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Daniel Damiani, 2010.. Dano Cerebral Mínimo Reação Hipercinética Infantil (DSM-II) Disfunção Cerebral Mínima Distúrbio de Déficit de Atenção / Hiperatividade.

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1 Daniel Damiani, 2010.

2 Dano Cerebral Mínimo Reação Hipercinética Infantil (DSM-II) Disfunção Cerebral Mínima Distúrbio de Déficit de Atenção / Hiperatividade - DDAH (DSM-III-R) Síndrome do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade e residual – SDA (DSM-III) Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH (DSM-IV) < Defeito Mórbido do Controle Moral 1930

3 Epidemiologia: Transtorno Neurocomportamental da criança e do adolescente. Queixas escolares de desatenção e agitação atingem 20 a 25% das crianças. Afeta 3%-7% das crianças em idade escolar. 3-4% dos adultos. Até 60% dos pacientes diagnosticados na infância continuam apresentando sintomas na idade adulta. Diagnóstico em meninos é 3 a 4 vezes mais freqüente do que em meninas. Meninas são subdiagnosticadas????? (Goldman et al, JAMA, 1998;279: , Barkley RA, Attention-deficit hyperactivity disorder, In: Mash EJ, Barkley RA, eds, Child Psychopathology, 1996:63-112).

4 Etiologia: indeterminada. Fenótipo variado = múltiplas etiologias (???) Caráter hereditário: aumento do risco em até 8x nos filhos. Genética: Alterações de genes que regulam o transporte da dopamina: DAT1. Alterações de genes que codificam receptores de dopamina: DRD2, DRD3, DRD4 e DRD5. Alterações de genes relacionados à enzima COMT % dos pacientes adolescentes com TDAH abusam de drogas ilícitas. Fatores de Risco Externos: tabaco e álcool na gestação. Ambiente hostil.

5 Déficit de atenção HiperatividadeImpulsividade

6 Lesões Cerebrais Toxinas Anormalidades do Desenvolvimento Genética Fatores de Risco Estresse Deficiências Nutricionais Relações Familiares Problemáticas Gatilhos Alergias Intoxicações Alimentares Infecções Crônicas Alterações da Flora Intestinal Alterações do Sistema Imunológico Mediadores Disfunções de Neurotransmissores Neuropeptídeos Anormalidades dos Circuitos Cerebrais Neurotoxinas Imunomediadores Alterações Neuroanatômicas Sinais e Sintomas: Tríade Clássica Impulsividade Inatenção Hiperatividade Problemas na Escola Problemas nos Relacionamento Vícios Agressividade Ansiedade Auto-Medicação

7 HIPERATIVIDADE

8 DESATENÇÃO

9 IMPULSIVIDADE

10 TDAH com predomínio de sintomas de desatenção elevada taxa de prejuízo acadêmico ________________________________________________________________________________________________________ TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade altas taxas de rejeição e de impopularidade frente aos colegas ________________________________________________________________________________________________________ TDAH combinado = desatenção + hiperatividade/impulsividade elevada taxa de prejuízo acadêmico maior presença de sintomas de conduta, de oposição e desafio TIPOS DE TDAH

11 Desregulação central dos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos que controlam a atenção, organização, planejamento, motivação, cognição, atividade motora, funções executivas e também o sistema emocional de recompensa. Anormalidade nas conexões striatais-frontais. Desregulação da atividade fronto-cortical inibitória (predominantemente noradrenérgica) nas estruturas striatais (predominantemente dopaminérgica). Leva a déficits na resposta inibitória e outros déficits na função executiva. A eficácia dos agentes noradrenérgicos e dopaminérgicos sugere que esses neurotransmissores desempenham um papel importante. (Zametkin, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; Pliszka SR et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35: ).

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13 PET: Hipoperfusão do lobo frontal, striatum, caudado, núcleo accumbens.

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15 TDAH não possuem áreas de inibição tão ativas quanto às crianças normais. Am J Psychiatry 2006; 163:1052–1060

16 Comportamento inadequado em sala de aula. Baixo rendimento escolar. Necessidade de apoio psicopedagógico. Exclusão escolar (suspensões ou expulsão). Repetência. Abandono escolar antes de completar o 2° grau (ensino médio). Problemas com produtividade e motivação. Habilidade reduzida de expressar idéias e emoções. Prejuízo da memória de execução. Problemas na interação social. Problemas no discurso. Problemas no raciocínio verbal.

17 Pré-escolaAdolescência Adulto Idade escolarAdulto-jovem

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21 A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

22 A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

23 A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

24 B. Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade / impulsividade devem já estar presentes causando prejuízo antes dos 7 anos. C. Algum prejuízo decorrente dos sintomas ocorre em dois ou mais locais (ex.: na escola e em casa). D. Clara evidência de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento acadêmico, social ou ocupacional. E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro Transtorno Mental (ex.: Transtorno de Ansiedade ou Humor).

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27 TDAH tem alta comorbidade. Comorbidade define-se na presença de dois ou mais diagnósticos em um determinado paciente. É importante identificar as comorbidades. As comorbidades podem necessitar de tratamentos específicos e independentes do tratamento para TDAH. (%) Transtorno desafiador de oposição Transtorno ansioso T. Apren- dizagem T. do Humor Transtorno Conduta TabagismoAbuso de substância Tiques

28 DIFICULDADE DIAGNÓSTICA!!! Transtorno desafiador de oposição 40% Tiques 11% T. de Conduta 14% TDAH isolado 31% Transt. Ansiosos 34% Transt. do Humor 4%

29 Evidências epidemiológicas, neuropsicológicas e genéticas indicam que TDAH e Transtornos do Aprendizado são distintos e existem de modo independente. DuPaul & Stoner, 1994 A comorbidade entretanto ocorre em até 20% dos casos e deve ser suspeitada nos casos de dificuldades não atribuíveis à desatenção, inquietude ou impulsividade.

