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Insuficiência Respiratória Aguda Michele Godoy Michele Godoy III CURSO DE FÉRIAS ROTINAS EM MEDICINA INTENSIVA.

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1 Insuficiência Respiratória Aguda Michele Godoy Michele Godoy III CURSO DE FÉRIAS ROTINAS EM MEDICINA INTENSIVA Janeiro III CURSO DE FÉRIAS ROTINAS EM MEDICINA INTENSIVA Janeiro

2 Incapacidade do sistema respiratório de realizar sua principal função: adequada troca gasosa entre o ambiente e a intimidade tissular INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA OXIGENAÇÃO VENTILAÇÃO

3 Oxigenação oferta de O 2 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO Ventilação eliminação de CO 2

4 PaO 2 < 60 mmHg e / ou PaCO 2 > 50 mmHg exceto pacientes retentores crônicos de CO 2 PaO 2 < 60 mmHg e / ou PaCO 2 > 50 mmHg exceto pacientes retentores crônicos de CO 2 para FiO 2 = 0,21 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GASOMETRIA ARTERIAL

5 Ventilação Difusão Perfusão Relação ventilação/perfusão Ventilação Difusão Perfusão Relação ventilação/perfusão Ar inspirado com níveis adequados de oxigênio ALVÉOLO PULMONAR 1. Lóbulo pulmonar; 2. Lóbulo pulmonar visto em secção; 3. Artéria; 4. Brônquio; 5. Veia; 6. Vasos linfáticos COMO OCORREM AS TROCAS GASOSAS NOS PULMÕES ? 1 2

6 Depende do adequado funcionamento SNC SNP Estruturas osteomusculares torácicas Vias aéreas/pulmões Depende do adequado funcionamento SNC SNP Estruturas osteomusculares torácicas Vias aéreas/pulmões 1 VENTILAÇÃO

7 DIFUSÃO Movimentação adequada de gases entre a parede alveolar e o endotélio capilar pulmonar, depende da espessura da parede, extensão da superfície, solubilidade dos gases Troca gasosa por difusão passiva

8 PERFUSÃO Sistema hidráulico, de baixa resistência, complacente e de baixa pressão Alterações de perfusão: obstrução intraluminal colabamento vascular

9 RELAÇÃO V/Q V = ventilação Q = perfusão Determina PaO2 e PaCO2 Desigual: maior nos ápices A A B B C C Efeito espaço morto Efeito shunt

10 SHUNT FiO 2 PaO 2 mmHg Shunt 10% 20% 30% 50%

11 SHUNT

12 Baixa Ventilação/Perfusão SHUNT Baixa Ventilação/Perfusão SHUNT Doenças com preenchimento alveolar Pneumonia, SARA, edema agudo de pulmão, hemorragia alveolar Doenças com colapso alveolar Atelectasias, grandes derrames pleurais ou pneumotórax Doenças de pequenas vias aéreas DPOC e asma Doenças com preenchimento alveolar Pneumonia, SARA, edema agudo de pulmão, hemorragia alveolar Doenças com colapso alveolar Atelectasias, grandes derrames pleurais ou pneumotórax Doenças de pequenas vias aéreas DPOC e asma

13 Alta Ventilação/Perfusão Aumento do Espaço Morto Fisiológico Alta Ventilação/Perfusão Aumento do Espaço Morto Fisiológico Baixo débito cardíaco Hipovolemia Embolia pulmonar Diminuição do enchimento capilar ocasionada pela pressão das vias aéreas Baixo débito cardíaco Hipovolemia Embolia pulmonar Diminuição do enchimento capilar ocasionada pela pressão das vias aéreas

14 GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL DE O 2 (PAO 2 – PaO 2 ) GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL DE O 2 (PAO 2 – PaO 2 ) P(A-a)O 2 < 20 mmHg com FIO 2 = 0,21 PAO 2 = FiO 2 x (PB – 47) - (1,25 x PaCO 2 ) Aumentado na insuficiência respiratória Diferencia espaço morto de shunt: Diferencia espaço morto de shunt: Fornece O 2 a 100%: Fornece O 2 a 100%: SatO 2 = má ventilação espaço morto SatO 2 = má ventilação espaço morto Mantém hipoxemia shunt verdadeiro Mantém hipoxemia shunt verdadeiro

