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Estudo prospectivo comparativo de duas modalidades de posicionamento do sensor de pH-metria esofágica prolongada: por manometria esofágica e pela técnica.

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1 Estudo prospectivo comparativo de duas modalidades de posicionamento do sensor de pH-metria esofágica prolongada: por manometria esofágica e pela técnica da viragem do pH Aula de qualificação do Mestrado Orientador: Prof. Dr. Ary Nasi Rita de Cássia Frare Rita de Cássia Frare São Paulo

2 Estudo prospectivo comparativo de duas modalidades de posicionamento do sensor de pH- metria esofágica prolongada: por manometria esofágica e pela técnica da viragem do pH Aula de qualificação do Mestrado Orientador: Prof. Dr. Ary Nasi Rita de Cássia Frare Rita de Cássia Frare São Paulo

3 Estudo prospectivo comparativo de duas modalidades de posicionamento do sensor de pH-metria esofágica prolongada: por manometria esofágica e pela técnica da viragem do pH Aula de qualificação do Mestrado Orientador: Prof. Dr. Ary Nasi Rita de Cássia Frare São Paulo

4 Estudo prospectivo comparativo de duas modalidades de posicionamento do sensor de pH-metria esofágica prolongada: por manometria esofágica e pela técnica da viragem do pH Aula de qualificação do Mestrado Orientador: Prof. Dr. Ary Nasi Rita de Cássia Frare São Paulo

5 INTRODUÇÃO pH-metria esofágica prolongada Introduzida prática clínica na década de 1970 Introduzida prática clínica na década de 1970 Incremento no conhecimento da DRGE Incremento no conhecimento da DRGE padrão ouro no diagnóstico do refluxo gastroesofágico (JOHANSSON et al., 1986; DOBHAN; CASTELL, 1993) padrão ouro no diagnóstico do refluxo gastroesofágico (JOHANSSON et al., 1986; DOBHAN; CASTELL, 1993) Após cerca de 30 anos de uso clínico Após cerca de 30 anos de uso clínico Método eficiente caracterização do refluxo ácido Método eficiente caracterização do refluxo ácido

6 INTRODUÇÃO Norma internacional posiciona-se o sensor de pH-metria esofágica a 5 cm acima da borda superior do esfíncter inferior do esôfago (EIE) Método de posicionamento localização precisa do EIE por manometria esofágica Técnica alternativa Viragem do pH Viragem do pH

7 INTRODUÇÃO Limitações da Técnica de Viragem do pH Presença de hérnia de hiato Presença de hérnia de hiato Alteração poder de depuração do esôfago Alteração poder de depuração do esôfago Hipocloridria gástrica Hipocloridria gástrica Uso de anti-secretores Uso de anti-secretores Ressecções gástrica prévias do estômago Ressecções gástrica prévias do estômago Sensor ACIMA de 5 cm – sub-estimação Sensor ABAIXO de 5 cm – super-estimação

8 INTRODUÇÃO - LITERATURA MANOMETRIA X VIRAGEM pH SMout (1992)Schindlbeck (1992) Kantrowitz (1969)Klauser (1990) De Meester (1985)Rokkas (1987) Marples (1987) Mattox (1990) Considerando: polêmica existente e pequeno número trabalhos prospectivos -- idealizamos o presente estudo

9 INTRODUÇÃO - OBJETIVOS Resposta para as seguintes questões: o posicionamento do sensor distal de pH-metria pela técnica da viragem do pH é confiável ? o posicionamento do sensor distal de pH-metria pela técnica da viragem do pH é confiável ? em caso negativo, qual a margem de erro que propicia? em caso negativo, qual a margem de erro que propicia? qual é o tipo de erro mais comum que tal modalidade técnica proporciona? qual é o tipo de erro mais comum que tal modalidade técnica proporciona? existe influência da posição do paciente durante a manobra da viragem do pH? existe influência da posição do paciente durante a manobra da viragem do pH?

