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Oftalmologia cirúrgica

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Apresentação em tema: "Oftalmologia cirúrgica"— Transcrição da apresentação:

1 Oftalmologia cirúrgica
Prof. Anderson D. Matthiesen UNIFIAN

2 Cirurgia ocular Especialistas ?? Oftalmologistas veterinários
Clínico geral - proptose traumática - lacerações palpebrais - lacerações conjuntivais Emergência lacerações corneanas - ferimentos penetrantes - úlceras - entrópio / ectrópio - tumores

3 Cirurgia ocular Anatomia 6 – Câmara anterior 112 – Pupila 62 – Íris
Limbo 70 – Cristalino 26 – Córnea 96 – Conjuntiva palpebral 115 – Retina 170 – Câmara vítrea

4 Cirurgia ocular Preparação do local cirúrgico Lágrimas artificiais
Pomada oftálmica antibiótica Tricotomia – lâmina n* 40 Lavar saco conjuntival – sol. Fisiológica Algodão ou tampões cirúrgicos Não usar sabões, detergentes ou álcool Após cirurgia – cuidado com coceira - colar elizabethano

5 Cirurgia ocular Entrópio

6 Entrópio Definição: Enrolamento para dentro da margem palpebral, que pode ser desenvolvimentar, espástico ou cicatricial Pode afetar toda margem palpebral ou só uma área pelo esfrega na córnea  irritação - conjuntivite - úlceras - vascularização - epífora (lacrimejamento) - blefaroespasmo (piscamento) - fotobobia

7 Entrópio Predisposição Sharpei Labrador Buldog Bull Mastif Chow Chow
Rottweiler São Bernardo Dogue Alemão Cocker Spaniel Poodle etc

8 Entrópio Entrópio espástico Entrópio cicatricial
ocorre secundariamente à dor Entrópio cicatricial Associado à cicatrização palpebral

9 Entrópio

10 Tratamento cirúrgico Fixação palpebral Neonatos Animais jovens
eversão temporária do entrópio manter pontos repetidos até a maturidade  depois cirurgia permanente sutura em Lembert

11 Tratamento cirúrgico Procedimentos excisionais Foto pg 215 fig. 18.50
Animais maduros A – Levantar a pele na área do entrópio e estimar o tamanho da elipse a ser incisada B – Incisão a 3 mm da margem C – Começar sutura do centro D e E – Suturas adicionais 2 a 3 mm de intervalo Foto pg 215 fig

12 Tratamento cirúrgico

13 Tratamento cirúrgico Entrópio de canto lateral Foto pg 215 pg 18.51
Modificação em seta do procedimento de Hotz-Celsus Ressecção em forma de V ou seta no canto lateral Foto pg 215 pg 18.51

14 Tratamento cirúrgico Entrópio de canto lateral
A – ressecção em forma de V ou de seta no canto lateral B – sutura horizontal desde a fáscia profunda até a fáscia abaixo da pele C – Sutura com início no centro com intervalos de 2 a 3 mm

15 Tratamento cirúrgico Correção em Y p/ V Foto pg 216 fig. 18.52
Recomendado para Entrópio cicatricial A – Incisão em Y com os ramos do Y se estendendo além do segmento afetado B – Divulsionar o Flape e remover o tecido cicatricial C – Suturar a ponta do Flape D – Aproximar o restante da incisão Foto pg 216 fig

16 Tratamento cirúrgico Tarsorrafia lateral permanente Foto pg 216
Animais que precisam de eversão palpebral adicional por causa da severidade da afecção ou da sua recorrência A – excisão das margens palpebrais superior e inferior no canto lateral em forma de V. B – Suturas intradérmicas C e D – suturas cutâneas Foto pg 216 fig

17 Cirurgia ocular Ectrópio

18 Ectrópio É uma eversão da pálpebra inferior
Pode ser uma afecção desenvolvimentar ou adquirida secundariamente à cicatrização ou fadiga do músculo ocular

19 Ectrópio Predisposição São Bernardo Cocker Spaniel Basset Hound
Bloodhound

20 Ectrópio Anamnese Exposição conjuntival Epífora Conjuntivite Ceratite

21 Tratamento cirúrgico Trepanação Foto pg 217 fig. 18.54
Usado em caso de ectrópio leve A – Punch de biópsia cutânea. Remover círculos de pele 3 a 4 mm da margem palpebral B – suturas verticais Foto pg 217 fig

