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Cicatrização de Feridas Prof Dr. Mauro Monteiro Correia.

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2 Cicatrização de Feridas Prof Dr. Mauro Monteiro Correia

3 CONCEITO A ferida é uma solução de continuidade. A ferida é uma solução de continuidade. A cicatrização objetiva limitar o dano e restabelecer a integridade e função dos tecidos afetados. A cicatrização objetiva limitar o dano e restabelecer a integridade e função dos tecidos afetados. Não há, no entanto, retorno ao estado prévio (reparo). Não há, no entanto, retorno ao estado prévio (reparo). Nos tecidos em que há reparo o processo é de regeneração.

4 Tipos de ferida Puntiformes Incisas Contusas Abrasão AvulsãoDesenluvamento Dilaceradas Esmagamento

5 Ferida Puntiforme

6 Ferida Incisa

7 Ferida por Avulsão

8 Ferida por Abrasão

9 Classificação Aguda Crônica

10 Tipos de cicatrização Primeira intenção Segunda intenção Terceira intenção

11 Fases da cicatrização 1 D 3 D 1 sem 6 sem 8 sem Hemostasia Inflamação Proliferação Resolução/remodelamento Coágulo de fibrina, deposição de plaquetas Regressão dos vasos, remodelamento do colágeno Reepitelização, angiogênese, fibrogênese PMN, macrófagos, linfócitos

12 Tipos Celulares Envolvidos na Cicatrização

13 Fase Infalamatória Tentativa do tecido limitar a lesão mediante : Hemostasia Selamento da ferida Remoção de tecidos necróticos e Bactérias Dura cerca de 4-5 dias

14 Fase Inflamatória Início: sinalizadores bioquímicos e celulares Início: sinalizadores bioquímicos e celulares norepinefrina e serotonina - vasoconstrição norepinefrina e serotonina - vasoconstrição Histamina e prostaglandina – vasodilatação Histamina e prostaglandina – vasodilatação Recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos Recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos

15 Fase Inflamatória Hemostasia Coágulo Plaquetas Trombina Prostaglandinas Leucotrienos Fator plaquetário 4 Fator de crescimento epidérmico Fator transformador do crescimento Fator de crescimento derivado de plaquetas

16 Fatores Humorais e Celulares

17 UERJ – 1996 A cicatrização das feridas representa uma série de eventos celulares, fisiológicos e bioquímicos altamente dinâmica e integrada. Dentro de horas após o traumatismo, cirúrgico ou não, o espaço da ferida torna-se preenchido por exudato inflamatório altamente celular, composto por leucócitos, hemácias, proteínas plasmáticas solúveis e feixes de fibrina. Em relação aos leucócitos, as duas formas mais importantes que aparecem na fase inflamatória da resposta à lesão celular são: a)linfócitos e neutrófilos b)neutrófilos e monócitos c)linfócitos T e macrófagos d)bastões e polimorfonucleares a)polimorfonucleares e basófilos

18 UFRJ – 2000 Inflamação é o primeiro estágio do processo de cicatrização. A seqüência dos eventos desta fase, ao nível do sítio da lesão é: a)aporte de componentes solúveis do plasma, plaquetas, neutrófilos e linfócitos b)migração de células epiteliais, plaquetas, neutrófilos, monócitos e linfócitos c)chegada de componentes plasmáticos, seguido por linfócitos, monócitos e neutófilos d)chegada de plaquetas, componentes solúveis do plasma, monócitos e neuttrófilos

19 Proliferação Inicia-se dentro de 3 a 5 dias após a lesão inicial e continua-se por até 21 dias Inicia-se dentro de 3 a 5 dias após a lesão inicial e continua-se por até 21 dias Caracteriza-se por três eventos: Caracteriza-se por três eventos: Síntese do colágeno ( FIbroplasia ) Síntese do colágeno ( FIbroplasia ) Granulação ( angiogênese ) Granulação ( angiogênese ) Epitelização Epitelização

20 Proliferação Granulação Formação de novos capilares ( angiogênese ) que irão estimular o crescimento e fornecer nutrientes ao tecido neoformado Formação de novos capilares ( angiogênese ) que irão estimular o crescimento e fornecer nutrientes ao tecido neoformado O tecido de granulação caracteriza-se por sua aparência esponjosa, vermelho- vivo, com sangramento fácil ao toque O tecido de granulação caracteriza-se por sua aparência esponjosa, vermelho- vivo, com sangramento fácil ao toque