15 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Etiologias múltiplas, não necessariamente de origem pulmonar Em doenças pulmonares crônicas como o DPOC, onde há hipoxemia crônica, o surgimento de acidose respiratória (pH <7,35) é que indica uma agudização da insuficiência respiratória Etiologias múltiplas, não necessariamente de origem pulmonar Em doenças pulmonares crônicas como o DPOC, onde há hipoxemia crônica, o surgimento de acidose respiratória (pH <7,35) é que indica uma agudização da insuficiência respiratória

16 CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Tipo PaO 2 PaCO 2 Mecanismo Básico I I ou Normal Déficit de Oxigenação II Déficit de Ventilação HIPOXÊMICA HIPERCÁPNICA

17 Desequilíbrio V/Q Alta V/Q efeito espaço morto Baixa V/Q efeito shunt Diminuição da difusão Alteração membrana alvéolo-capilar Hipoventilação alveolar Diminuição da PO 2 inspirada Grandes altitudes Desequilíbrio V/Q Alta V/Q efeito espaço morto Baixa V/Q efeito shunt Diminuição da difusão Alteração membrana alvéolo-capilar Hipoventilação alveolar Diminuição da PO 2 inspirada Grandes altitudes TIPO I - HIPOXÊMICA

18 30% fica no espaço morto 70% volume alveolar 30% fica no espaço morto 70% volume alveolar Responsável pela troca gasosa Eliminação do CO 2 depende exclusivamente da ventilação alveolar HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR HIPERCAPNIA Eliminação do CO 2 depende exclusivamente da ventilação alveolar HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR HIPERCAPNIA TIPO II - HIPERCÁPNICA VM = FR x VC VMA = FR x VCA (VC - VEM)

19 Alterações Sistema nervoso Sistema neuromuscular Caixa torácica Vias aéreas intra e/ou extratorácicas Sistema nervoso Sistema neuromuscular Caixa torácica Vias aéreas intra e/ou extratorácicas Diminuição da frequência respiratória e/ou do volume corrente TIPO II - HIPERCÁPNICA

20 Permite avaliação da oxigenação em diferentes condições de oferta de O 2 Relação PaO 2 /FiO 2 ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO VALORES NORMAIS: >400: normal Entre 300 e 400: déficit de oxigenação <300: insuficiência respiratória <200: insuficiência respiratória grave VALORES NORMAIS: >400: normal Entre 300 e 400: déficit de oxigenação <300: insuficiência respiratória <200: insuficiência respiratória grave PaO2 com a idade PaO2 = [96,2] – (0,4 x idade em anos)

21 Curva de Saturação da Hemoglobina Para Hb = 15g/dL % Saturação PaO 2 (mmHg) Conteúdo O 2

22 OXIMETRIA DE PULSO

23 Mede PCO 2 no ar exalado Valor CO 2 no final da expiração (PetCO 2 ) PaCO 2 Mede PCO 2 no ar exalado Valor CO 2 no final da expiração (PetCO 2 ) PaCO 2 CAPNOGRAFIA

24 QUADRO CLÍNICO Varia conforme a causa Sinais e sintomas comuns –Dispnéia, FR –Batimentos de asas do nariz, uso de mm acessória, respiração paradoxal –Cianose –Manifestações neurológicas (agitação, nível consciência, sonolência, torpor, coma) –Manifestações cardiovasculares: FC, DC, vasodilatação arterial difusa, depressão miocárdica, FC, choque circulatório, arritmia, PCR Varia conforme a causa Sinais e sintomas comuns –Dispnéia, FR –Batimentos de asas do nariz, uso de mm acessória, respiração paradoxal –Cianose –Manifestações neurológicas (agitação, nível consciência, sonolência, torpor, coma) –Manifestações cardiovasculares: FC, DC, vasodilatação arterial difusa, depressão miocárdica, FC, choque circulatório, arritmia, PCR

