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Nefroproteção e o Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona Prof. Dr. Rogerio Andrade Mulinari Nefrologia-Universidade Federal do Paraná

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Apresentação em tema: "Nefroproteção e o Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona Prof. Dr. Rogerio Andrade Mulinari Nefrologia-Universidade Federal do Paraná"— Transcrição da apresentação:

1 Nefroproteção e o Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona Prof. Dr. Rogerio Andrade Mulinari Nefrologia-Universidade Federal do Paraná

2 Bloqueio do SRAA Experimental Vasodilatação renal, Vasodilatação renal, Irbesartan, DM 2 e obesidade Irbesartan, DM 2 e obesidade Menor expansão mesangial / esclerose Menor expansão mesangial / esclerose Losartan, ratos com DM 2 Losartan, ratos com DM 2 Menor fibrose glomerular e intersticial Menor fibrose glomerular e intersticial Ramipril, candesartan, ratos Ramipril, candesartan, ratos Perindopril, DM 1 e 2 Perindopril, DM 1 e 2 Enalapril, DM 1 com MAU Enalapril, DM 1 com MAU

3 Bloqueio do SRAA Ensaios clínicos DM 2 MICRO-HOPE MICRO-HOPE Ramipril Ramipril RENAAL RENAAL Losartana Losartana IRMA2 IRMA2 Irbesartana Irbesartana LIFE LIFE Losartana Losartana IDNT IDNT Irbesartana Irbesartana DETAIL DETAIL Telmisartana vs. Enalapril Telmisartana vs. EnalaprilHA IMPROVE IMPROVE Ramipril+ Irbesartana vs Ramipril Ramipril+ Irbesartana vs Ramipril VALERIA VALERIA Lisinopril+Valsartana vs Lisinopril vs Valsartana Lisinopril+Valsartana vs Lisinopril vs Valsartana

4 Enalapril estabiliza proteinúria e FG em DM 2 sem HA Ravid M et al,1993 anos

5 Enalapril estabiliza proteinúria e FG em DM 2 sem HA Ravid M et al,1993 anos Percentual do clearance inicial

6 Ramipril é renoprotetor Diabete Melito tipo 2 H eart O utcomes P revention E valuation H eart O utcomes P revention E valuation N = 3577, DM 2, placebo N = 3577, DM 2, placebo Nefropatia < 24% vs placebo Nefropatia < 24% vs placebo MAU ramipril 6,5% vs 19% placebo MAU ramipril 6,5% vs 19% placebo

7 H eart O utcomes P revention E valuation : Ramipril Protege Rim e Vasos em DM % N=3.577 Lancet 2000;355:

8 BRA reduz risco de MAU L osartan I ntervention F or E ndpoint Reduction in Hypertension L osartan I ntervention F or E ndpoint Reduction in Hypertension N = 1195, DM 2 N = 1195, DM 2 Losartan 7 % novos casos Losartan 7 % novos casos Atenolol 13 % Atenolol 13 % Menos AVC e Mortes IRC Menos AVC e Mortes IRC BE rgamo NE pephrologic Di abetes C omplication T rial BE rgamo NE pephrologic Di abetes C omplication T rial HA, DM 2, normoalbuminúria HA, DM 2, normoalbuminúria Trandolapril 6% progrediu Trandolapril 6% progrediu Verapamil 11% Verapamil 11% Placebo 10% Placebo 10% Lindholm LH et al, 2002 Ruggenenti P et al, 2004

9 R eduction E nd Points N oninsulin DM A ngiotensin A ntagonist L osartan Proteinuria Basal Prediz Eventos Renais de Zeeuw et al, 2004

10 R eduction E nd Points N oninsulin DM A ngiotensin A ntagonist L osartan Resposta ao BRA depende da Proteinúria Basal de Zeeuw et al, 2004

11 P revention RE nal V ascular EN d stage D isease -I ntervention T rial Intervenção Reduz Risco N = 864, MAU (15-300mg/d), 3,8 anos N = 864, MAU (15-300mg/d), 3,8 anos Fosinopril 20 mg Fosinopril 20 mg Pravastatina 40 mg Pravastatina 40 mg Hospitalização e mortalidade CV Hospitalização e mortalidade CV Fosinopril 40% < Fosinopril 40% < Pravastatina 13% < Pravastatina 13% < Risco de desfechos CV Risco de desfechos CV Dependente de Albuminúria Dependente de Albuminúria Asselbergs FW et al, 2004

12 P revention RE nal V ascular EN d stage D isease -IT >Reduz Risco CV c/ >AlbU Asselbergs FW et al, % < 60 % <

13 BRA retarda perda da Filtração Glomerular

14 D iabetes E xposed to T elmisartan A nd Enalapr IL Queda FG IECA igual BRA Barnett AH et al, 2004

15 DETAIL: IECA vs BRA Filtração Glomerular igual Barnett AH et al, 2004 Basal- Ano 1 Ano 1- Ano 2 Ano 2- Ano 3 Ano 3- Ano 4 Ano 4- Ano 5

