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Alunos: Humberto Rodrigues Pereira Filho Igor Gusmão Campana.

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1 Alunos: Humberto Rodrigues Pereira Filho Igor Gusmão Campana

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3 DPP -> Líquido -> C. Pleural -> Infecção parênquima -> Pneumonia -> Abscesso pulmonar - Quadro clínico = PAC 40% dos casos de pneumonia bacteriana cursa com líquido pleural visível à radiografia de tórax São exsudatos

4 Derrame Parapneumônico Simples - A maioria - Derrame -> infecção parênquima pulmonar - -> pleura visceral e exsuda para a cavidade pleural. - Exsudato -> Claro -

5 Derrame Parapneumônico Complicado - Bactérias piogênicas -> espaço pleural - Aumento dos neutrófilos Aumento do consumo de glicose Maior produção de ácido lático Diminuição do pH no líquido pleural -> intenso processo inflamatório - Exsudato -> Claro - -> turvo

6 1. Fase Exsudativa (inicial) 2. Fase Fibrino- purulenta (complicada) 3. Fase de Organização Água + proteínas Bactérias Fibroblastos

7 Principalmente: S. pneumoniae, H. infuenzae, S. aureus. Outros: enterobactérias, adenovírus, M. pneumoniae, Chlamydia, etc.

8 Espectro amplo -> assintomáticos -> sepse -> = pneumonia Tríade (Dor torácica, Tosse seca, Dispnéia). Febre Redução de MV e de FTV

9 Aspectos clínicos Radiografia de tórax –> confirma -> derrame Ultrassonografia de tórax -> derrames pequenos -> loculação (suspeita) -> coleta amostra -> toracocentese Análise do líquido pleural -> Identificar processo -> opções terapêuticas Hemograma Hemocultura Outros: TC, biópsia pleural, etc.

10 Três princípios: - Diagnóstico Precoce - Antibioticoterapia - Drenagem EP Objetivos: - Eliminar DPP - Reexpansão pulmonar - Mobilidade -> Parede torácica, diafragma - Função respiratória, complicações da cronicidade - Tempo de internação

11 Cirúrgicas Toracocentese terapêutica Toracostomia com drenagem fechada Instilação de fibrinolíticos Decorticação cirúrgica a) Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) b) Toracotomia Toracostomia com drenagem aberta (TDA).

12 retirar - líquido – EP -> agulha (Jelco ou Abocath, 14 ou 16) -> USG ou Não TORACOCENTESE TERAPÊUTICA: - Derrames < ½ hemitórax - Gram e cultura negativos - pH >7,2

13 - DPP volumosos (> 1/2 hemitórax) ou - Gram ou cultura + ou - pH<7,2 - DPP Recidivados após toracocentese inicial - Quadro clínico instável

14 DDP -> Loculações -> penetração de AB -> Expansão pulmonar Trombolíticos - Estreptoquinase - Uroquinase - Fator ativador de plasminogênio Indicações: - 1ª semana do diagnóstico das sepatções - Alto risco operatório para anestesia geral Tombolíticos -> espaço intrapleural -> Dreno torácico Sinais de melhora volume líquido drenado -> lise das loculações

15 Procedimento -> lavagem -> remoção de debris cavidade pleural -> colocar dreno sob visão direta. Precocemente -> necessidade de drenagem torácica aberta. Alternativa -> DDP loculados -> precocemente Vantagens: Menor custo Menor agressão comparada -> Decorticação pulmonar.

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17 Coleção de líquido purulento no espaço pleural Efusão pleural do tipo exsudativa mais comum Associado à formação de septos e ao espessamento das pleuras visceral e parietal

18 Extensão direta de uma infecção do parênquima pulmonar (pneumonia) Disseminação hematogênica (bacteremia) Contaminação direta do espaço pleural (trauma ou cirurgia) Ruptura de um abcesso intrapulmonar ou uma infecção cavitária Extensão do mediastino (perfuração do esôfago)

19 Infecção primária pulmão empiema Microorganismos patogênicos: Principais: Pneumococos e Estafilococos Emergentes: bactérias aeróbicas gram - (Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas ) e os germes anaeróbios, BK e fungos. Vias para a infecção: Linfática Hematogênica Contigüidade