22 Tratamento cirúrgico Ressecção em cunha Foto pag 217 fig. 18.55
Usado para casos de ectrópio leves a graves A – marcar a largura da ressecção por entalhe ou esmagamento da margem palpebral B – Excisar um triângulo C – Aproximar a conjuntiva com pontos simples contínuos D – Sutura simples interrompidas Foto pag 217 fig

23 Tratamento cirúrgico Correção em V – Y Foto pg 218 fig. 18-56
Usado para correção de ectrópio cicatricial a partir do ferimento Usado para excisão tumoral Supercorreção de entrópio Foto pg 218 fig

24 Tratamento cirúrgico Correção em V – Y
A – Incisão em V distal e ligeiramente mais ampla que a área de ectrópio B – Divulsionar o flape até próximo à margem palpebral e remover o tecido cicatricial C – Suturar começando na face mais distal do V. Depois colocar suturas do sentido medial para lateral D – Fechar os ramos do Y

25 Tratamento cirúrgico Tarsorrafia Temporária Foto pg 218
Ajuda à evitar contratura ao longo das linhas de sutura durante a cicatrização A – Fechamento temporário da pálpebra . Sutura de arrimo horizontal ou perpendicular à margem palpebral Foto pg 218 fig a / b

26 Tratamento cirúrgico Tarsorrafia Temporária
B – As suturas não devem penetrar na espessura completa da pálpebra

27 Tratamento cirúrgico Procedimento de Kuhnt-Szymanowski modificado
Reduz o risco de formação de cicatriz na margem palpebral e danificação de cílios e glas. Meibonianas em animais com ectrópio atônico.

28 Tratamento cirúrgico Procedimento de Kuhnt-Szymanowski modificado
A – Incisão 3 mm distal e paralelamente à palpebra inferior B – Continuar a incisão até 1 cm além do canto lateral. Fazer outra incisão 1,5 cm distalmente C – Divulsionar um Flape tecidual D – Remover a pálpebra sobressalente por meio da excisão de uma cunha de margem palpebral e tarsoconjuntiva E – Suturar a tarsoconjuntiva começando da margem palpebral F – Puxar o Flape de pele e excisar um triangulo o excesso de pele G – Sutura com pontos simples interrompidos

29 Tratamento cirúrgico Blefaroplastia lateral Foto pg. 220 fig. 18.59
Em casos de entrópio – ectrópio combinados A – Incisar uma elipse de pele na pal- superior e inferior a partir do canto lateral até o osso temporal B – Dissecar uma faixa de músculo orbicular ocular e fixar no canto lateral e sutura-los no periósteo do osso temporal C – Suturar pele Foto pg. 220 fig

30 Sempre estime a quantidade de pele em excesso a ser resseccionada antes de administrar a sedação pré- operatória ou a anesteia

31 Reparo de laceração palpebral
.

32 Reparo de laceração palpebral
Ferimentos por mordeduras Lesões por automóveis Objetivo: reparar tão logo seja possível para: – proteger córnea - manter um piscar efetivo Caso se perca 1/3 ou menos da margem palpebral  reaproximação direta Lesões + extensas  flapes de avanço ou enxertos Tentar preservar o máximo as extruturas palpebrais  função palpebral normal

33 Reparo de laceração palpebral

34 Reparo de laceração palpebral
Pré operatório Pomadas oftálmicas tópicas para manter o tecido úmido Lavar e limpar com solução de clorexidina diluída

35 Tratamento cirúrgico Laceração palpebral
A , B e C– Repara a laceração através de suturas de arrimas na placa tarsal e aproximar conjuntiva com pontos simples contínuos D e E – Suturar a pele começando na margem palpebral com um ponto em X , depois simples separados. CUIDADO : ducto nasolacrimal se necessário sondar antes

36 Lacerações ou perfurações corneanas

37 Lacerações ou perfurações corneanas
Emergências cirúrgicas Não usar pomadas tópicas – pomadas a base de vaselina poderão causar uveíte severa Avaliar estruturas intra-oculares Remover material estranho com lavagem, pinça e dissecção mínima Selar permanentemente ou temporariamente as perfurações com menos de 1-2 mm com um adesivo tecidual (cianoacrilato de n-butila).

