A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Hemodinâmica na Doença Coronariana Estável Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Hemodinâmica na Doença Coronariana Estável Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc."— Transcrição da apresentação:

1 Hemodinâmica na Doença Coronariana Estável Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc

2 Síndrome Isquêmica Estável No Brasil, de acordo com os dados do SUS, as doenças do aparelho circulatório são responsáveis por cerca de 28,12% de todas as causas de morte. As doenças isquêmicas são responsáveis pela segunda maior causa de morte das doenças do aparelho circulatório, só perdendo para as doenças cerebrovasculares. Muitos pacientes ficam temporária ou permanentemente afastados de suas atividades profissionais e sociais. No estudo BARI foi verificado que cerca de 30% dos pacientes nunca mais voltaram ao trabalho após a revascularização miocárdica. Cerca de 15 a 20% acharam que a saúde estava ruim ou sofrível apesar da revascularização. Admite-se que cerca 6,8 milhões de americanos apresentariam angina de peito.

3 Isquemia Miocárdica Mecanismo Fisiopatológico Básico Desequilíbrio oferta / consumo de O Oferta de O Oferta de O Consumo de O Fluxo coronário Atividade físicaAtividade física ou mental Trabalho cardíacoTrabalho cardíaco FC Tensão parietal contratilidade aterosclerose obstrução fixa vasomotricidade obstrução dinâmica

4 Lesão de DA Causas de angina de peito (isquemia miocárdica) Obstrução significativa (>70%) de 1 ou mais artérias coronárias (aterosclerose)Obstrução significativa (>70%) de 1 ou mais artérias coronárias (aterosclerose) Miocardiopatia hipertróficaMiocardiopatia hipertrófica HAS não controladaHAS não controlada Miocardiopatia dilatadaMiocardiopatia dilatada Doença orovalvar (estenose ou insuficiência aórtica)Doença orovalvar (estenose ou insuficiência aórtica) Disfunção endotelial e espasmo coronarianoDisfunção endotelial e espasmo coronariano Síndrome XSíndrome X Outras (anomalias coronarianas, etc.)Outras (anomalias coronarianas, etc.) Outras causas de dor ou desconforto torácico podem originar-se na aorta (dissecção), pericárdio, pleura, caixa torácica, esôfago, coluna cérvico-torácica, alterações psiquiátricas, etc.

5 Classe I –Atividades físicas habituais não causam sintomas, tais como, caminhar, subir escadas, etc. angina ocorreria aos esforços extremos, rápidos ou prolongados no trabalho ou recreação. Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 7 METS ou mais. Classe II –Ligeira limitação da atividade física. Angina ocorreria caminhar ou subir escadas rapidamente, subir morros, caminhar ou subir escadas após as refeições ou no frio ou contra o vento ou sob estresse emocional. Angina que ocorre ao caminhar mais de 2 quarteirões no plano ou subir mais de 1 andar no passo normal e em condições normais. Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 5 METS Classe III –Acentuada limitação da atividade física. Angina ocorre ao caminhar 1 ou 2 quarteirões no plano e subir 1 lance de escadas no passo normal e em condições normais. Corresponderia a fazer esforços equivalentes a 2 METS Classe IV –Incapacidade para exercer qualquer atividade física sem desconforto. Angina pode ocorrer em repouso Classificação Funcional da Angina Estável de acordo com a Sociedade Canadense de Cardiologia

6 Diagnóstico SintomasSintomas –Dor no peito –Equivalente anginoso SinaisSinais –Doença vascular periférica (diferença na PA braço/perna) –Alterações no ECG em repouso – isquemia sub- epicárdica ou sub-endocárdica, alterações da repolarização, sinais de necrose –Alterações na contração segmentar do VE ao ECO