20 - 1ª: Fase exsudativa Acumulo de debris de neutrófilos e bactérias formando o pus - 2ª: Fase fibropurulenta Formação de septos de fibrina na cavidade pleural - 3ª: Fase organizante Formação de um revestimento fibroso em volta do pulmão, correspondendo ao espessamento da pleura por tecido cicatricial

21 Radiografia em decúbito lateral ou TC de tórax ou ultra-sonografia evidência de líquido livre separando o pulmão da parede torácica em mais de 10 mm Toracocentese Terapêutica

22 Fatores indicativos de necessidade provável de procedimento mais invasivo que toracocentese: 1- líquido pleural loculado 2- pH do líquido pleural < 7,2 3- glicose do líquido pleural < 60 mg/dl 4- coloração de Gram ou cultura positiva do líquido pleural 5- presença de pus macroscópico no espaço pleural

23 Caso haja retorno de líquido pós-toracocentese + um dos fatores anteriormente citados repetir toracocentese

24 Inadequada Expansão --> Fístula persistente do parênquima Pulmonar --> Coleções encistadas residuais (pós uso fibrinolíticos) Procedimento eficaz -> avaliação ampla cavidade pleural -> Parênquima Pulmonar -> desfaz lojas pleurais -> segmentectomia ou lobectomia -> áreas necróticas -> drenagem ampla da cavidade pleural

25 Indicações -> Pacientes debilitados -> Empiemas crônicos (>30 dias sem cura com tratamento) -> Não suportam procedimentos mais agressivos

26 Cavidade residual extensa sem previsão de fechamento curto prazo. Procede-se com ressecção de parte de um ou dois arcos costais na porção mais dependente da cavidade, com a transformação da loja empiemática em pleurostomia. Alternativa: Colocação de uma prótese para tornar o orifício menor, porém sem o risco de fechamento precoce.

27 - Impossibilidade de todo o líquido por toracocentese Considerar colocação de tubo torácico e instilação de agente fibrinolítico ou Considerar realização de toracoscopia para dissolução de aderências - Em caso de insucesso em medidas supracitadas considerar decorticação

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29 Síndrome de tosse crônica e expectoração persistente associada a dilatação de vias aéreas e espessamento da parede brônquica (Uptodate 2012)

30 A prevalência é desconhecida Estima-se que indivíduos nos EUA possuem bronquiectasia Prevalência aumenta com a idade Mais comum em mulheres Weycker D, Edelseberg J. Prevalence and economic burden of bronchiectasis [obstructive airways disease]. 2005

31 Dois elementos necessários: Agressão por infecção Drenagem deficiente, obstrução aérea ou defeito na defesa do hospedeiro Recorrência de infecção é comum Evadem eliminação do sistema imunológico Neutrófilos não são efetivos

32 Obstrução de vias aéreas Defeitos na resposta do hospedeiro Fibrose cística Síndrome do jovem Doença reumática e outras doenças sistêmicas Disfunção ciliar primária Deficiência de α-1 antitripsina Infecções pulmonares Tabagismo

33 Paul T. King, Stephen R. Holdsworth. 2006

34 Radiografia de tórax Uptodate Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults

35 Tomografia computadorizada

36 Broncografia

37 Objetivo: Controlar infecção Melhorar higiene brônquico Conservador: Antibióticos Higiene brônquica Broncodilatadores

38 Cirúrgico Ressecção do pulmão bronquiectasico Remover segmentos ou lobos mais envolvidos Lobo médio e inferior são os mais comuns. Indicações principais: Remoção do pulmão destruído parcialmente, obstruído por tumor ou corpo estranho Redução de episódios agudos de infecção Redução da produção exacerbada de escarro purulento

39 Desfecho: 790 pacientes Seguimento de 4 anos Ressecção pulmonar (segmentectomia, lobectomia e pneumectomia) 75% dos pacientes se tornaram assintomáticos ou melhoram dos sintomas. Zhang P, Jiang G, Ding J, Zhou X, Gao W. 2010

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41 Necrose do parênquima pulmonar causada por infecção microbiana (Uptodate 2012) Classificação: Agudo Crônico Primário Secundário