38 Lacerações ou perfurações corneanas
Corpo estranho

39 Flape de terceira pálpebra

40 Flape de terceira pálpebra
Indicações: Servem como ataduras fisiológicas para sustentar e proteger a córnea após traumatismos Úlceras de córnea profundas Descemetocele

41 Flape de terceira pálpebra

42 Flape de terceira pálpebra
Técnica cirúrgica foto pag 225 fig

43 Flape de terceira pálpebra

44 Massas corneanas

45 Massas Corneanas Dermóide de Córnea

46 Massas Corneanas Dermóide de Córnea
Congenitamente, é um tecido normal em um local anormal Tratamento – ceratectomia superficial da porção pigmentada da córnea até após o limbo. Tratamento pós-op. – como ulcera

47 Massas palpebrais

48 Massas palpebrais Inflamatórias Neoplásicas  comuns em cães
 maioria benignas (adenomas sebáceos, melanomas benignos, histiocitomas, papilomas)  tumores malignos (carcinomas céls. Escamosas, adenocarcinomas, carcinomas céls. Basais, fibrossarcomas)  gatos – raros (carcinomas céls. Escamosas)

49 Massas palpebrais Desconforto Interferem função palpebral
Ceratite secundária

50 Tratamento cirúrgico Excisão Laser Criocirúrgia Hipertermia
Imunoterapia Quimioterapia Radioterapia

51 Tratamento cirúrgico Foto pg. 223 fig. 18.63
Menos de 1/3 da margem palpebral  excisar e aproximar a pele diretamente A – estabilizar a pálpebra e promover hemostasia com uma pinça de Calázio B – Incisão em forma de cunha e cantotomia semicircular do tamanho da margem palpebral para aliviar a tensão C – Avançar o Flape cutâneo D – Aproximar conjuntiva e pele com pontos simples separados Foto pg. 223 fig

52 Tratamento cirúrgico

53 Tratamento cirúrgico Flapes de avanço
Massas que envolvem mais de 1/3 do comprimento da margem palpebral A – Resseccionar massa com incisão retangular. Criar um Flape de avanço por excisão de um triângulo lateral e medial B e C – Divulsionar a conjuntiva e avançar o Flape D – Suturar a conjuntiva e a pele na nova margem palpebral com ptos simples contínuo e a pele com ponto simples separados.

54 Tratamento cirúrgico Flapes de avanço

55 Flape conjuntival

56 Flape conjuntival Indicações Úlceras corneanas profundas Descemetocele
Rupturas corneanos

57 Flape conjuntival Objetivo
Cobertura protetora que traz vasos sanguíneos e fibroblastos para facilitar a cicatrização Adere permanentemente ao local lesado Cicatriz opaca e pesada

58 Flape conjuntival

59 Prolapso de terceira pálpebra

60 Prolapso de terceira pálpebra
Aumento de tamanho e prolapso da glândula da terceira pálpebra. Etiologia: Acredita-se em anormalidade ou frouxidão do tecido conjuntivo que ancora a glândula em outros tecidos periorbitários

61 Prolapso de terceira pálpebra
Predisposição Cães jovens com menos de 1 ano Cocker Spaniel americano Buldogue inglês Lhasa apso

62 Prolapso de terceira pálpebra
Tratamento cirúrgico Remoção problema  C.C.Ceca

63 Prolapso de terceira pálpebra
Tratamento cirúrgico Sepultamento mais indicado A – Exteriorizar a 3a pálpebra e inserir a agulha na porção externa cartilaginosa B – inserir a agulha abaixo da conjuntiva até outro ramo do “T” cartilaginoso C e D – amarrar e apertar ao sutura de ancoragem

64 Prolapso de terceira pálpebra
Outra técnica Incisões paralelas de 1 cm de comprimento através da conjuntiva bulbar ventral e dorsalmente à margem da gla. Aproximar incisões sobre a gla. usando pontos simples contínuos invertidos (Vicril 7-0)

65 Proptose traumática

66 Proptose traumática Deslocamento agudo para frente do globo ocular, para além da órbita óssea e das pálpebras Após o deslocamento, a contração e o enrolamento para dentro das pálpebras e os espasmos do músculo orbicular ocular, evitam o retorno do globo acular à posição normal

67 Proptose traumática Etiologia Traumatismo contuso da cabeça
Ferimentos por mordedura Hemorragia retrobulbar Fraturas orbitárias Contenção de animais exoftálmicos

68 Proptose traumática Sinais clínicos EMERGÊNCIA
Danos musculares oculares Hemorragia subconjuntival Ressecamento corneano Quemose (infiltração edematosa da conjuntiva formando uma saliência circular em torno da córnea) EMERGÊNCIA

69 Proptose traumática Prognóstico quanto à visão
Depende da duração e gravidade do prolapso Prognóstico bom – se o prolapso for leve - duração curta - pupila miótica - Midríase  prognóstico ruim Se o nervo óptico e o globo ocular forem rompidos  enucleação Dúvida – reposicionar o globo ocular e enucleação posterior se necessário.