25 DIAGNÓSTICO Clínico: sinais e sintomas inespecíficos Clínico: sinais e sintomas inespecíficos Laboratorial: gasimetria arterial – essencial Laboratorial: gasimetria arterial – essencial - PaO 2 50 mmHg Oximetria de Pulso - SatO 2 <90% Oximetria de Pulso - SatO 2 <90% PaO 2 com idade: - PaO 2 = [96,2 – (0,4 x idade em anos)] PaO 2 com idade: - PaO 2 = [96,2 – (0,4 x idade em anos)] Exames complementares - Radiografia de tórax, ECG, hemograma, tomografia computadorizada, arteriografia, cintilografia, ultrassonografia, provas de função pulmonar (espirometria) Exames complementares - Radiografia de tórax, ECG, hemograma, tomografia computadorizada, arteriografia, cintilografia, ultrassonografia, provas de função pulmonar (espirometria) Clínico: sinais e sintomas inespecíficos Clínico: sinais e sintomas inespecíficos Laboratorial: gasimetria arterial – essencial Laboratorial: gasimetria arterial – essencial - PaO 2 50 mmHg Oximetria de Pulso - SatO 2 <90% Oximetria de Pulso - SatO 2 <90% PaO 2 com idade: - PaO 2 = [96,2 – (0,4 x idade em anos)] PaO 2 com idade: - PaO 2 = [96,2 – (0,4 x idade em anos)] Exames complementares - Radiografia de tórax, ECG, hemograma, tomografia computadorizada, arteriografia, cintilografia, ultrassonografia, provas de função pulmonar (espirometria) Exames complementares - Radiografia de tórax, ECG, hemograma, tomografia computadorizada, arteriografia, cintilografia, ultrassonografia, provas de função pulmonar (espirometria)

26 Garantir adequada oferta de O 2 aos tecidos Resolver o fator causal tratar infecções, remover secreções, reverter constricções presentes em vias aéreas... Estabelecer uma via aérea pérvea Proporcionar níveis adequados de ventilação e oxigenação Garantir adequada oferta de O 2 aos tecidos Resolver o fator causal tratar infecções, remover secreções, reverter constricções presentes em vias aéreas... Estabelecer uma via aérea pérvea Proporcionar níveis adequados de ventilação e oxigenação TRATAMENTO OBJETIVOS

27 Suplementação de Oxigênio PaO 2 <60mmHg e/ou SatO 2 <90% Terapia farmacológica B 2 agonistas – via inalatória ou subcutânea Anticolinérgicos Corticosteróides – efeito bem documentado em asmáticos Teofilina Antibióticos/ heparina/ procedimentos cirúrgicos... Ventilação mecânica pressão positiva Não invasiva Invasiva Fisioterapia Suplementação de Oxigênio PaO 2 <60mmHg e/ou SatO 2 <90% Terapia farmacológica B 2 agonistas – via inalatória ou subcutânea Anticolinérgicos Corticosteróides – efeito bem documentado em asmáticos Teofilina Antibióticos/ heparina/ procedimentos cirúrgicos... Ventilação mecânica pressão positiva Não invasiva Invasiva Fisioterapia TRATAMENTO

28 SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO Tratamento temporário e coadjuvante, não definitivo Tratamento temporário e coadjuvante, não definitivo Sistemas de oferta de O 2 suplementar ideal: - Alto fluxo de O 2 - Alta concentração de O 2 Sistemas de oferta de O 2 suplementar ideal: - Alto fluxo de O 2 - Alta concentração de O 2 SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO Tratamento temporário e coadjuvante, não definitivo Tratamento temporário e coadjuvante, não definitivo Sistemas de oferta de O 2 suplementar ideal: - Alto fluxo de O 2 - Alta concentração de O 2 Sistemas de oferta de O 2 suplementar ideal: - Alto fluxo de O 2 - Alta concentração de O 2 TRATAMENTO

29 CATETER NASAL Ofertado O 2 a 100% da fonte + mistura com ar ambiente Baixo fluxo de O 2 - <0.5–5.0 L/min Baixa [O 2 ]: FIO 2 <0.4 – 0.5 Variável, de acordo com VM paciente Ofertado O 2 a 100% da fonte + mistura com ar ambiente Baixo fluxo de O 2 - <0.5–5.0 L/min Baixa [O 2 ]: FIO 2 <0.4 – 0.5 Variável, de acordo com VM paciente TRATAMENTO