42 Decorrente: Pneumonia aspirativa Espécies anaeróbias presentes na flora bacteriana da gengiva Segmentos mais acometidos: Posterior do lobo superior direito Superior do lobo inferior esquerdo ou direito (segmento axilar)

43 Alterações da consciência: Alcoolismo Abuso de drogas Anestesia geral Idade Alterações esofágicas Inflamatória Neoplásicas

44 Evolução lenta nos casos de anaeróbios. Sintomas: Febre Tosse com secreção pútrida Perda de peso Anemia Hemoptise Derrame pleural

45 Diagnóstico etiológico – antibioticoterapia Manifestações clínicas de lenta evolução Secreção pútrida e empiema fluído Análise do escarro Contaminação por flora orotraqueal Aspirado transtraqueal Aspiração transtorácica por agulha Fluído pleural Hemocultura Anaeróbio

46 Radiografia de tórax

47 Tomografia computadorizada

48 Clínico Antibioticoterapia – 2 a 3 semanas Clindamicina Clindamicina + metronidazol Cefalosporina 3 ª geração + metronidazol Suporte nutricional Fisioterapia respiratória

49 Cirúrgico – 15% dos casos Indicações: Suspeita de neoplasia Broncoestenose Hemoptise Grandes abscessos (> 6cm de diâmetro) Técnicas: Drenagem percutânea Drenagem endoscópica Ressecção pulmonar

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51 Doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. Pulmão é acometido em até 33% dos casos Transmissão por via respiratória Contagiosidade depende da: Extensão da doença Presença de eventos que favoreçam a eliminação de secreções respiratórias Condições ambientais Tempo de exposição entre o doente e o contactante

52 Após transmissão: Eliminação do bacilo Infecção latente Tuberculose primária Reativação endógena

53 Etapas: Bacilos são fagocitados por macrófagos Citocinas e outras células inflamatórias Reação inflamatória com aparecimento o granuloma necrose caseosa Disseminação linfática e hematogênica Proliferação controlada

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55 Sintomas: Tosse com expectoração purulenta Dor torácica Dispnéia Febre Sudorese noturna Exame físico: Estertores

56 Radiografia de tórax Segmento apical e/ou posterior do lobo superior direito ou esquerdo Segmento superior dos lobos inferiores

57 Microbiológico Análise do escarro BAAR pela coloração Ziehl-Neelsen Cultura para BK Escarro induzido Aspirado gástrico Material colhido por broncoscopia Biópsia pulmonar PPD

58 Antibióticos Esquema I (sem tratamento prévio): 1ª fase (2 meses): Rifampicina +isoniazida + pirazinamida 2ª fase (4 meses): Rifampicina + isoniazida Esquema II: Tuberculose meningoencefálica 1ª fase (2 meses): Rifampicina + isoniazida + pirazinamida 2ª fase (7 meses): Rifampicina + isoniazida

59 Esquema III: 1ª fase (3 meses): Estreptomicina + etionamida + etambutol + pirazinamida 2ª fase (9 meses): Etionamida + etambutol

60 Tipos: Ressecção: procedimento de escolha na maioria Preservação do tecido pulmonar deve ser o objetivo Toracoplastia Controlar empiema do espaço pleural Terapia do colapso da parede torácica Tratamento clínico falhou, e não é candidato à ressecção Cavernostomia ou drenagem externa

61 Indicações Tuberculose pulmonar multirresistente Hemoptise não controlada ou de repetição Resíduo pulmonar tuberculoso sintomático Lesão cavitária sintomática colonizada por fungos Tuberculose endobrôquica Diferenciar de tuberculose ou neoplasia pulmonar Complicações Múltiplos abandonos ao tratamento

62 Sabiston, Tratado de Cirurgia, 15ª Edição Waisberg DR, Rego FMP, Bellato RT, Hortêncio LO et al. Surgical treatment of parapneumonic pleural effusion in adults. Rev Med (São Paulo). 2011: 15:28 Marchi E, Lundren F, Mussi R. Derrame pleural parapneumônico e Empiema. J Bras Pneumol. 2006; 32(supl 4): S190-S196. Filho DRP. Empiema Pleural: Fundamentos Terapêuticos.


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