Infecções do Trato Respiratório

Apresentação em tema: "Infecções do Trato Respiratório"— Transcrição da apresentação:

1 Infecções do Trato Respiratório
Michelle Zicker Junho/2011

2 Caso clínico 1 Homem, 45 anos chega ao PS apresentando febre, cefaleia, mialgia, coriza abundante e tosse seca com início há 72 horas. EF: REG, febril (Tax 39oC), FC 100 bpm, PA 130/76 FR 28 irpm, sat O2 93%, sibilos nas bases pulmonares. OBS: terceiro paciente com queixas semelhantes naquela noite.

3 Caso clínico 1 Plantonista faz as hipóteses: IVAS viral
Sinusite bacteriana aguda – cefaleia. Não quis descartar pneumonia bacteriana, pois o paciente apresenta-se com febre alta.

4 Caso clínico 1 Plantonista solicita: Hemograma Radiografia de tórax
Teste rápido para Influenza na secreção nasal.

5 Caso clínico 1 Resultados... Hemograma:
Hb 14,1 g/dL Leucócitos 5900, sem desvio à esquerda Plaquetas: Radiografia de tórax: S/ALTERAÇÕES Teste rápido para Influenza: POSITIVO

6 Influenza Doença respiratória aguda, auto-limitada
Ocorre em epidemias regionais, semanas, sazonais (inverno) A cada 10 anos mudanças antigênicas → expansão global → pandemias Alta taxa de ataque Aumento da mortalidade

7 Influenza Transmissão: Três gêneros: Gotículas
Aerossóis gerados por tosse e espirros Três gêneros: A – mudança antigênica contínua B C – raramente causa doença em humanos

8 Risco de pneumonia secundária 7-14 dias após a infecção!
Influenza Desnudamento de toda mucosa por lise e liberação viral Supressão da quimiotaxia de neutrófilos Aumento da aderência bacteriana Risco de pneumonia secundária 7-14 dias após a infecção!

9 Influenza Quadro clínico:
Sintomas não específicos para estabelecer diagnóstico definitivo. Pista: apresentação de casos semelhantes (Taxa de ataque > 50%). Maior taxa de infecção em crianças e adultos jovens Ausência de imunidade por exposição Maior morbidade em crianças pequenas, idosos e doentes crônicos

10 Influenza Mais comum: febre alta, calafrios, tosse, cefaleia e mialgia
Dor de garganta Lacrimejamento Coriza abundante Dor de ouvido Rouquidão Cansaço Dor torácica

11 Influenza Exacerbação de doenças crônicas: Asma e DPOC
Tosse persistente por meses Insuficiência cardíaca ↑ mortalidade cardiovascular: pico de incidência de AVC e IAM coincide com a epidemia

12 Influenza Complicações infecciosas
¾ das mortes atribuídas ao Influenza Infecção bacteriana Idosos e pacientes com doenças metabólicas ou cardio-pulmonares crônicas Reaparecimento de febre, aparecimento de tosse produtiva ou dor torácica após dias do quadro agudo

13 Influenza Complicações infecciosas: Diagnóstico
Agentes mais comuns: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Diagnóstico Teste rápido Influenza A e B Diferencia Influenza de outros vírus e de infecção bacteriana → evita uso desnecessário de ATB e permite início das medidas de controle

14 Influenza Diagnóstico: Outros: cultura viral, PCR, sorologia
HMG, perfil metabólico, cultura de escarro e HMC → casos complicados ou com diagnóstico incerto

15 Influenza Manejo: Pacientes saudáveis, +48h de sintomas:
Sintomáticos: antitérmicos, analgésicos, descongestionantes Pacientes com -48h de sintomas podem ser candidatos a terapia antiviral: Redução da duração da doença em 1,5 dia Não previne pneumonia ou hospitalização por Influenza Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias

16 Influenza Prevenção: Pacientes internados: precauções respiratórias por 7 dias a partir do início dos sintomas ou 24h após o fim dos sintomas respiratórios. (CDC) Vacina: Estimular a vacinação nos grupos indicados em todas as oportunidades. Até 70% dos pacientes com complicações por Influenza passaram por médicos por outras razões no período de vacinação.

17 Influenza Indicações: Pessoas > 60 anos
Crianças de 6 meses – 2 anos Profissionais da saúde Pacientes com doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatômica, hepatopatas TOS, TMO, HIV/AIDS Imunodeficiência congênita Doadores de órgãos e medula cadastrados Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos Pessoas com fibrose cística, trissomias e implante coclear Doenças neurológicas incapacitantes Usuários crônicos de aspirina

18 Caso clínico 1 Paciente recebeu nebulização com B2-agonista + antitérmico no PS Prescrita a mesma medicação para casa + descongestionante Orientado a fazer repouso relativo e ingerir bastante líquido Retornar ao PS se sintomas por > 7 dias ou piora clínica

19 Caso clínico 2 Mulher, 35 anos vem ao PS apresentando 3 dias de cafaleia frontal, mialgia, dor de garganta e secreção nasal que mudou de cor branca→ amarela nas últimas 24 horas. HP alergias ocasionais EF: BEG, afebril, voz anasalada, secreção purulenta nasal visível à D, orofaringe hiperemiada; FC 78bpm; PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O2 98%;

20 Caso clínico 2 Plantonista faz a hipótese diagnóstica de sinusite bacteriana aguda Prescreve amoxicilina por 14 dias Libera a paciente.

