e a hora medida Usar de maneira que evite disseminação de patógenos Como agir  avaliação CLÍNICA do pct Evitar protocolos “automáticos” de testes laboratoriais ou radiológicos para rastreio da febre Sem necessidade inicial de rastreio para infecções

13 Causas não Infecciosas de Febre
Clínicas: Revisão das medicações em uso - suspender ou substituir se houver suspeita de reação a drogas (pp. recém iniciadas) Investigação direcionada para a causa (ex. lab. + exames de imagem) Drogas* TVP e tromboflebite periférica Pancreatite Colecistite acalculosa IAM AVC Hemorragia adrenal Insuficiência adrenal SDRA Hemorragia cerebral Isquemia mesentérica Hipertireoidismo Neoplasias Sd. De lise tumoral Infarto pulmonar Pneumonite Sd. Reconstituição imune Vasculite Dissecção aórtica Rejeição a transplante Pós convulsão abstinência alcoólica Cirrose TEP Dçs. reumáticas gota

14 Causas não Infecciosas de Febre
Pós operatórias Início até 72h do pós-operatório  avaliar feridas operatórias, suspeitar de TVP/TEP ou tromboflebite superficial e procedimentos invasivos (drenos, SVD) ou atelectasia Investigação laboratorial, de imagem e bacteriológico necessária se febre + outros sintomas associados (pp. SIRS) Início após 72-96h do pós-operatório  investigar causa infecciosas (ITU, PNM, peritonite, partes moles) e outras não infecciosas (drogas, sd. Compartimental, local de abordagem cirúrgica – peritonite ou pneumonite químicas)

15 Causas não Infecciosas de Febre
Drogas  Início em 8d em média (1-21d) ; 3d para ceder pós retirada (até >7d) Hipesensibilidade  qualquer droga (leve – grave)  Atb (B-lactâmicos), anti-convulsivantes (fenitoína), anti-arrítmicos (quinidina, procainamida), anti-HAS (metildopa) Reação no local da infusão (flebite, abscessos estéreis, reação em tecidos subcutâneos)  Anfo B, KCl, sulfas, QTx Pirogênios no local das infusões ou nos diluentes Estimulantes (levotiroxina), limitantes de dissipação de calor (adrenalina / noradrenalina), alteração de termoregulação (fenotiazidas, anti-histamínicos, anti-parkisonianos) Rash e eosinofilia são incomuns Reexposição para confirmação diagnóstica  casos leves ???

16 Causas Infecciosas de Febre
Colher culturas se a febre NÃO for sugestiva de causas não infecciosas Hemoculturas  1 amostra = 20-30ml de aspiração única de sítio único, independente do número de frascos a serem processados Colher SEMPRE antes de iniciar Atb !!! Ideal = 3-4 amostras (diferenciar contaminação, colonização de catéteres) e nas primeiras 24h do início da febre e suspeita de infecção Aceitável colher de dispositivos intravasculares se não houver condições de punção venosa ou arterial  risco de contaminação Culturas adicionais se 48-96h após ainda houver suspeita de manutenção de bacteremia ou para avaliação de resposta com terapia adequada Discriminar data / hora e local da punção

17 Causas Infecciosas de Febre
Dispositivos intravasculares: Não realizar culturas como rotina !! Venoso ≈ arterial  ↑ risco = curta permanência e sem cuff (pp. de HD) = 2-5/1000 cateter dia e ↓ risco = periféricos = 0,1/1000 cateter dia Examinar sítios de punção diariamente  inflamação, secreção, trombose SEM sinais de SIRS  normalmente não há necessidade de retirada SIRS/SEPSE, trombose, fenômenos embólicos, flebite  retirar e culturar Colher secreção local para GRAM/cultura (?)  aspiração de coleções Cateteres venosos  5-7cm da ponta intravascular para cultura Cateteres arteriais  ponta para cultura (? - ?cm) Cateteres de aa. Pulmonar  pontas da bainha e do cateter na pulmonar Coletar no mínimo 02HMC, sendo no mínimo 01 periférica (se + no sangue do cateter até 02h antes da periférica = ICS relacionada ao cateter) Bacteremia (ou fungemia) persistentes = ECO

18 Causas Infecciosas de Febre
PNM adquirida no CTI: Difícil diferenciação de causas não infecciosas (atelectasia, SDRA, ICC) IOT, sedação etc  ↑ produção de secreções anormais Exame clínico + RX de tórax  avaliação inicial Avaliar TC ou BFC se suspeita e RX normal VAP em 25% dos pcts em VM Cultura de secreções respiratórias (VM - sec. traqueal ou LBA ; Ar ambiente - escarro induzido)  PROCESSAR EM ATÉ 2 HORAS !!! Líquido pleural (preferencialmente guiado por USG) para cultura  avaliar Colonização x infecção  cultura quantitativa COLHER SEMPRE HMC !!!

19 Causas Infecciosas de Febre
Sinusite  Associada a trauma facial ou uso de sondas e tubos nasais Febre ≥ 7 dias + 2 critérios maiores (tosse, descarga nasal purulenta) ou 1 maior e 1 menor (dor de cabeça ou ouvido ou facial ou dente ou garganta, respiração ofegante) = diagnóstico sugestivo  TC de seios da face Sem resposta a Atb empírica = punção/aspiração dos seios da face ITU  evitar uso indiscriminado e prolongado de SVD !!! > parte de bacteriúria associadas a SVD = COLONIZAÇÂO Pcts de ↑ risco (Transplante renal, neutropênicos, cirurgia urológica, obstrução de vias urinárias) + clínica sugestiva  URC Nunca culturar amostra retirada das bolsas coletoras PROCESSAR EM ATÉ 1H !!! Senão, refrigerar amostra >10³col/ml = bacteriúria  motivo da febre ?  ↑ parte NÃO !!! Piúria ≠ infecção !!!