30 MÁSCARA FACIAL COM AEROSOL Ofertado O 2 a 100% por grandes tubos e nebulizador + mistura com ar ambiente pelos orifícos da máscara Fluxo moderado de O 2 [O 2 ] variável: névoa final ? Ofertado O 2 a 100% por grandes tubos e nebulizador + mistura com ar ambiente pelos orifícos da máscara Fluxo moderado de O 2 [O 2 ] variável: névoa final ? TRATAMENTO

31 MÁSCARA COM VÁLVULA DE VENTURI Ofertado O 2 a 100% da fonte + mistura controlada pelo sistema de Venturi Alto fluxo de O 2 [O 2 ] deterrminada - FIO 2 = 0.24 – 0.5 Ofertado O 2 a 100% da fonte + mistura controlada pelo sistema de Venturi Alto fluxo de O 2 [O 2 ] deterrminada - FIO 2 = 0.24 – 0.5 TRATAMENTO

32 MÁSCARA COM RESERVATÓRIO Ofertado O 2 a 100% da fonte que enche o reservatório + mistura na máscara menor Alto fluxo de O 2 Alta [O 2 ] porém desconhecida (até 0.6 – 0.7) Ofertado O 2 a 100% da fonte que enche o reservatório + mistura na máscara menor Alto fluxo de O 2 Alta [O 2 ] porém desconhecida (até 0.6 – 0.7) TRATAMENTO

33 AMBU COM MÁSCARA Ofertado O 2 a 100% da fonte que enche o AMBU e o reservatório + mistura pequena quando máscara bem acoplada Alto fluxo de O 2 Alta [O 2 ] Ofertado O 2 a 100% da fonte que enche o AMBU e o reservatório + mistura pequena quando máscara bem acoplada Alto fluxo de O 2 Alta [O 2 ] TRATAMENTO

34 MANOBRA TRÍPLICE TRATAMENTO ABERTURA DE VIAS AÉREAS

35 TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA

36 TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA Classificação Mallampati Escala de Cormarck

37 TRATAMENTO INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL Proteção de vias aéreas Desobstrução das vias aéreas Necessidade de AVM / O 2 -terapia Insuficiência respiratória Choque Necessidade de hiperventilação Redução do trabalho respiratório Facilitar aspiração e eliminação de secreções Procedimentos sob anestesia INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL Proteção de vias aéreas Desobstrução das vias aéreas Necessidade de AVM / O 2 -terapia Insuficiência respiratória Choque Necessidade de hiperventilação Redução do trabalho respiratório Facilitar aspiração e eliminação de secreções Procedimentos sob anestesia

38 TRATAMENTO PREPARO PARA IOT

39 TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação orotraqueal

40 TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubação orotraqueal

41 TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA: Alternativas Máscara Laringea

42 TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA: Alternativas Cricotiroidostomia

43 VENTILAÇÃO MECÂNICA

44

45 PaCO 2 Hipoventilação PAO 2 - PaO 2 PO 2 inspirada PAO 2 - PaO 2 Somente Hipoventilação Hipoventilação + outro mecanismo PaO 2 baixa é corrigida com O 2 ? Shunt Alteração V / Q 1. Atelectasias 2. Enchimento intra-alveolar (pneumonia, edema pulmonar) 3. Shunt intracardíaco 4. Shunt vascular dentro dos pulmões 1. Atelectasias 2. Enchimento intra-alveolar (pneumonia, edema pulmonar) 3. Shunt intracardíaco 4. Shunt vascular dentro dos pulmões 1. Doença de V. aéreas (asma, DPOC) 2. Doença pulmonar intersticial 3. Doença alveolar 4. Doença vascular pulmonar 1. Doença de V. aéreas (asma, DPOC) 2. Doença pulmonar intersticial 3. Doença alveolar 4. Doença vascular pulmonar 1. Altas altitudes 2. FiO2 1. Altas altitudes 2. FiO2 1. Drive respiratório 2. Doença neuromuscular 1. Drive respiratório 2. Doença neuromuscular Sim Não Sim

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