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22 Proliferação Epitelização Formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de bactérias e perda de líquido Formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de bactérias e perda de líquido É essencial um microambiente adequado para estimular o crescimento dessa camada É essencial um microambiente adequado para estimular o crescimento dessa camada É uma camada muito frágil que pode ser facilmente destruída por irrigação vigorosa ou limpeza impetuosa da área É uma camada muito frágil que pode ser facilmente destruída por irrigação vigorosa ou limpeza impetuosa da área

23 Proliferação Epitelização e fibroplasia Epitelização Fibroplasia

24 Proliferação Epitelização Estímulos Ausência de células jovens na margem da ferida Ausência de células jovens na margem da ferida Produção local de fatores de crescimento Produção local de fatores de crescimento Células da borda Da ferida Células migratórias ativas

25 Proliferação Epitelização Mobilização das células da epiderme Mobilização das células da epiderme Bordas da ferida Bordas da ferida folículos pilosos folículos pilosos Contração Contração Neoepitelização Neoepitelização Flutuação Flutuação Maturação Maturação

26 Proliferação Síntese da matriz Colágeno Fornece uma matriz de suporte para o crescimento do novo tecido, sendo também responsável por sua força tênsil Fornece uma matriz de suporte para o crescimento do novo tecido, sendo também responsável por sua força tênsil São importantes para a síntese do colágeno o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o magnésio e as proteínas São importantes para a síntese do colágeno o oxigênio, o ferro, a vitamina C, o zinco, o magnésio e as proteínas O estágio de remodelamento é influenciado pelas condições gerais do paciente e condições do leito da ferida O estágio de remodelamento é influenciado pelas condições gerais do paciente e condições do leito da ferida

27 Proliferação Síntese da matriz Matriz extracelular (substância fundamental) Matriz extracelular (substância fundamental) Fibrina Fibrina Colágeno Colágeno Ácido hialurônico Ácido hialurônico Condroitina Condroitina Glicoproteínas Glicoproteínas Água Água Eletrólitos Eletrólitos Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento da matriz Fibroblastos – síntese, deposição e remodelamento da matriz Restauração da continuidade do tecido lesado Restauração da continuidade do tecido lesado

28 Proliferação Síntese da matriz Colágeno Tipo I Tipo I 80% do colágeno total 80% do colágeno total Tipo II Tipo II Tipo III Tipo III 10% do colágeno total 10% do colágeno total Tipo IV Tipo IV Membrana basal da junção epiderme/derme Membrana basal da junção epiderme/derme Tipo VII Tipo VII Componente principal das fibrilas de ancoragem Componente principal das fibrilas de ancoragem

29 Proliferação Síntese da matriz Síntese do colágeno Fibroblastos Fibroblastos Lisina Lisina Prolina Prolina Vitam. C Vitam. C Vitam. A e E Vitam. A e E Fe reduzido (fe 2+ ) Fe reduzido (fe 2+ ) Zinco Zinco Oxigênio Oxigênio Testosterona Testosterona Tiroxina Tiroxina Cálcio Cálcio insulina insulina lisina prolina hidroxilação macrófago

30 UERJ – – A síntese e remodelação das fibras de colágeno, durante o processo de cicatrização, dependem da presença de: a)histamina b)serotonina c)bradicinina d)ácido ascórbico e)ácido espártico

31 FESP – 1993 No processo de cicatrização de feridas a vitamina C é essencial porque: a)diminui a transformação da hidroxiprolina b)reduz a diapedese de elementos celulares c)estimula a proliferação de fibroblastos d)aumenta a exsudação linfoplasmática e)inibe a neoformação vascular

32 Resoluçao e remodelamento Estágio final da cicatrização da ferida Estágio final da cicatrização da ferida Síntese e degradação do colágeno Síntese e degradação do colágeno Modelamento da cicatriz Modelamento da cicatriz Redução da concentração do colágeno Redução da concentração do colágeno Destruição do colágeno Destruição do colágeno Redução ao estímulo da síntese Redução ao estímulo da síntese

33 Resoluçao e remodelamento Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se por até 1 anos Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua-se por até 1 anos A síntese do colágeno continua independente do fechamento superficial da ferida e aumenta a força tênsil da ferida A síntese do colágeno continua independente do fechamento superficial da ferida e aumenta a força tênsil da ferida A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido original A força tênsil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido original