7 Angina típica – (1) dor ou desconforto retroesternal, na mandíbula, ombro, membros superiores ou dorso, em aperto, opressão, em peso ou sufocante, com duração de minutos, (2) provocada pelo exercício físico ou estresse emocional, (3) que é aliviada pelo repouso ou uso de nitroglicerina.Angina típica – (1) dor ou desconforto retroesternal, na mandíbula, ombro, membros superiores ou dorso, em aperto, opressão, em peso ou sufocante, com duração de minutos, (2) provocada pelo exercício físico ou estresse emocional, (3) que é aliviada pelo repouso ou uso de nitroglicerina. Angina atípica – é aquela que apresenta duas das características das descritas acimaAngina atípica – é aquela que apresenta duas das características das descritas acima Dor não anginosa – quando apresenta uma ou nenhuma dessas características.Dor não anginosa – quando apresenta uma ou nenhuma dessas características. Angina estável – características -

8 Probabilidade de DAC de acordo com o sexo, idade, tipo de dor e fatores de risco (*) – banco de dados da U. Duke – homensmulhereshomensmulhereshomensmulheres 35 anos3 – 351 – 198 – 592 – 3930 – 8810 – anos9 – 472 – 2221 – 705 – 4351 – 9220 – anos23 – 594 – 2545 – – 9538 – anos (*) na segunda coluna estão representadas as porcentagens dos pacientes com fatores de risco: diabetes, tabagismo corrente (>15 maços/ano) e dislipidemia. Havendo alterações no ECG (alt ST.T ou ondas Q patológicas), a probabilidade aumenta ainda mais. dor não anginosaangina atípicaangina típica

9 Critérios Diagnósticos – exames complementares – anatômicos Coronariografia TC ultra-rápida TCEEAngio-RSMUSIV fisiológicos TE Eco estresse físico ou farmacológico CM estresse físico ou farmacológico RSM estresse farmacológico PET Fluxo e Gradiente Intravascular ?

10 Grau de obstrução coronária antes do IAM Obstrução < 50% Obstrução 50 a 70% Obstrução>70%

11 Sensibilidade e Especificidade dos testes não invasivos em detectar a DAC TE 68% 77% Cintilografia Plana 79% 73% (70-94%) (43-97%) Spect 88% 77% (73-98%) (53-96%) Eco/estress 76% 85% (40-100%) (80-95%) Teste SEn° de estudos n° de pac N.Engl.J.Med.2001;344: S= sensibilidade; E= especificidade

12 Testes de Imagem Vantagens Maior sensibilidade e especificidade Localizam os defeitos de perfusão e contração dos segmentos miocárdicos Avaliam a função ventricular em repouso e sob estresse Determinam a gravidade da isquemia Podem ser realizados em ~100% dos casos (CM)Desvantagens Menor disponibilidade Maiores custos

13 EXAMES COMPLEMENTARES INDICADORES DE ALTO RISCO EM EXAMES NÃO INVASIVOS: TE: –DEPRESSÃO DE ST 2MM; –DEPRESSÃO ST 1MM NO 1º ESTÁGIO; –DEPRESSÃO ST C/DURAÇÃO > 5MIN RECUP; –CARGA MÁX ATINGIDA< 4 MET´S; –RESPOSTA PA ANORMAL E ARRITMIAS VENTRICULARES; CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA: –MÚLTIPLOS DEFEITOS REVERSÍVEIS DE PERFUSÃO; –DEFEITOS EXTENSOS ESTRESSE-INDUZIDOS; –DISFUNÇÃO VE; ECO DE ESTRESSE: –MÚLTIPLAS ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS CONTRATILIDADE; –DISFUNÇÃO SISTÓLICA EM REPOUSO; –DISFUNÇÃO GRAVE VE (FE<35%) ESTRESSE-INDUZIDA.