10 CASUÍSTICA E MÉTODOS No período de um ano foram estudados todos os pacientes encaminhados para pH-metria esofágica prolongada SERVIÇOS PARTICIPANTES Laboratório de Investigação Funcional do Esôfago (LIFE), HC-FMUSP; Laboratório de Investigação Funcional do Esôfago (LIFE), HC-FMUSP; Setor de Motilidade Digestiva do Fleury: Centro de Medicina Diagnóstica, São Paulo, SP; Setor de Motilidade Digestiva do Fleury: Centro de Medicina Diagnóstica, São Paulo, SP; Laboratório de Motilidade Digestiva da Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo, São Paulo, SP; Laboratório de Motilidade Digestiva da Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo, São Paulo, SP; Laboratório de Motilidade Digestiva da Clínica GastroVIDA, Curitiba, PR Laboratório de Motilidade Digestiva da Clínica GastroVIDA, Curitiba, PR Denominados de GI,GII,GIII e GIV, respectivamente

11 CASUÍSTICA E MÉTODOS FASES DO EXAME Entrevista Clínica Dados demográficos – data / local / iniciais paciente / sexo / idade Dados demográficos – data / local / iniciais paciente / sexo / idade Queixas clínicas – pirose / regurgitação / disfagia / tosse crônica / asma brônquica / disfonia / pigarro / dor torácica / globus faríngeo Queixas clínicas – pirose / regurgitação / disfagia / tosse crônica / asma brônquica / disfonia / pigarro / dor torácica / globus faríngeo Resultado de EDA Resultado de EDA Sintomas típicos – cateter 1 sensor Sintomas atípicos/extra-esofágicos – cateter 2 sensores

12 CASUÍSTICA E MÉTODOS FASES DO EXAME Manometria Esofágica Realizada sistematicamente antes da pH-metria Realizada sistematicamente antes da pH-metria Avaliação: EIE / Corpo do esôfago / ESE Avaliação: EIE / Corpo do esôfago / ESE Registrado em protocolo de estudo – altura da borda superior do EIE à narina em centímetros Registrado em protocolo de estudo – altura da borda superior do EIE à narina em centímetros

13 CASUÍSTICA E MÉTODOS FASES DO EXAME pH-metria Esofágica Prolongada e técnica de Viragem do pH Identificação do ponto de viragem do pH – Identificação do ponto de viragem do pH – 2 grupos: GI (2004) - Pacientes sentados GII (2005) - Pacientes deitados GII (2005) - Pacientes deitados Registrado em protocolo de estudo: altura do ponto de viragem do pH à narina em centímetros Registrado em protocolo de estudo: altura do ponto de viragem do pH à narina em centímetros Posicionamento adequado do eletrodo de pH-metria esofágica prolongada – INÍCIO EXAME Posicionamento adequado do eletrodo de pH-metria esofágica prolongada – INÍCIO EXAME

14 CASUÍSTICA E MÉTODOS ERRO ou ACERTO Fórmula Margem de erro = posicionamento adequado do sensor distal de pH-metria (manometria) – posicionamento que seria adotado se fosse empregada a técnica da viragem do pH Diferença = 0 / Acerto (Ex: 40,0 – 40,0 = Zero) Diferença = 0 / Acerto (Ex: 40,0 – 40,0 = Zero) Diferença Negativa / Erro – Sensor abaixo Diferença Negativa / Erro – Sensor abaixoSensor abaixoSensor abaixo (Ex: 40,0 – 42,0 = - 2 cm) (Ex: 40,0 – 42,0 = - 2 cm) Diferença Positiva / Erro – Sensor acima Diferença Positiva / Erro – Sensor acimaSensor acimaSensor acima (Ex: 40,0 – 38,0 = + 2 cm) (Ex: 40,0 – 38,0 = + 2 cm)

15 CASUÍSTICA E MÉTODOS ERRO ou ACERTO Erro Grosseiro Considerado erro grosseiro se maior ou igual a 2 cm Critérios de Exclusão Excluídos casos nos quais não se identificou acidificação intra-gástrica

16 CASUÍSTICA E MÉTODOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Foram utilizados: coeficiente de correlação de Pearson; coeficiente de correlação de Pearson; teste paramétrico t de Student; teste paramétrico t de Student; não-paramétricos: Mann-Whitney e do qui- quadrado não-paramétricos: Mann-Whitney e do qui- quadrado Fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa menor ou igual a 0,05) o nível para rejeição da hipótese de nulidade

