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CRISTIANA CAMPOS CRISTINA IONEL CRISTINA SOUSA DANIELA OLIVEIRA DANIELA SILVA DANIELA QUENTAL DANIELA BORGES DAVID DOMINGUES DAVID SOUSA SO 16 Caso Clínico:

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Apresentação em tema: "CRISTIANA CAMPOS CRISTINA IONEL CRISTINA SOUSA DANIELA OLIVEIRA DANIELA SILVA DANIELA QUENTAL DANIELA BORGES DAVID DOMINGUES DAVID SOUSA SO 16 Caso Clínico:"— Transcrição da apresentação:

1 CRISTIANA CAMPOS CRISTINA IONEL CRISTINA SOUSA DANIELA OLIVEIRA DANIELA SILVA DANIELA QUENTAL DANIELA BORGES DAVID DOMINGUES DAVID SOUSA SO 16 Caso Clínico: Cirrose Bioquímica II Maio 2010

2 Objectivos 1. Explicar o caso clínico com fundamentos bioquímicos, colocando as questões para debate com os colegas, mas tendo a resposta preparada para uma síntese final. 2. Explicar os mecanismos bioquímicos subjacentes às alterações encontradas. 3. Analisar a disfunção hepática neste contexto clínico e as suas consequências.

3 O Fígado Maior órgão do organismo, que realiza várias funções vitais, muitas das quais ainda não passíveis de ser substituídas pelas mais modernas tecnologias terapêuticas. Recebe aproximadamente 25% do débito cardíaco total, o que lhe permite efectuar numerosas funções essenciais à manutenção da homeostasia corporal.

4 Principais funções do Fígado Metabolismo, conjugação e excreção de diversos compostos Síntese proteica Regulação do metabolismo de nutrientes Armazenamento de substâncias Função endócrina Função Imunológica Formação e secreção de bílis

5 Hepatopatias Burts & Ashwood. Tietz Clinical Chemistry, 2001

6 Células do fígado morremSubstituídas por tecido fibrosoEstrutura alteradaNódulos de regeneração Cirrose Fibrose Nódulos parenquimatosos Rotura da arquitectura Perturba funcionamento Perturba circulação hepática

7 Etiologia Á LCOOL E H EPATITE B, C (H.B é pouco frequente em Portugal); >90% casos Hepatite auto-imune Obstrução Biliar: situações congénitas (atrésia biliar), hereditárias (ex. s. de Alagille), imunológicas (cirrose biliar primária), de causa desconhecida (colangite esclerosante primária) Doença de Wilson Hemocromatose Deficiência de α-1 antitripsina: temos perda do efeito inibitório sobre a elastase com lesão de tecido, hepático entre eles Complicações Vasculares: ex. síndrome de Budd-Chiari com trombose venosa hepática e supra hepática Criptogénica: 10% Fármacos e tóxicos

8 Doença Hepática Alcoólica(DHA) F ACTORES DE R ISCO Álcool: A LCOOLISMO CRÓNICO ESTEATOSE [ ASSOCIADO A OBESIDADE E DIABETES ] HEPATITE ALCOÓLICA CIRROSE Acetaldeído Hiperlactacidémia, hiperuricémia, hiperlipidémia (favorece esteatose), peroxidação lipídica Infecção viral prevalência vírus hepatite C [VHC] em doentes com DHA: 25-65% ELISA, de 14-79% ensaios imunoblot VHC factor de risco no desenvolvimento de hepatocarcinoma em doentes DHA Genética frequência do gene ADH 321 ( CODIFICA ISOENZIMA GAMA -1ADH) alterações ALDH anomalias e polimorfismos CYP 4502 E 1 capacidade metabolização do acetaldeído Sexo (mulher desenvolve formas mais severas e precoces de DHA) Má Nutrição segundo F REITAS, Diniz; Doenças do Aparelho Digestivo, 2 edição AstraZeneca, produtos farmacêutico

9 Fisiopatologia Processo patogénico central: fibrose progressiva com deposição de colagénio tipo I e III no espaço de Disse. A principal fonte de excesso de colagénio são as células de Ito que são activadas durante o desenvolvimento de cirrose. Os estímulos para essa activação podem ter várias origens. A fibrose e a distorção da vasculatura com comprometimento do fluxo sanguíneo levam à hipertensão portal.