30 A falta de atenção não é pelo DÉFICIT DE ATENÇÃO simplesmente e sim pela dificuldade na interpretação dos símbolos. O prejuízo ocorre somente em atividades dependentes da LEITURA. No TDAH as atividades de leitura estão preservadas enquanto há possibilidade em manter a atenção sustentada. Esgotada esta possibilidade, há queda de rendimento em todas as atividades.

31 T. ANSIOSOS: Prejuízo na atenção, inquietação ansiosa, sobressaltos ansiosos e agitação (o jovem consegue determinar o que o leva a ter medo, preocupação ou alguma fobia). O jovem com TDAH não.

32 Crianças com TDAH têm risco aumentado de T. de Ansiedade como comorbidade Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:437-6 % do grupo Resultados de 4 anos de seguimento

33 Embotamento cognitivo e o prejuízo na concentração confunde com a DESATENÇÃO do TDAH. Agitação e irritabilidade pode também confundir com a HIPERATIVIDADE.

34 DISTRATIBILIDADE FALA ACELERADA AGITAÇAO PSICOMOTORA IMPULSIVIDADE GRANDIOSIDADE SEXUALIDADE FUGA DE IDEIAS TEMPESTADE COMPORTAMENTAL Ex: BATER BOCA COM PROFESSORES (Geller et al,1999)

35 TDAH é uma doença crônica. Até 60% dos jovens com TDAH continuarão apresentando sintomas do TDAH na idade adulta. Adultos geralmente são diagnosticados após reconhecerem seus próprios sintomas do TDAH infantil. Adultos com TDAH têm sintomas similares aos das crianças com TDAH, porém: Com diagnóstico mais difícil devido à comorbidade; Sem critérios de diagnóstico no DSM-IV; Com menos hiperatividade; Com dificuldades sociais e profissionais; Com características mais complexas.

36 Tratamento Medicamentoso OrientaçõesPais/Escola TerapiasMultidisciplinares

37 COMPORTAMENTAL +MEDICAMENTOSO ATENDIMENTO COMUNITÁRIO The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:

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39 Programas de treinamento para pais é geralmente considerada a terapia comportamental mais efetiva. Programas de treinamento para pais combinados com medicação aumenta aceitação da medicação pelos pais. Tratamento em conjunto com a escola é mais efetivo, entretanto estas estratégias devem fazer parte de um programa. Estratégias individuais isoladas não têm conseguido bons resultados.

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41 Estimulantes Metilfenidato 0,3 a 1,0 mg/kg/dia (RecomendadosDerivados Anfetamínicos 0,3 a 0,9 mg/kg* como drogas deDextroanfetamina 0,3 mg/kg/dia* primeira linha)Pemoline 0,5 a 2,0 mg/kg/dia* AntidepressivosImipramina 1 a 3 mg/kg/dia Amitriptilina 0,5 a 2 mg/kg/dia Bupropiona 75 a 300 mg/dia AntihipertensivosClonidina 0,05 a 0,2 mg/dia * Não estão disponíveis no Brasil

42 A eficácia do metilfenidato é evidenciada em um grande número de estudos controlados randomizados que comprovam sua ação para redução de sintomas de déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, durante o seu uso. Atua impedindo a recaptação de NA e Dopamina. O uso do metilfenidato é subsidiado por vários guidelines como NICE, SIGN, AAP, AACAP e europeus. 133 estudos controlados randomizados com metilfenidato foram publicados antes de American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S

43 Efeitos Colaterais: taquicardia, insônia, anorexia, alteração do humor, dor de estômago, cefaléia, HAS, febre, convulsões, agressividade, queda de cabelo.

44 1) Estabelecer regras na sala de aula que estejam em exposição. 2) Fornecer instruções claras e objetivas sobre as tarefas de casa. 3) Dividir instruções complexas em partes. 4) Planejar atividades acadêmicas durante as horas matinais. 5) Dar frequentes e regulares descansos. 6) Acomodar a criança longe das distrações e próximo a alunos que deem bons exemplos de comportamento. 7) Formatar pequenos grupos, quando possível, porque crianças com TDAH ficam facilmente distraídas em grupos grandes. 8) Treinar o aluno com TDAH a reconhecer pistas para começar a trabalhar. 9) Estabelecer um sinal secreto com o aluno, que serve para relembrá-lo quando ele está se comportando mal. 10) Ajudar a criança na transição das atividades, como por exemplo, dar 5 minutos de aviso antes.

45 11) Designar tutores para ajudar nas tarefas. 12) Concentrar em algum tipo de comportamento que deseja mudar e reforçar a mudança com atitudes positivas. 13) Oferecer reforços positivos, porque funcionam mais que os negativos. 14) Explicar ao aluno o que precisa ser feito para evitar consequências negativas. 15) Recompensar o bom comportamento imediatamente e continuadamente. 16) Usar reforço negativo somente depois de ter dado tempo suficiente da tentativa da técnica do reforço positivo. 17) Caso seja necessário usar reforço negativo, usar de uma maneira firme e autoritária, sem demonstrar emoções ou explicações longas.

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