17 RESULTADOS 1035 exames realizados – 4 excluídos Total 1031 exames de pH-metria esofágica Distribuição nos grupos de estudo GI (2004) – Pacientes sentados Pacientes GI (2004) – Pacientes sentados Pacientes GII (2005) – Pacientes deitados Pacientes GII (2005) – Pacientes deitados Pacientes

18 RESULTADOS - SERVIÇOS TABELA 1 – Distribuição dos pacientes quanto ao serviço nos quais foi realizado o estudo ServiçosGRUPO IGRUPO IITOTAL Nº% % % I6414,27713,314113,7 II15534,418732,234233,2 III19643,625343,544943,5 IV357,86411,0999,6 TOTAL450100, , ,0 p = 0,343 (Qui-Quadrado)

19 GRÁFICO 1 – Distribuição dos pacientes quanto ao serviço nos quais foi realizado o exame

20 RESULTADOS - SEXO TABELA 2 – Distribuição dos pacientes quanto ao sexo SexoGRUPO IGRUPO IITOTAL Nº% % % Masculino20445,323941,144343,0 Feminino24654,734258,958857,0 TOTAL450100, , ,0 p = 0,198 (Qui-Quadrado)

21 RESULTADOS - IDADE TABELA 3 – Distribuição dos pacientes quanto à idade IdadeNºMédia Desvio Padrão MínimoMáximoMediana GRUPO I 44543,613,712,086,044,0 GRUPO II 58044,713,912,084,044,0 TOTAL GERAL ,213,812,086,044,0 NOTA: Desvio padrão muito elevado, recomenda-se utilizar a mediana. p = 0,269 (Mann-Whitney).

22 RESULTADOS – SINTOMAS CLÍNICOS Tabela 4 – Distribuição dos pacientes quanto às queixas clínicas predominantes Queixas clínicas predominantesNúmeroPercentual Típicas 51249,7 Atípicas e/ou extra-esofágicas ,3 TOTAL ,0 P = 0,819 (Proporções)

23 RESULTADOS – ERRO/ACERTO Tabela 5 - Distribuição dos pacientes quanto à adequação do posicionamento do sensor de pH pela técnica da viragem, nos dois grupos de estudo ResultadoGrupo IGrupo IITOTAL Nº%Nº%Nº% Acerto398,7478,1868,4 Erro41191,353491,994591,6 TOTAL450100, , ,0 p = 0,827 (Qui-Quadrado)

24 Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes quanto à adequação do posicionamento do sensor de pH pela técnica da viragem, nos dois grupos de estudo

25 RESULTADOS – TIPO ERRO Tabela 7 – Distribuição dos pacientes quanto ao tipo de erro (abaixo ou acima do local ideal), nos dois grupos de estudo Tipo de erroGrupo IGrupo IITOTAL Nº%Nº%Nº% Abaixo37290,548590,885790,7 Acima399,5499,2889,3 TOTAL411100, , ,0 p = 0,959 (Qui-Quadrado).

26 RESULTADOS – ERRO GROSSEIRO Tabela 9 – Distribuição dos pacientes quanto ao grau de erro nos dois grupos de estudo Erro Grosseiro Grupo I Grupo II TOTAL Nº%Nº% Nº% Erro menor que 2cm , , ,8 Erro grosseiro , , ,2 TOTAL , , ,0 p......

27 CONCLUSÕES O posicionamento do sensor distal de pH-metria pela técnica da viragem do pH não é confiável, proporciona erro de posicionamento em 91,6% dos casos O posicionamento do sensor distal de pH-metria pela técnica da viragem do pH não é confiável, proporciona erro de posicionamento em 91,6% dos casos O tipo de erro mais comum que tal modalidade técnica proporciona é o posicionamento mais distal do sensor, promovendo super-estimativa da real ocorrência de refluxo O tipo de erro mais comum que tal modalidade técnica proporciona é o posicionamento mais distal do sensor, promovendo super-estimativa da real ocorrência de refluxo Não há influência da posição adotada pelo paciente durante a manobra da viragem do pH na eficiência do método Não há influência da posição adotada pelo paciente durante a manobra da viragem do pH na eficiência do método


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