16 Desafios para nefroproteção? a)Dobrar a Dose b)Combinação c)Começar mais cedo

17 IR besartan M icro A lbuminuria -2 Dose de BRA faz diferença N = 590 DM 2 com MAU, 2 anos Irbesartan 150 mg/dia Irbesartan 150 mg/dia MAU < 34% MAU < 34% 9,7 % progrediu para proteinúria 9,7 % progrediu para proteinúria Irbesartan 300 mg/dia Irbesartan 300 mg/dia MAU < 60% MAU < 60% 5,2 % progrediu para proteinúria 5,2 % progrediu para proteinúria Parving HH et al, 2001

18 Efeito persistente em doses maiores de BRA? IRMA-2 Andersen S et al, 2003 Dose Alta Losartan retirado meses Dose Baixa

19 Efeito persistente em doses maiores de BRA? IRMA-2 Andersen S et al, 2003 Dose Alta? Losartan retirado meses Dose Baixa?

20 D iabetes E xposed to T elmisartan A nd Enalapr IL Dobrar Dose de BRA?

21 C andesartan A nd L isinipril M icroalbuminuria IECA e BRA melhor N = 199, DM 2, HA, MAU N = 199, DM 2, HA, MAU Candesartan 16 mg/d Candesartan 16 mg/d Lisinopril 20 mg/d Lisinopril 20 mg/d Albuminina/creatinina Albuminina/creatinina C < 24% C < 24% L < 39% L < 39% C + L < 50% C + L < 50% Morgensen CE et al, 2000

22 C O O P E R A T E C O O P E R A T E IECA + BRA melhor N = 366 Renais não-DM e AU N = 366 Renais não-DM e AU Proteinuria < 75,6% Proteinuria < 75,6% Losartan, 100mg < 42% Losartan, 100mg < 42% Trandolapril, 3mg < 44% Trandolapril, 3mg < 44% Risco IRC < 60 % Risco IRC < 60 % Losartan HR = 0,40 Losartan HR = 0,40 Trandolapril HR = 0,38 Trandolapril HR = 0,38 Independente da PA casual ou MAPA Independente da PA casual ou MAPA Nakao et al, 2003 e 2004

23 C O O P E R A T E C O O P E R A T E IECA + BRA melhor 11% Combo 23% Isolado 2x Cr ou IRC % Isolado 76 % Combo Queda da Proteinuria

24 A V O I D: A V O I D: Alisquireno aditivo a Losartana N = 599, DM 2 + HA + Nefropatia N = 599, DM 2 + HA + Nefropatia Losartana 100 mg semanas Losartana 100 mg semanas Alisquireno mg ou Placebo Alisquireno mg ou Placebo Redução de Albuminúria, 24 semanas Redução de Albuminúria, 24 semanas PAS 2mmHg/ PAD 1 mmHg, NS PAS 2mmHg/ PAD 1 mmHg, NS 20% menos Alb U LOS+ALK vs. LOS+Pl 20% menos Alb U LOS+ALK vs. LOS+Pl Parving HH et al, 2008

25 ON going T elmisartan A lone or In Combination R amipril G lobal E nd Point T Risco Renal com BRA + IECA N = , DM 2, alto risco/DAC-DCV- Vascular, 56m N = , DM 2, alto risco/DAC-DCV- Vascular, 56m Telmisartan 80 mg/d (8.576) Telmisartan 80 mg/d (8.576) Ramipril 10 mg/d (8.542) Ramipril 10 mg/d (8.542) Combinado (8.502) Combinado (8.502) Desfechos: Morte CV, IAM, AVC, Hosp ICC Desfechos: Morte CV, IAM, AVC, Hosp ICC T: 16,7% T: 16,7% R : 16,5% R : 16,5% TR: 16,3%, +Hipotens, Síncope, I.Renal Yusuf S et al, 2008

26 Tempo de ação do BRA determina resposta Angio I Losartan Losartan Lisinopril + Telmsartan Telmsartan Lisinopril * * * * Forclaz A et al, 2003 % Inibição da Resposta Angiotensina I

27 Recomendações para Nefroproteção Iniciar IECA / BRA, Controle agressivo da PA Iniciar IECA / BRA, Controle agressivo da PA Elevar doses IECA / BRA Elevar doses IECA / BRA Tratar Dislipidemia Tratar Dislipidemia Adicionar outro antiproteinúrico Adicionar outro antiproteinúrico BRA, IECA, Inib.Renina BRA, IECA, Inib.Renina Observar K+ Observar K+ K 5,5 mEq/l K 5,5 mEq/l Acompanhar Creatinina Acompanhar Creatinina Baixo risco renal (ñDM, ñHA, s/Micro/Macro Alb ) Baixo risco renal (ñDM, ñHA, s/Micro/Macro Alb ) Alto risco vascular e DRC avançada Alto risco vascular e DRC avançada Aguardar para Combinar? Aguardar para Combinar? VA-Nephron-D, VALID, SDBRAS, HALT-PKD,

28 Para Ler: Renal protection by inhibition of RAAS. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2009; 10:1-8 Dual blockade of RAS for cardiorenal protection: an update. Am J Kidney Dis 2009; 53: Target-organ protection w/ combination RAS blockade Clin Cardiol 2009; 32:4-12


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