20 Causas Infecciosas de Febre
Infecções de SNC Alteração nível de consciência  punção LCR (exceto se contra-indicação) Sinais focais  TC de crânio e depois punção de LCR (se necessário) Dispositivos intracranianos ou ventriculostomias  LCR dos dispositivos (se houver sinais de meningite = retirar os dispositivos e culturar a ponta) Abscessos cerebrais  aspiração para diagnóstico Infecções de sítio cirúrgico (≈3%) Associadas a comorbidades, urgência/emergência, tempo prolongado, uso adequado de profilaxia Atb. (24h !!) quando indicado Examinar incisão diariamente (eritema, pus, sensibilidade)  suspeita de infecção  abrir ferida e culturar (biópsia, aspirar coleções) – evitar swab ! Cuidados locais (drenagem, abrir a ferida) podem ser suficientes para o tto Avaliar Atb de acordo com quadro clínico e resultado de culturas

21 Causas Infecciosas de Febre
Diarréia e avaliação das fezes no CTI: > parte das diarréias = dieta e drogas !!! C. difficile (10-25%)  uso prévio de Atb + ↑ leucograma + diarréia Enviar 1 amostra de fezes para pesquisa de C. difficile se negativo colher 2ª Doença grave e teste (-) para Clostridium  considerar retosigmoidoscopia Doença grave  tto empírico com vancomicina enquanto aguarda resultado  2 amostras negativas = NÃO TRATAR (↑ risco de resistência bacteriana) HIV  colher coprocultura e pesquisa de coccídeos História epidemiológica  coprocultura, parasitas e vírus específicos

22 Causas Infecciosas de Febre
Novos marcadores diagnósticos Procalcitonina = diagnóstico de SIRS/SEPSE Aumento progressivo e valores para diagnóstico no início da infecção (>0,5); SIRS (0.6-2); SEPSE (2-10); choque séptico (>10) Interleucina-6; FNT-α; TREM-1 = não diferencia inflamação de infecção PCR = sem valor diagnóstico específico, porém pode ser usado para acompanhamento do tto.

23 Causas Infecciosas de Febre
Terapia empírica com antibióticos  coletar culturas antes !!! Se avaliação clínica sugere infecção  Atb para pcts instáveis ou graves ou se houver piora clínica evolutiva Guiar Atb para os patógenos + prováveis de acordo com sítio de infecção, comorbidades para germes resistentes ou atípicos, epidemiologia local REGREDIR ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE ACORDO COM CULTURAS !!! Infecções não bacterianas Investigar se não houver resposta inicial aos Atbs Avaliar comorbidades, história epidemiológica, febre persistente com culturas negativas Colher culturas, sorologias, antígenos virais, PCR

24 Febre em CTI e Desfecho Febre  benefícios = resposta natural às infecções ; orienta diagnóstico e resposta ao tto.  malefícios = ↑ metabolismo (consumo de O2, dano cerebral) ; desconforto Grande estudo retrospectivo Canadense ( pcts e admissões em todos os tipos de CTIs): Febre = temp. > 38,3 e Febre alta = temp. > 39,5 Febre prolongada = > 5 dias Resolução da febre = 3 dias consecutivos sem febre 24% com febre e 3% com febre alta em 24h da admissão 27% com febre e 4% com febre alta após 24h da admissão (médias de 1,8 (1,4-3,2) e 4,3 (1,2-7,8) dias)

25 Febre em CTI e Desfecho Medidas de temp. = Timpanometria por infra-vermelho ; cateteres de aa. pulmonar ou temporal Febre = temp. ≥ 38,3⁰C Incidência de 44% e Densidade de incidência = 24,3/100 pcts dia 17% apresentam culturas positivas 18% mantiveram febre prolongada (>5d) Febre alta = temp. ≥ 39,5⁰C Incidência de 8% e Densidade de incidência = 2,7/100 pcts dia 31% apresentam culturas positivas 11% mantiveram febre prolongada (>5d)

26 Febre em CTI e Desfecho RESULTADOS:
Pcts com APACHE II >25 = ↓ incidência de febre que APACHE II <25 ↓ incidência com aumento da idade Incidência ↑ Pcts neurológicos/trauma (38,2%) > cirúrgico (22,8%) > clínicos (21,8%) > cir. Cardíacas (17,5%) Febre + culturas positivas em pcts clínicos (26%) > cirúrgicos (20%) > neurológicos/trauma (19%) > cir. Cardíacas (4%) Febre alta + culturas positivas em pcts clínicos (34%) = cirúrgicos (32%) = neurológicos/trauma (31%) > cir. Cardíacas (12%) Bacteremia = 9% e 19% (febre e febre alta) 28% e 53% com critérios de resolução ; 64% e 33% alta antes da resolução ; 9% e 14% morreram antes da resolução (febre e febre alta)  febre alta > risco de morte Mortalidade associada ao tempo de início da febre, grau de ↑ da temp. e a categoria do pct (modo de apresentação e evolução da febre / tipo de pct)

27 OBRIGADO !!!


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