14 DOR NO PEITO CONTRA-INDICAÇÃO AO TESTE DE ESFORÇO (*) SIM NÃO ECO/CM SOB ESTRESSE RISCO BAIXO RISCO INTERMEDIÁRIO RISCO ALTO PREVENÇÃO TRATAMENTO PREVENÇÃO TRATAMENTO CORONARIOGRAFIA RISCO BAIXO RISCO INTERMEDIÁRIO RISCO ALTO PREVENÇÃO TRATAMENTO TESTE DE IMAGEM Algoritmo Diagnóstico * BRE ou ritmo de marcapasso TE

15 Teste Normal Teste Anormal Areas Isquêmicas Reperfusão após repouso Medicina Nuclear

16 Indicações de Cineangiocoronariografia Pacientes recuperados de morte súbita I B Contra-indicação ou impossibilidade para realização de teste diagnóstico não-invasivo (Pneumopatas crônicos, deficientes físicos, alergia a drogas, obesidade mórbida) IIa C Teste diagnóstico não-invasivo anormal, mas que ainda não permite diagnóstico de certeza de doença arterial coronária IIa C Indicação direta (sem necessidade de exames não-invasivos) em indivíduos sintomáticos, que exerçam atividades de risco Pilotos, motoristas, bombeiros IIa C

17 Indicação direta (sem necessidade de exames não-invasivos) em pacientes sintomáticos, nos quais seja grande a probabilidade de doença obstrutiva grave Paciente do sexo masculino, acima dos 60 anos, com angina típica; pré- operatório de cirurgia vascular de grande porte IIa C Necessidade de realização de testes provocativos Suspeita de espasmo coronário IIa C Paciente com internações C recorrentes por dor precordial, nos quais é necessário diagnóstico definitivo IIb C Indicações de Cineangiocoronariografia

18 Angina incapacitante (classes III ou IV da CCS), apesar de terapêutica otimizada I B Independentemente do grau da angina, se a estratificação por exames não-invasivos sugerir alto risco FE inferior a 0,35 (em repouso ou ao esforço) IB; escore de Duke ao teste de esforço menor ou igual a -11; arritmia ventricular grave I B Pacientes com angina associada a sintomas e sinais de insuficiência cardíaca congestiva I C Pacientes com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção < 0,45), com angina classe I ou II da CCS, com isquemia demonstrada IC Indicações de Cineangiocoronariografia

19 Pacientes sintomáticos que serão submetidos a procedimento cirúrgico vascular de grande porte ou que já se submeteram a angioplastia ou revascularização: IIa correção de aneurisma aórtico, bypass femoral ou cirurgia de carótida; angioplastia coronária prévia; bypass coronário prévio Indicações de Cineangiocoronariografia

20 Tratamento

21 Doença Coronariana Estável - objetivos da terapêutica - Redução da carga isquêmica (melhora da qualidade de vida)Redução da carga isquêmica (melhora da qualidade de vida) Prolongamento da expectativa de vidaProlongamento da expectativa de vida Manter a estabilidade da placa ateros- clerótica e evitar a progressão da ateroscleroseManter a estabilidade da placa ateros- clerótica e evitar a progressão da aterosclerose

22 Isquemia Miocárdica tratamento Redução da carga isquêmica restabelecer equilíbrio oferta / consumo de O Oferta de O Oferta de O Consumo de O Drogas anti-isquêmicas Angioplastia c/ ou s/ Stent Cirurgia de revascularização Drogas anti-isquêmicas. Betabloqueadores. Nitratos. Antagonistas do Ca ++

23 No estudo RITA 2, o grau da angina antes do procedimento influiu na remissão do quadro no seguimento de 6 meses.No estudo RITA 2, o grau da angina antes do procedimento influiu na remissão do quadro no seguimento de 6 meses. Angina(basal)(após)ATCClínico CF 0 ou 1c/angina13,8%17,4% CF 2c/angina20,6%42,4% CF 3 ou 4c/angina36,5%57,8% Angina(CF 1 ou 2) em 12 meses CRMATCTCL p MASS II 14%21%54%<.00001MASS II 14%21%54%< ARTS10,5%21,1%------<.001ARTS10,5%21,1%------<.001 BARI(em 5 anos)14%22%------<.01BARI(em 5 anos)14%22%------<.01 MASS I(em 5 anos)30%35%75%<.01MASS I(em 5 anos)30%35%75%<.01 Doença Arterial Coronariana Crônica - melhora da angina -

