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Fisiopatologia e indicações cirúrgicas nas Infecções Pleuro - pulmonares Alunos: Humberto Rodrigues Pereira Filho Igor Gusmão Campana.

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1 Fisiopatologia e indicações cirúrgicas nas Infecções Pleuro - pulmonares
Alunos: Humberto Rodrigues Pereira Filho Igor Gusmão Campana

2 Afecções Pleurais Derrame parapneumônico e Empiema

3 Derrame parapneumônico Definição
DPP -> Líquido -> C. Pleural -> Infecção parênquima -> Pneumonia -> Abscesso pulmonar - Quadro clínico = PAC 40% dos casos de pneumonia bacteriana cursa com líquido pleural visível à radiografia de tórax São exsudatos

4 Derrame parapneumônico Classificação
Derrame Parapneumônico Simples A maioria Derrame -> infecção parênquima pulmonar -> pleura visceral e “exsuda” para a cavidade pleural. Exsudato -> Claro

5 Derrame parapneumônico Classificação
Derrame Parapneumônico Complicado Bactérias piogênicas -> espaço pleural Aumento dos neutrófilos → Aumento do consumo de glicose → Maior produção de ácido lático → Diminuição do pH no líquido pleural -> intenso processo inflamatório Exsudato -> Claro -> turvo Se o processo não for controlado com o uso de antibióticos, o derrame pode se tornar com- plicado, com aumento do volume de líquido, da celularidade pleural, da desidrogenase láctica e queda acentuada do pH. Valores de desidrogena- se láctica > U/l, glicose < 40 mg% e pH < 7,2 são sinais de intenso processo inflamatório, que podem levar a maior deposição de fibrina, com risco de loculações e espessamento pleural, além da evolução para empiema A virulência do agente agressor e a defesa imu- nológica do paciente podem determinar a evolu- ção para DPP complicado e empiema pleural. Es- tas complicações são mais encontradas nos ex- tremos de faixa etária (crianças e idosos), sendo alguns fatores de risco bem conhecidos, como diabetes mellitus, alcoolismo, má conservação den- tal, refluxo gastresofagiano, artrite reumatóide, doenças crônicas pulmonares e uso de drogas ilí- citas intravenosas

6 Derrame parapneumônico Fases Fisiopatológicas
1. Fase Exsudativa (inicial) Água + proteínas 2. Fase Fibrino-purulenta (complicada) Bactérias O completo processo de desenvolvimento do derrame pleural parapneumônico perdura de 5 a 6 semanas1 e desenvolve-se segundo três fases clínicas que constituem um espectro contínuo1,3,5. A primeira, denominada fase exsudativa ou DPP simples, é caracterizada pelo acúmulo de líquido estéril no espaço pleural devido ao aumento do fluxo proveniente do parênquima pulmonar e da permeabilidade capilar elevada nas pleuras visceral e parietal. Sua duração compreende de 1 a 2 semanas após o início do quadro pneumônico. A segunda fase, denominada fibrino-purulenta ou DPP complicado, ocorre em resposta à invasão bacteriana via extravasamento capilar e tecido danificado, podendo perdurar por de 1 a 6 semanas após o início do quadro. Em razão da lesão inflamatória, o equilíbrio fibrótico do espaço pleural é alterado, havendo a formação de coágulos de fibrina e septos fibrosos, que geram a loculação desse espaço. Por fim, na terceira fase ou de organização, ocorre deposição de tecido fibroso na superfície interior das membranas pleurais, levando ao típico espessamento pleural. Isto gera o encarceramento pulmonar, uma vez que a expansão do pulmão torna-se prejudicada, acarretando redução de hematose e potencial infecção crônica. Esta fase inicia-se geralmente após 5 ou 6 semanas após a instalação da pneumonia. 3. Fase de Organização Fibroblastos

7 Derrame parapneumônico Etiologia
Principalmente: S. pneumoniae, H. infuenzae, S. aureus. Outros: enterobactérias, adenovírus, M. pneumoniae, Chlamydia, etc.