21 Sinusite aguda Definições:
Processo inflamatório que pode envolver as membranas mucosas da cavidade nasal, seios paranasais e líquidos cavitários. Aguda: até 4 semanas de sintomas Crônica: > 12 semanas

22 Sinusite aguda Pacientes com sintomas sinusais Rinosinusite aguda
Rinosinusite infecciosa aguda Rinosisnusite bacteriana aguda

23 Sinusite aguda Causas: Fatores do hospedeiro Fatores externos
Rinite alérgica Anormalidades anatômicas Neoplasias Fibrose cística Síndrome dos cílios imóveis Fatores externos Infecções bacterianas, virais e fúngicas Tabagismo Exposição ocupacional

24 Sinusite aguda Sinusite bacteriana aguda: Infecção viral aguda:
Obstrução dos óstios de drenagem dos seios Distúrbio dos mecanismos de clearence de muco Condições predisponentes: rinite alérgica, anormalidades anatômicas (pólipos nasais, desvio de septo)

25 Sinusite aguda Sinusite bacteriana aguda:
Aspiração do seio maxilar de 383 pacientes com sinusite comunitária: Crescimento de bactéria em 59% Streptococcus pneumoniae 41% Haemophilus influenzae 35% Anaeróbios: 7% Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras espécies de estreptococos Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90:

26 Sinusite aguda Fungos: Suspeitar em imunossuprimidos: TOS
Neoplasias hematológicas Neutropenia AIDS avançado Diabetes

27 Sinusite aguda Quadro clínico: Dor/pressão facial Obstrução nasal
↓ olfato Secreção nasal Gotejamento nasal posterior Espirros Cefaleia Dor maxilar Febre

28 Sinusite aguda Complicações:
Celulite periorbitária (eritema, edema, febre e toxemia) Tromboflebite séptica do seio cavernoso Meningite Empiema subdural Abscesso cerebral

29 Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibióticos?
Sinusite aguda Diante de um paciente com sinusite aguda: Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibióticos?

30 Sinusite aguda Se sim, trata-se de uma infecção bacteriana?
Esse paciente tem sinusite aguda? Se sim, trata-se de uma infecção bacteriana?

31 Sinusite aguda Diagnóstico da sinusite bacteriana aguda:
Padrão ouro: punção dos seios paranasais com cultura Tecnicamente difícil Desconfortável Cara Utilidade no PS??? Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas com o padrão ouro!

32 Sinusite aguda Williams et al, prospectivamente:
247 pacientes com sintomas de sinusite Registrou presença ou ausência de 16 itens da história médica + 5 itens de exame físico Comparou com os resultado do RX de seios da face em 4 posições 5 fatores, em conjunto, preditores de RX alterado Nenhum fator isoladamente teve poder discriminatório Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117:

33 Probabilidade de sinusite radiográfica
Sinusite aguda Característica Sensibilidade Especificidade Dor maxilar 18% 93% Ausência de melhora com descongestionante 80% 28% Secreção nasal colorida 75% 52% Transiluminação anormal 73% 54% Secreção purulenta ao exame 51% 76% Número de preditores Probabilidade de sinusite radiográfica 9% 1 21% 2 40% 3 63% 4 81% 5 92%

34 Sinusite aguda Hansen et al: 147 pacientes com suspeita
TC seios da face Se alterada → punção e aspiração do seio paranasal Diagnóstico se aspirado purulento ou mucopurulento 70% submetida a punção 53% receberam o diagnóstico Hansen et al. BMJ 1995;311:

35 Sinusite aguda Exame de imagem: Engels et al em meta-análise:
Performance do RX seios da face depende da definição de alteração: “Opacidade” ou “líquido”: S73% e E80% “Líquido no seio” ou opacificação ou espessamento de membrana: S90% e E61% “Opacificação”: S41% e E85% Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53:

36 Sinusite aguda Tratamento: ATB: Sintomáticos: Efeitos adversos Custo
Descongestionante oral x nasal Anti-histamínico Anti-inflamatórios AINE Corticoide intranasal ATB: Efeitos adversos Custo Emergência de resistência

37 Sinusite aguda Antibioticoterapia:
Duas meta-análises com resultados semelhantes: Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem complicações bacterianas ATB reduz o risco de insucesso no tto em 46% 8 tratamentos para prevenir 1 insucesso