10 Sintomas Fadiga, anorexia, mal-estar, emagrecimento, febre Icterícia Ascite Atrofia muscular, hérnia umbilical, espasmos musculares Hipertrofia das parótidas, diarreia, litíase biliar, hemorragia digestiva Anemia, trombocitopenia, coagulação vascular disseminada Alterações pulmonares Alterações cardíacas (circulação hiperdinâmica) Alterações renais

11 Sintomas Alterações endócrinas (hipogonadismo, feminização, diabetes, níveis elevados das hormonas paratiroideias ) Encefalopatia Alterações dermatológicas ( aranhas vasculares, eritema palmar, contractura de Dupuytren, telengiectasias ) Hipertensão portal Varizes no esófago hematemese (vómitos com sangue) Síndrome hepatorenal Lentidão para metabolizar fármacos Cancro do fígado

12 Diagnóstico EXAME FÍSICO AVALIAÇÃO LABORATORIAL Transaminases Gamaglutamil transpeptidase (GGT) Bilirrubinas Albumina Tempo de protrombina Globulinas Amónia IMAGIOLOGIA Ultrassonografia abdominal Tomografia computorizada (TC) Ressonância magnética (RM) - ex.: Colangiografia BIÓPSIA HEPÁTICA

13 Tratamento Abstinência alcoólica Dieta hipoproteica Restrição hídrica Inibidores da aldosterona, como a espironolactona Laxantes, como a lactulose Medicamentos beta bloqueadores (para a hipertensão portal) Transplante hepático (casos mais graves)

14 Caso Clínico MS, 55 anos, sexo masculino internado no hospital por sonolência marcada que surgiu no dia anterior. Nas últimas semanas, começou por se queixar de cansaço fácil, gengivorragias e nódoas negras na pele, as quais surgiam mesmo após pequenos traumatismos. Desde há cerca de 2 meses que os familiares que lhe vinham notando uma cor amarelada na pele e nos olhos e um aumento da barriga. Saudável, não tomava medicamentos Consumo considerável de álcool desde os 25 anos até há poucas semanas: 1L de vinho às refeições; 1 copo de aguardente depois do almoço; às vezes 2 ou 3 cervejas com os amigos ao fim da tarde

15 Caso Clínico Exame objectivo: telangiectasias nas regiões malares hipertrofia das glândulas parótidas contractura de Dupuytren bilateral em ambas as mãos onda ascítica positiva edemas em ambos os membros inferiores, até ao joelho

16 Caso Clínico Análises ao sangue: anemia (Hb de 10,5 gr/dl; N: 14 a 16), trombocitopenia (plaquetas de 75 G/L; N: ), protrombinémia de 45%, glicémia de 80 mg/dl, bilirrubinémia total de 7,5 mg/dl (N <1,5) com 3,0 mg/dl de bilirrubina directa, AST (TGO) de 85 UI/L (N: <45), ALT (TGP) de 60 (N: <40), gamaglutamil transpeptidase (GGT) de 70 UI/L (N <50), proteínas totais de 5,0 g/dl (N: 6 a 8), albuminémia de 2,5 gr/dl, amoniémia de 80 mg/dl (N:<30), colesterolémia de 110 mg/dl colinesterases plasmáticas com um valor de cerca de metade do valor normal

17 Caso Clínico Ecografia abdominal revelou um fígado de dimensões pequenas, atrófico, com contornos bosselados sem nódulos e ascite em grande quantidade Medicado com dieta hipoproteica (60 gramas/dia), restrição hídrica, espironolactona (inibidor da aldosterona), lactulose (oral e em enemas de retenção) tratamento com o qual obteve melhoria do seu estado tendo depois alta Continua a ser acompanhado em consulta externa

18 1. COMENTE AS ALTERAÇÕES QUE O DOENTE APRESENTA AO EXAME CLÍNICO, NOMEADAMENTE A SONOLÊNCIA, AS EQUIMOSES E A COR ICTÉRICA. Questões

19 Sonolência Hepatócito lesionado Ciclo da ureia afectado serotonina glutamato (neurotransmissor excitatório) efeito GABA (neurotransmissor inibitório) Hiperamoniémia

20 níveis plasmáticos aminoácidos aromáticos triptofano triptofano não ligado à albumina barreira hematoencefálica serotonina Sonolência INIBIÇÃO NEURONAL DO SNC Induz sonolência (SEROTONINA)

21 Sonolência Hiperamoniémiaperda de receptores AMPA actividade dos neurónios glutamatérgicos glutamato transmissão excitatória Potencial Inibição Neuronal SNC Reforça Indução de Sonolência (GLUTAMATO)

22 Sonolência Hiperamoniémia afinidade de GABA com o substrato [GABA] normal acção GABA potencializada Abertura de canais de iões cloreto Cl - (carga negativa) Hiperpolarização do neurónioINIBIÇÃO NEURONAL DO SNCEfeito Sedativo Induz sonolência O GABA é capaz de actuar no locus ceruleus, um dos centros-chave do sono. Exerce ainda acções semelhantes: no hipotálamo na porção anterior do cérebro regiões igualmente envolvidas na génese do sono. (GABA)

23 Equimoses Hipertensão Portal Maior afluxo de sangue ao baço Esplenomegália e hiperesplenismo Trombocitopenia: plaquetas retidas no baço plaquetas no sangue Síntese de factores de coagulação comprometida no fígado Diminuição dos níveis de protrombina (factor II de coagulação) – tempo de protrombina aumentado DÉFICE NA COAGULAÇÃO pequenos traumatismos nos vasos dão origem a nódoas negras = EQUIMOSES (devido à incapacidade de coagular devidamente os traumas nos vasos sanguíneos) pequenos traumatismos nos vasos dão origem a nódoas negras = EQUIMOSES (devido à incapacidade de coagular devidamente os traumas nos vasos sanguíneos)