70 Proptose traumática Predisposição Braquiocefálicos – órbitas rasas
- olhos proeminentes - grandes fissuras palpebrais

71 Proptose traumática Tratamento pré-operatório
Manter o olho umidecido até a cirurgia Aplicar corticosteróide E.V.  para tratar ou evitar neuropatia óptica e edema orbitário (metilprednisolona 30 mg /kg mg após 2 e 6 horas) Assepsia ao redor do olho Everter e retrair as pálpebras

72 Proptose traumática Tratamento cirúrgico
- Aplicar pressão retrógrada suave com placa, cabo de bisturí, instrumento chato ou bola de algodão umidecida

73 Proptose traumática Tratamento pós operatório
Córnea intacta – atropina - antibióticos oftálmicos - corticosteróides Após cirurgia – compressas quentes por 24 hs (evita desconforto local e inchaço palpebral) - analgésicos - remover suturas 10 –28 dias ou antes se complicações

74 Proptose traumática Sequelas Cegueira
Lagoftalmia (pálpebra sup. não consegue recobrir completamente o olho) Desvio de globo ocular Ceratite Úlceras corneanas Glaucoma

75 Catarata

76 Catarata Opacidade da lente (córtex, núcleo) ou cápsula da lente.
Lente – é um corpo biconvexo, avascular, transparente, com a superfície anterior sendo mais achatada (menos curva) que a superfície posterior. cápsula Lente epitélio anterior céls. da lente substância cemento amorfa Lente – 2 regiões córtex núcleo

77 Catarata Predisposição SRD Poodle Cocker Spaniel Pastor Alemão
Macho = fêmea

78 Catarata Causas - Tipo mais comum cães com defeito herdado no metabolilsmo da proteína da lente. Hereditária – cães jovens e adultos jovens - geralmente bilaterais - raramente simétricas em sua progressão Diabetes mellitus Filhotes alimentados com substitutos de leite Agentes químicos (toxinas como naftaleno e disofenol) Radiação (afeta a divisão celular na região equatorial) trauma

79 Catarata Perda da transparência
Inicialmente – mudança nas céls Provavelmente devido ao acúmulo do córtex das lentes de produtos do metabolismo de proteínas que se encontram afetados opacidade permante na lente acidificação fibras perdem fluídos, contraem e coagulação de proteínas nas céls os fluídos são coletados em fendas ou vacúolos resultantes

80 Catarata Classificação
1- Estágio de maturação (gráu de desenvolvimento) Catarata incipiente – estágio precoce - pequenas opacidades da lente - opacidade tipos ráio ou vacúolo no córtex ou núcleo - visão não é afetada clinicamente - exame de fundo de olho sem dificuldade Catarata imatura - opacidade atinge quase toda estrutura da lente - alteração de visão mais intensa - exame de fundo de olho sem visualização - pressão intra ocular severa

81 Catarata Catarata matura - envolve toda a lente
- cegueira (se bilateral) Catarata hipermatura - fibras de corticais da lente sofrem liquefação - lente diminui, - a cápsula enruga e cristais aparecem no córtex da lente Obs: Qto tempo leva uma catarata para atingir a maturidade ? ??? 2 a 4 semanas ??? (exceto a diabética)

82 Catarata Classificação 2 – Quanto a idade de aparecimento
a) Congênita – perceptível ao nascimento b) Juvenil – até 8 anos de idade (ex. Poodle) c) Senil - > 8 anos 3 – Quanto a posição nas lentes - subcapsular anterior - cortical - equatorial - nuclear - zonular - polar anterior - axial

83 Catarata Classificação 4 – Quanto à associação com outras doenças
a - primária b - secundária : associada com outras afecções oculares ou sistêmicas - luxação de cristalino - atrofia progressiva da retina - uveíte - atrofia da íris - C.C.S. - diabetes mellitus - glaucoma - etc