34 Maturação Contração da ferida Fibroblasto Miofibroblasto Trauma mecânico na lesão Trauma mecânico na lesão Fatores de crescimento Fatores de crescimento Re-estruturação do citoesqueleto Re-estruturação do citoesqueleto

35 UFRJ – 1997 A contração cicatricial é um fenômeno melhor observado na: a)cicatrização por segunda intenção b)cicatrização por terceira intenção c)cicatrização por primeira intenção d)área doadora de enxertos cutâneos

36 Reepitelização e Angiogênese

37 HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – 2002 Na fase proliferativa do processo de cicatrização das feridas existe predominância celular de: a)macrófagos b)neutrófilos c)fibroblastos d)linfócitos a)hemácias

38 SUS – 1996 A seqüência que melhor ilustra a cronologia da cicatrização das feridas é: a)metabolismo do colágeno, inflamação, epite­lização, contração da ferida b)metabolismo do colágeno, epitelização, inflamação e contração da ferida c)epitelização, contração da ferida, metabolismo do colágeno, inflamação d)inflamação, metabolismo do colágeno, contração da ferida, epitelização a)contração da ferida, inflamação, metabolismo do colágeno e epitelização

39 Fatores deletérios Idade avançada Redução do turnover das células epidérmicas Redução do turnover das células epidérmicas Aumento da fragilidade capilar e redução da vascularização Aumento da fragilidade capilar e redução da vascularização Redução do fluxo de oxigênio para a área lesada Redução do fluxo de oxigênio para a área lesada Alteração do estado nutricional e grau de hidratação Alteração do estado nutricional e grau de hidratação Redução da resposta imune Redução da resposta imune Redução da massa da derme e subcutâneo Redução da massa da derme e subcutâneo

40 Fatores deletérios Denervação da ferida Denervação da ferida Infecções Infecções Tecido necrótico Tecido necrótico

41 Fatores deletérios Isquemia Isquemia Abordagem inadequada da ferida Abordagem inadequada da ferida Dissecção da ferida Dissecção da ferida Escolha inadequada do curativo Escolha inadequada do curativo Aplicação inadequada do curativo Aplicação inadequada do curativo Mau uso de agentes tópicos Mau uso de agentes tópicos

42 Fatores deletérios Desnutrição protéico-calórica Desnutrição protéico-calórica Carência de oligoelementos Carência de oligoelementos Vitamina C Vitamina C Vitamina A Vitamina A Vitamina B Vitamina B Vitamina E Vitamina E Zinco Zinco Ferro Ferro

43 Reparo e formação da cicatriz Cicatriz atrófica Cicatriz atrófica Cicatriz hipertrófica Cicatriz hipertrófica Quelóide Quelóide Retração Retração

44 Tratamento cirúrgico Ressecção intratumoral Ressecções múltiplas Expansores de pele Ressecção com autoenxertia cutânea Rotação de retalho de vizinhança z e w plastias.

45 Expansores de Pele

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51 Ressecção com autoenxertia cutânea

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58 UERJ – 2000 A ulceração observada na cicatriz de uma queimadura profunda é conhecida como úlcera de: a)Barret b)Curling c)Cushing d)Meleney e)Marjolin

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60 FESP – 2002 A principal camada da parede do tubo digestivo responsável pela cicatrização de uma anastomose gastrointestinal é: a) mucosa b) submucosa c)muscular d)serosa

61 Cicatrização Tubo digestivo Serosa Serosa Células mesoteliais Células mesoteliais Reparação em ilhas Reparação em ilhas Delicadeza e uniformidade Delicadeza e uniformidade Rapidez Rapidez Submucosa Submucosa Rica em colágeno Rica em colágeno Miofibroblastos Miofibroblastos Células de Cajal Células de Cajal Epitélio (mucosa) Epitélio (mucosa)

62 Cicatrização Tubo digestivo Fatores intervenientes Fatores intervenientes Oxigenação Oxigenação Vascularização Vascularização Tensão das bordas Tensão das bordas Preparo do intestino Preparo do intestino Obstrução intestinal Obstrução intestinal Neoplasia Neoplasia Inflamação Inflamação Irradiação Irradiação Quimioterápicos Quimioterápicos Uso de esteróides Uso de esteróides Co-morbidades Co-morbidades

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