8 Derrame parapneumônico Quadro Clínico
Espectro amplo -> assintomáticos -> sepse -> = pneumonia Tríade (Dor torácica, Tosse seca, Dispnéia). Febre Redução de MV e de FTV

9 Derrame parapneumônico Diagnóstico
Aspectos clínicos Radiografia de tórax –> confirma -> derrame Ultrassonografia de tórax -> derrames pequenos -> loculação (suspeita) -> coleta amostra -> toracocentese Análise do líquido pleural -> Identificar processo -> opções terapêuticas Hemograma Hemocultura Outros: TC, biópsia pleural, etc. A radiografia de tórax usualmente confirma a suspeita clínica de DPP, com existência ou não de consolidação parenquimatosa. A radiografia de perfil é útil na detecção de pequenos derrames, porém sua sensibilidade é limitada. LÍQUIDO PLEURAL - Para o correto tratamento do DPP, faz- se necessária a identificação precisa do estado fisiopatológico do processo, uma vez que isto influencia diretamente na seleção das opções terapêuticas. Pela impossibilidade de diferenciação clínica de cada etapa, a análise bioquímica do líquido pleural constitui o método mais adequado para tal fim. A tomografia computadorizada de tórax com contraste pode auxiliar na avaliação do espessamen- to pleural e da dimensão das loculações, além de detalhes do parênquima pulmonar e das estruturas mediastinais

10 Derrame parapneumônico Tratamento
Três princípios: - Diagnóstico Precoce - Antibioticoterapia - Drenagem EP Objetivos: - Eliminar DPP - Reexpansão pulmonar - Mobilidade -> Parede torácica, diafragma - Função respiratória, complicações da cronicidade - Tempo de internação

11 Derrame parapneumônico Abordagem Terapêutica
Cirúrgicas Toracocentese terapêutica Toracostomia com drenagem fechada Instilação de fibrinolíticos Decorticação cirúrgica a) Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) b) Toracotomia Toracostomia com drenagem aberta (TDA).

12 Derrame parapneumônico Toracocentese Terapêutica
retirar - líquido – EP -> agulha (Jelco ou Abocath, 14 ou 16) -> USG ou Não TORACOCENTESE TERAPÊUTICA: Derrames < ½ hemitórax Gram e cultura negativos pH >7,2

13 Derrame parapneumônico Drenagem Pleural
- DPP volumosos (> 1/2 hemitórax) ou - Gram ou cultura + - pH<7,2 - DPP Recidivados após toracocentese inicial - Quadro clínico instável

14 Derrame parapneumônico Agentes Trombolíticos
DDP -> Loculações -> penetração de AB -> Expansão pulmonar Trombolíticos - Estreptoquinase - Uroquinase - Fator ativador de plasminogênio Indicações: - 1ª semana do diagnóstico das sepatções - Alto risco operatório para anestesia geral Tombolíticos -> espaço intrapleural -> Dreno torácico Sinais de melhora  volume líquido drenado -> lise das loculações

15 Derrame parapneumônico Pleuroscopia
Procedimento -> lavagem -> remoção de debris cavidade pleural -> colocar dreno sob visão direta. Precocemente ->  necessidade de drenagem torácica aberta. Alternativa -> DDP loculados -> precocemente Vantagens: Menor custo Menor agressão comparada -> Decorticação pulmonar.

16 Empiema

17 Empiema Definição Coleção de líquido purulento no espaço pleural
Efusão pleural do tipo exsudativa mais comum Associado à formação de septos e ao espessamento das pleuras visceral e parietal

18 Empiema Etiologia Extensão direta de uma infecção do parênquima pulmonar (pneumonia) Disseminação hematogênica (bacteremia) Contaminação direta do espaço pleural (trauma ou cirurgia) Ruptura de um abcesso intrapulmonar ou uma infecção cavitária Extensão do mediastino (perfuração do esôfago)

19 Empiema Etiologia Infecção primária pulmão  empiema
Microorganismos patogênicos: Principais: Pneumococos e Estafilococos Emergentes: bactérias aeróbicas gram - (Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas ) e os germes anaeróbios, BK e fungos. Vias para a infecção: Linfática Hematogênica Contigüidade

20 Empiema Fases e evolução
1ª: Fase exsudativa → Acumulo de debris de neutrófilos e bactérias formando o pus 2ª: Fase fibropurulenta → Formação de septos de fibrina na cavidade pleural 3ª: Fase organizante → Formação de um revestimento fibroso em volta do pulmão, correspondendo ao espessamento da pleura por tecido cicatricial

21 Empiema Toracocentese
Radiografia em decúbito lateral ou TC de tórax ultra-sonografia ↓ evidência de líquido livre separando o pulmão da parede torácica em mais de 10 mm ↓ Toracocentese Terapêutica

22 Empiema Toracocentese
Fatores indicativos de necessidade provável de procedimento mais invasivo que toracocentese: 1- líquido pleural loculado 2- pH do líquido pleural < 7,2 3- glicose do líquido pleural < 60 mg/dl 4- coloração de Gram ou cultura positiva do líquido pleural 5- presença de pus macroscópico no espaço pleural