84 Catarata Tratamento Terapia pré-operatória
Objetivo : dar visão a um cego para permitir uma vida relativamente normal Terapia pré-operatória Drogas para dilatar a pupila -atropina, hematropina, fenilefrina, etc. (ex. Midriacil) Drogas antiinflamatórias – usada para tratar uveíte presente antes ou durante a cirurgia Ex: - Prednisolona tópica 1%, dexametasona 0,1% ou fluorometolona 0,1% - Corticódes sistêmicos (prednisolona ou prednisona) - AINES (AAS) antibióticos

85 Catarata Tratamento Anestesia:
Pré anestésico : atropina, acepromazina e butorfanol Indução: Barbitúrico de curta ação ou inalantes (Isofluorano ou Halotano) Ralaxantes musculares não despolarizantes (atracúrio ou pancurônio) – produzem menos movimento no globo ocular e posicionamento central durante a cirurgia Manutenção: Respiração artificial - Isofluorano ou Halotano

86 Tratamento 1 – Extração extracapsular (Facectomia extracapsular)
- É a remoção da cápsula anterior da lente, núcleo e córtex - Método mais comumente udado - Complicações : – ampla incisão  pode levar a uveíte pós-op.  deiscência pontos, escaras corneanas - remanescentes do material da lente deixado no olho  uveíte pós-op. - intra-operatória  ruptura da cápsula posterior, apresentação do vítreo, hifema (hemorragia na câmara anterior)

87 Tratamento 2 – Facoemulsificação e aspiração
- É a destruição ultra-sônica e remoção por aspiração e irrigação - agulha com ponta ultrassônica – fragmenta o córtex da lente e núcleo - desvantagens : - custo do equipamento - a técnica demanda treinamento - complicações intra-operatória: - ruptura da cápsula posterior - apresentação do vítreo - deslocamento do material da lente para o vítreo

88 Tratamento 2 – Facoemulsificação e aspiração Vantagens:
A câmara anterior raramente colapsa ou esvazia e virtualmente todo material da lente pode ser removido Incisões corneanas menores Aumento da transparência corneana Menos astigmatismo corneano Recuperação mais curta Menor risco de deiscência de sutura

89 Tratamento 2 – Facoemulsificação e aspiração
Medicações pós-operatória: - corticóides tópicos – prednisolona , dexametasona, fluormetolona - corticóides sistêmicos - midriático tópico - antibiótico tópico - colar protetor – 2 a 3 semanas - não recomendar banhos por 3 semanas - avaliação semanal por 4 semanas e 6 meses pós cir.

90 Tratamento 2 – Facoemulsificação e aspiração
Complicações pós-cirúrgicas: - uveíte anterior - edema de córnea devido a disfunsão ou perda de célula endotelial - hifema - formação de fibrina - opacidade da cápsula - glaucoma - deslocamento de retina

91 Tratamento Lente intra-ocular Problemas em cães:
Aumenta a incidência de complicações como uveíte e glaucoma pós cirurgia Descentralização 15% Deslocamento do saco conjuntival 2,5% 22% opacificação da cápsula A maioria dos cães tem visão funcional após remoção da catarata sem colocar lente intra-ocular, porém oftalmologistas veterinários acreditam que cães com lente tem melhor acuidade visual pós-operatória

92 Catarata Técnica extracapsular 1 - Cantotomia

93 Catarata Técnica extracapsular
2 – Incisão na córnea próximo ao limbo com lâmina de bisturí número 15 ou 11 , 160 a 175 graus

94 Catarata 3 – Remover córtex da lente e núcleo (Cristalino) através de leve pressão

95 Catarata 4 – Todos os remanescentes do córtex aderente à cápsula devem ser removidos 5 – Irrigar com sol. Salina 6 – Suturar a córnea com polyglactin a 8-0 ou Nylon 10-0

96 Catarata

97 Catarata 7 – Após sutura usar agulha de insulina e injetar soro (Ringer Lactarto) e 1 bolha de ar

98 Bibliografia Theresa W. Fossum, Cirurgia de Pequenos Animais; São Paulo: Roca 2005, pg 213 – 230 Ronald Riis, Oftalmologia de Pequenos Animais ; Nova Iorque: Manole 1997


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