38 Sinusite aguda Preferir o menor espectro:
Qual ATB escolher? Preferir o menor espectro: Evidência: Amoxicilina, SMX-TMP, eritromicina = azitromicina, cefalosporinas, levofloxacina, amoxicilina-clavulanato Escolha deve abranger os agentes mais frequentes: S. pneumoniae e H. influenzae

39 Sinusite aguda Ação sobre Antimicrobiano Pneumococo H.influenzae
M.catarrhalis Anaeróbios Ampicilina +++ + + +/- Amoxicilina +++ + + +/- Cefaclor ++ ++ +++ +/- Azitromicina +++ +++ +++ +/- SMX-TMP + + +++ +/- Levofloxacina +++ +++ +++ + Amoxicilina clavulanato +++ +++ +++ +++ Sultamicilina +++ +++ +++ +++

40 Sinusite aguda Duração do tto: Maxilar: 5 a 7 dias Demais 7 a 10 dias

41 Sinusite aguda Recomendações:
Imagem não é recomendada nos casos não complicados: Imagem não é superior ao exame clínico Na ausência de forte evidência clinica: a duração da doença é útil: Sinusite bacteriana é incomum em pacientes com menos de 7 dias de sintomas!!!

42 Sinusite aguda Recomendações:
Sinusite bacteriana aguda leve ou moderada não precisa de ATB: Sintomáticos! Devem receber ATB: Sintomas graves Persistência de sintomas moderados (> 7 dias) e sinais específicos de sinusite bacteriana aguda.

43 Caso clínico 3 Homem, 35 anos, queixa falta de ar. Há 2 dias com febre e calafrios. Apresenta tosse e expectoração esverdeada e fadiga. EF: alerta e orientado; PA 142/90; FC 113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39oC; Sat 95%; MVF com estertores no 1/3 inferior do HTXD

44 Caso clínico 3 Plantonista faz as seguintes hipóteses: Solicitou: IVAS
Pneumonia Sinusite bacteriana aguda Solicitou: RX tórax Hemograma, bioquímica Gasometria arterial

45 Caso clínico 3

46 Pneumonia comunitária
Definição: em pacientes NÃO hospitalizados ou institucionalizados 14 dias antes do início dos sintomas. Sintomas de doença do trato respiratório baixo (tosse) + Pelo menos um sintoma sistêmico (dispnéia, febre, calafrios, mialgia, alteração neurológica (no idoso) Pelo menos um dos dados abaixo: Sinais focais de pneumonia à ausculta Alteração radiológica (opacidade) nova na radiografia de tórax sem outra explicação Ausência de outra explicação para a doença

47 Pneumonia comunitária
Ocorre: Aspiração de secreção orofaríngea Via hematogênica (endocardite D) Inalação de aerossóis (TB ou Legionella) Contiguidade (abscesso hepático)

48 Pneumonia comunitária

49 Pneumonia comunitária

50 Pneumonia comunitária
Exames recomendados Radiografia de tórax PA e perfil Exames desejáveis Hemograma Oximetria de pulso Gasometria arterial se oximetria alterada Exames adicionais De acordo com características clínicas e história do paciente

51 Pneumonia comunitária
RX tórax: Infiltrado intersticial difuso

52 Pneumonia comunitária
RX tórax: Consolidação focal ou lobar

53 Pneumonia comunitária
RX tórax: Opacidades multifocais

54 Pneumonia comunitária
21 anos Saudável Sinais vitais e oximetria normal Infiltrado no RX Assistência médica 76 anos DM Hipotenso Hipoxemia Opacidade multilobar

55 Pneumonia comunitária
Guidelines IDSA/ATS: Uso de scores de gravidade ou prognóstico CURB-65: confusão, uremia, frequência respiratória, hipotensão e idade ≥ 65 anos PIS: Pneumonia Severity Index Mortalidade em 30 dias Avaliação de 20 variáveis clínicas e laboratoriais Classe I: 0,1-,04% Classe II: ,6-0,7% Classe III: ,9-2,8% Classe IV: ,3% internação Classe V: > % UTI

56 Pneumonia comunitária

57 Pneumonia comunitária
Duração do tto: Mínimo 5 dias Até completar 48-72h sem febre Nenhum sinal de instabilidade. Prolongar pode ser necessário: Complicações: endocardite e meningite Quando o agente for identificado e a terapia inicial inadequada S.aureus, Legionella, Burkholderia

58 Pneumonia comunitária
Reavaliações radiológicas: No paciente com melhora clínica não são necessárias novas avaliações (B+) Não precisa ser repetida antes da alta nos pacientes com evolução clínica satisfatória (D) Deve ser repetida após 6 semanas se sintomas persistirem ou houver risco de tumores (C) É de responsabilidade do hospital planejar o seguimento dos pacientes internados (D).

59 Caso clínico 3 Paciente medicado com amoxicilina por 10 dias com melhora clínica após 5 dias de tto.

60 OBRIGADA!