23 Empiema Toracocentese
Caso haja retorno de líquido pós-toracocentese + um dos fatores anteriormente citados repetir toracocentese

24 Empiema Decorticação Inadequada
Expansão > Fístula persistente do parênquima Pulmonar > Coleções encistadas residuais (pós uso fibrinolíticos) Procedimento eficaz -> avaliação ampla cavidade pleural -> Parênquima Pulmonar -> desfaz lojas pleurais -> segmentectomia ou lobectomia -> áreas necróticas -> drenagem ampla da cavidade pleural

25 Empiema Drenagem aberta
Indicações -> Pacientes debilitados -> Empiemas crônicos (>30 dias sem cura com tratamento) -> Não suportam procedimentos mais agressivos

26 Empiema Pleurostomia Cavidade residual extensa sem previsão de fechamento curto prazo. Procede-se com ressecção de parte de um ou dois arcos costais na porção mais dependente da cavidade, com a transformação da loja empiemática em pleurostomia. Alternativa: Colocação de uma prótese para tornar o orifício menor, porém sem o risco de fechamento precoce.

27 Empiema Esquema de indicações Cirúrgicas
- Impossibilidade de todo o líquido por toracocentese Considerar colocação de tubo torácico e instilação de agente fibrinolítico ou Considerar realização de toracoscopia para dissolução de aderências - Em caso de insucesso em medidas supracitadas  considerar decorticação

28 Bronquiectasia

29 Bronquiectasias Definição
“Síndrome de tosse crônica e expectoração persistente associada a dilatação de vias aéreas e espessamento da parede brônquica” (Uptodate 2012) A arvore brôquica normal, na medida em que se dirigem para a periferia do pulmão, eles vão se dividindo e afilando. Quando não há esse processo ou, ao contrário, quando eles dilatam dizemos que existe bronquiectasia. Assemelha-se muito à DPOC por causa de inflamação e fácil colabamento de vias aéreas, obstrução ao fluxo e hospitalizações. O diagnóstico é clínico por causa da tosse produtiv diárias, associada com espessamento da parede brônquica e dilatação lumen na tc.

30 Bronquiectasia Epidemiologia
A prevalência é desconhecida Estima-se que indivíduos nos EUA possuem bronquiectasia Prevalência aumenta com a idade Mais comum em mulheres Embora se saiba que está diminuindo pela presença do tratamento com antibióticos. Weycker D, Edelseberg J. Prevalence and economic burden of bronchiectasis [obstructive airways disease]. 2005

31 Bronquiectasia Fisiopatologia
Dois elementos necessários: Agressão por infecção Drenagem deficiente, obstrução aérea ou defeito na defesa do hospedeiro Recorrência de infecção é comum Evadem eliminação do sistema imunológico Neutrófilos não são efetivos Você tem inflamação decorrente da infecção, por células, citocinas, proteases neutrofílicas etcc.. A inflamação leva ao edema, à ulceração e neoangiogenese, tudo isso leva à uma dilatação permanente das vias aéreas e destruição da parede de bronquios e bronquiolos. Quanto mais agressivo o agente ou quanto piores os mecanismos e as condições de defesa maiores a chance de desenvolvimento. Levando a presença de escarros, obstrução e distorção de vias aéreas e, além disso, dano permanente ao parênquima pulmonar. Uma razão d ser tão comum a recorrência, é que as bactérias descobriram um meio de evadir o sistema imunológico do hospedeiro nesses casos. Além disso, postula-se que os neutrófilos são inativos

32 Bronquiectasia Etiologia
Obstrução de vias aéreas Defeitos na resposta do hospedeiro Fibrose cística Síndrome do jovem Doença reumática e outras doenças sistêmicas Disfunção ciliar primária Deficiência de α-1 antitripsina Infecções pulmonares Tabagismo Obstrução de vias aéreas – aspiração de corpo estranho, obstrução intraluminal (tumor), obstrução extraluminal linfonodomegalia. Defeitos na resposta do hospedeiro – hipogamaglobulinemia ou imunossupressão prolongada Síndrome do jovem – doença semelhante à fibrose cística Doenças reumáticas – principalmente artrite reumatóide e síndrome de sjogren

33 Bronquiectasia Manifestações clínicas
Durante de meses a anos. Paul T. King, Stephen R. Holdsworth. 2006

34 Bronquiectasia Diagnóstico
Radiografia de tórax Uptodate 2012. Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults

35 Bronquiectasia Diagnóstico
Tomografia computadorizada

36 Bronquiectasia Diagnóstico
Broncografia Broncografia vem sendo substituída cada vez mais pela TC, mas pode ser importante, quando se considera uma abordagem cirúrgica.