24 O tecido fibrótico que se forma na cirrose vai obstruir as vias de secreção de bilirrubina A bilirrubina não é conjugada Redução do fluxo biliar; bilirrubina é integrada na circulação sanguínea Cor Ictérica O aumento dos valores de bilirrubina no sangue reflecte-se na cor amarela das esclerótidas e da pele (icterícia devido a colestase)

25 2. COMO INTERPRETA A SUBIDA DAS TRANSAMINASES? AST (TGO) 85 UI/L (N: <45) ALT (TGP) 60 UI/L (N: <40) Questões

26 Transaminases – biomarcadores de lesão celular As transaminases são enzimas intracelulares, fundamentais na transferência de grupos amina para outros intermediários transportadores e na sua eliminação TGP - citoplasmáticaTGO – citoplasmática e mitocondrial Após destruição celular extensa, os seus níveis aumentam significativamente no plasma Indicadoras de lesão/morte celular Indicadoras de lesão/morte celular

27 3. QUAL A CAUSA DA HIPERAMONIÉMIA? 80 MG/DL (N:<30) Questões

28 Fígado Responsável pela destoxificação da amónia pelo ciclo da ureia HIPERAMONIÉMIA

29 4. SENDO O FÍGADO UM ÓRGÃO ONDE OCORRE A SÍNTESE DE VÁRIAS MOLÉCULAS, COMO POR EXEMPLO O COLESTEROL, COMO INTERPRETA A COLESTEROLÉMIA, A ALBUMINÉMIA E AS COLINESTERASES QUE O DOENTE APRESENTA? E A PROTROMBINÉMIA? COLESTEROLÉMIA: 110 MG/DL (N: MG/DL) ALBUMINÉMIA: 2,5 G/DL (N:3,5-5 G/DL) COLINESTERASES PLASMÁTICAS COM UM VALOR DE CERCA DE METADE DO NORMAL PROTROMBINÉMIA DE 45%. Questões

30 Colesterolémia Embora a síntese de colesterol ocorra em virtualmente todas as células, a capacidade é maior no fígado A hipocolesterolémia representa uma situação incomum na prática clínica Contudo, observa-se nas afecções hepáticas graves e em certas doenças infecciosas crónicas.

31 Albuminémia Colinesterases A albumina sérica é exclusivamente sintetizada pelos hepatócitos logo, a hipoalbuminemia é comum nas doenças hepáticas crónicas como a cirrose. A determinação da actividade das colinesterases permite avaliar a função hepática, uma vez que o fígado é muito rico em colinesterases. Albuminémia e Colinesterases

32 Protrombinémia Com a excepção do factor VIII, de produção endotelial, os factores de coagulação são produzidos exclusivamente nos hepatócitos. Assim, doenças hepáticas severas costumam causar alterações na coagulação.

33 5. NO TRATAMENTO FOI PRESCRITA UMA DIETA HIPOPROTEICA. POR QUE MOTIVO? Questões

34 Proteínas Aminoácidos Ciclo da UreiaFígado metabolismo NH 4 + metabolismo encefalopatia edema cerebral défice de ATP alterações ao nível dos neurotransmissores Atravessa a barreira hematoencefálica (BHE), provocando: Por aumento de glutamina Devido ao consumo de alfa-cetoglutarato (ciclo de Krebs) Devido ao aumento da concentração de aminoácidos aromáticos

35 Resumo SintomaExplicação Sonolência, cansaço fácilHiperamoniémia alterações SNC (serotonina, glutamato, GABA) Gengivorragias, equimoses fáceis: Trombocitopenia Protrombinémia 45% Hipertensão portal esplenomegália défice de factores de coagulação IcteríciaInsuficiência hepática hiperbilirrubinémia Ascite, edemas nos membros inferiores Retenção sódio e água, albumina Contratura DupuytrenAlcoolismo, neuropatia periférica AnemiaGengivorragias e equimoses, esplenomegália transaminases Lesão celular (necrose hepatócitos) HipocolesterolémiaInsuficiência hepática Colinesterases Lesão hepática

36 Resumo TratamentoExplicação Dieta hipoproteica NH 4 + Restrição hídricaRedução edemas EspirolactonaInibe aldosterona diminui a retenção de Na + e H 2 O redução dos edemas e ascite LactuloseLaxante eliminação toxinas pelo intestino

37 Bibliografia Folheto SGP Folheto APEF FREITAS, D., Doenças do Aparelho Digestivo. AstraZeneca Editora.: p , 2ª Edição, Coimbra, nkAnexos/Fisiopatologia%20hepato-biliar% pdf df


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