37 Bronquiectasia Tratamento
Objetivo: Controlar infecção Melhorar higiene brônquico Conservador: Antibióticos Higiene brônquica Broncodilatadores Utilizados para tratar exacerbações agudas e prevenir infecções recorrentes. Hidratação, nebulização com solução salina, e agentes mucolíticos. Broncodilatadores – reatividade de vias aéreas.

38 Bronquiectasia Tratamento
Cirúrgico Ressecção do pulmão bronquiectasico Remover segmentos ou lobos mais envolvidos Lobo médio e inferior são os mais comuns. Indicações principais: Remoção do pulmão destruído parcialmente, obstruído por tumor ou corpo estranho Redução de episódios agudos de infecção Redução da produção exacerbada de escarro purulento

39 Bronquiectasia Tratamento
Desfecho: 790 pacientes Seguimento de 4 anos Ressecção pulmonar (segmentectomia, lobectomia e pneumectomia) 75% dos pacientes se tornaram assintomáticos ou melhoram dos sintomas. Zhang P, Jiang G, Ding J, Zhou X, Gao W. 2010

40 Abscesso pulmonar

41 Abscesso pulmonar Definição
“Necrose do parênquima pulmonar causada por infecção microbiana” (Uptodate 2012) Classificação: Agudo Crônico Primário Secundário Agudo: até 1 mês de sintomas Crônico: mais do que 1 mês de sintomas Primário: Paciente saudável ou naqueles pacientes propensos à aspiração Secundário: Obstrução brônquica por carcinoma ou corpo estranho além de doença sistêmica que deprima o sistema imunológico: HIV, neoplasia.

42 Abscesso pulmonar Fisiopatologia
Decorrente: Pneumonia aspirativa Espécies anaeróbias presentes na flora bacteriana da gengiva Segmentos mais acometidos: Posterior do lobo superior direito Superior do lobo inferior esquerdo ou direito (segmento axilar) A maioria dos pacientes possuem predisposição à aspiração devido a consciência comprometida ou disfagia. As bacterias mais comuns são Peptostreptococcus, Prevotella, Bacterioides. Aeróbias mais comuns são dois tipos de streptococcus. Vale frisar que após chegarem nas vias aéreas a infecção se inicia ou por que devido à supressão da consciência não houve mecanismo para expelir ou por causa da disfagia, que levou ao acúmulo de grande quantidade.

43 Abscesso pulmonar Fatores predisponentes
Alterações da consciência: Alcoolismo Abuso de drogas Anestesia geral Idade Alterações esofágicas Inflamatória Neoplásicas Fatores predisponentes para aspiração, que é a principal causa Podem causar RGE levando então a aspiração.

44 Abscesso pulmonar Manifestações clínicas
Evolução lenta nos casos de anaeróbios. Sintomas: Febre Tosse com secreção pútrida Perda de peso Anemia Hemoptise Derrame pleural

45 Abscesso pulmonar Diagnóstico
Diagnóstico etiológico – antibioticoterapia Manifestações clínicas de lenta evolução Secreção pútrida e empiema fluído Análise do escarro Contaminação por flora orotraqueal Aspirado transtraqueal Aspiração transtorácica por agulha Fluído pleural Hemocultura Anaeróbio A anamnese e exame físico deve ser bem realizado, pois as análises dos teste são difíceis, e nem sempre possuem boa acurácia. Apiração trasntraqueal e transtorácica são feitas raramente. Fluído pleural e hemocultura raramente dão positivos para anaeróbios.

46 Abscesso pulmonar Diagnóstico
Radiografia de tórax Demonstrar lesões e possibilidades dignósticas e terapêuticas. Lesão arredondada com nível líquido e localização em seguimentos posteriores.

47 Abscesso pulmonar Diagnóstico
Tomografia computadorizada

48 Abscesso pulmonar Tratamento
Clínico Antibioticoterapia – 2 a 3 semanas Clindamicina Clindamicina + metronidazol Cefalosporina 3 ª geração + metronidazol Suporte nutricional Fisioterapia respiratória Tratamento preconizado atualmente é o conservador, utilizando principalmente antibioticoterapia. Utiliza-se o tratamento clínico em 85% dos casos. 15% dos casos é cirúrgico

49 Abscesso pulmonar Tratamento
Cirúrgico – 15% dos casos Indicações: Suspeita de neoplasia Broncoestenose Hemoptise Grandes abscessos (> 6cm de diâmetro) Técnicas: Drenagem percutânea Drenagem endoscópica Ressecção pulmonar Endoscópica – importante na fase de diagnóstico, podendo também ser utilizada no tratamento, principalmente em caso de broncostenose, utilizando dilatação e drenagem Ressecção – ausência de rsposta terapêutica, presença de hemoptise ou suspeita de neoplasia.

50 Tuberculose

51 Tuberculose Definição
Doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. Pulmão é acometido em até 33% dos casos Transmissão por via respiratória Contagiosidade depende da: Extensão da doença Presença de eventos que favoreçam a eliminação de secreções respiratórias Condições ambientais Tempo de exposição entre o doente e o contactante Através de gotículas , que são aerossolizadas pela tosse, espirro ou fala

52 Tuberculose Fisiopatologia
Após transmissão: Eliminação do bacilo Infecção latente Tuberculose primária Reativação endógena 1- Fagocitado e eliminado do organismo 2- Não são eliminados, mas há desenvolvimento de resposta imunológica adquirida que impede sua proliferação (95% dos casos) – disseminação hematogênica ou bacilemia assintomática. Acontece até 5 anos da infecção. Tuberculose primária – tem menor transmissibilidade, quando comparada à reativação endógena, que pode causar cavitações. A mais comum no adulto é a reativação endógenade um foco latente

53 Tuberculose Fisiopatologia
Etapas: Bacilos são fagocitados por macrófagos Citocinas e outras células inflamatórias Reação inflamatória com aparecimento o granuloma  necrose caseosa Disseminação linfática e hematogênica Proliferação controlada Aparecimento o granuloma coincide com o desenvolvimento da imunidade celular e então a positividade do PPD. Isso acontece no caso de uma resposda imunológica adequada, e não impeça a proliferação pode haver o desenvolvimento da tuberculose primária. O início da proliferação ocorre de 3-8 semanas da primo-infecção

54

55 Tuberculose Manifestações clínicas
Sintomas: Tosse com expectoração purulenta Dor torácica Dispnéia Febre Sudorese noturna Exame físico: Estertores Dispnéia depende da extensão da lesão

56 Tuberculose Diagnóstico
Radiografia de tórax Segmento apical e/ou posterior do lobo superior direito ou esquerdo Segmento superior dos lobos inferiores

57 Tuberculose Diagnóstico
Microbiológico Análise do escarro BAAR pela coloração Ziehl-Neelsen Cultura para BK Escarro induzido Aspirado gástrico Material colhido por broncoscopia Biópsia pulmonar PPD Três amostras, principalmente pela manhã e em dias consecutivos. Broncoscopia realizada quando os anteriores não conseguirem suprir as necessidades. Injeção intradérmica de tuberculina no terço médio do antebraço. A leitura é realizada após horas, medindo-se o maior diâmetro do endurado que é formado pela resposta celular.

58 Tuberculose Tratamento medicamentoso
Antibióticos Esquema I (sem tratamento prévio): 1ª fase (2 meses): Rifampicina +isoniazida + pirazinamida 2ª fase (4 meses): Rifampicina + isoniazida Esquema II: Tuberculose meningoencefálica 1ª fase (2 meses): Rifampicina + isoniazida + pirazinamida 2ª fase (7 meses): Rifampicina + isoniazida

59 Tuberculose Tratamento medicamentoso
Esquema III: 1ª fase (3 meses): Estreptomicina + etionamida + etambutol + pirazinamida 2ª fase (9 meses): Etionamida + etambutol

60 Tuberculose Tratamento cirúrgico
Tipos: Ressecção: procedimento de escolha na maioria Preservação do tecido pulmonar deve ser o objetivo Toracoplastia Controlar empiema do espaço pleural Terapia do colapso da parede torácica Tratamento clínico falhou, e não é candidato à ressecção Cavernostomia ou drenagem externa

61 Tuberculose Tratamento cirúrgico
Indicações Tuberculose pulmonar multirresistente Hemoptise não controlada ou de repetição Resíduo pulmonar tuberculoso sintomático Lesão cavitária sintomática colonizada por fungos Tuberculose endobrôquica Diferenciar de tuberculose ou neoplasia pulmonar Complicações Múltiplos abandonos ao tratamento

62 Referências Sabiston, Tratado de Cirurgia, 15ª Edição
Waisberg DR, Rego FMP, Bellato RT, Hortêncio LO et al. Surgical treatment of parapneumonic pleural effusion in adults. Rev Med (São Paulo). 2011: 15:28 Marchi E, Lundren F, Mussi R. Derrame pleural parapneumônico e Empiema. J Bras Pneumol. 2006; 32(supl 4): S190-S196. Filho DRP. Empiema Pleural: Fundamentos Terapêuticos.


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