24 Doença Coronariana Estável - objetivos da terapêutica - Manter a estabilidade da placa aterosclerótica e evitar a progressão da ateroscleroseManter a estabilidade da placa aterosclerótica e evitar a progressão da aterosclerose –Correção dos fatores de risco –Mudança de hábitos de vida, especialmente incrementar atividades físicas –Antiagregantes plaquetários, IECA (?), hipolipemiantes, especialmente, estatinas

25 Doença arterial coronariana crônica - conduta - AE CF I ou II AE CF III ou IV Independente da função do VE Sob medicação revascularização Função do VE normal Disfunção do VE Dependendo do estilo de vida Tratamento clínico Medicação = betabloqueador, nitrato oral, IECA, anti-agregante, antagonista do Ca, estatina

26 Redução do risco cardiovascular com terapêutica antigregante plaquetária na DAC

27 Progressão ocorreu em 60% dos vasos, não sendo diferente na DA (50%), CD (66%) ou CX (68%).Progressão ocorreu em 60% dos vasos, não sendo diferente na DA (50%), CD (66%) ou CX (68%). Aparecimento de novas lesões, em vasos previamente normais, ocorreu em 57% (12/21)Aparecimento de novas lesões, em vasos previamente normais, ocorreu em 57% (12/21) Acentuação de obstruções prévias ocorreu em 60% (63/102)Acentuação de obstruções prévias ocorreu em 60% (63/102) Novas oclusões em 12% (15/123)Novas oclusões em 12% (15/123) Progressão da aterosclerose em 52 pacientes (32% do total) que aceitaram nova coronariografia, realizada em média 4 anos após a primeira (n=163) (Heub W e col. Am J Cardiol 1989;63:155-9)

28 Relação entre o LDLc e alterações anuais na placa aterosclerótica (Birgelen e col. Circulation 2003;108: )

29 Metaanálise de 29 estudos randomizados (Ann Intern Med 2003;138:777) ATCSTENT OR (IC 95%) Reestenose angiográfica 1089/ /2740 0,52 (0,37 - 0,69) (40%) (27%) (40%) (27%) Morte/IAM 279/ /4727 0,90 (0,72 - 1,11 0,05 0,1 1,05,0 STENT melhorATC melhor

30 Angioplastia versus Tratamento médico na angina estável e DAC – retirado dos estudos randomizados (Boden W. JACC 2004;43:1752-4) Desfechorazão de risco(IC 95%) Angina0,70(0,50 a 0,98) IAM fatal e ñ fatal1,42(0,90 a 2,25) Morte1,32(0,65 a 2,70) ATC1,29(0,71 a 3,36) CRVM1,59(1,09 a 2,32) 0,4 0,6 0,8 1,0 2,0 3,0 ATC melhor T médico melhor

31 ATC vs CRVM repetição de revascularização BARI ARTS BARI CYPHER/TAXUS TCTMD %

32 Problemas ligados aos SLD Segurança (probabilidade de trombose tardia)Segurança (probabilidade de trombose tardia) –Uso dos antiagregantes por longos períodos –Hipersensibilidade ao polímero LimitaçõesLimitações –No estudo RESEARCH em cerca de 28% dos casos os stents não foram implantados por incapacidade técnica (a maioria por conta da anatomia) –poucos estudos envolvendo lesões multiarteriais –Custos Nos EUA custam aproximadamente dólares, na Europa 2000 Euros e no Brasil entre 8 e ReaisNos EUA custam aproximadamente dólares, na Europa 2000 Euros e no Brasil entre 8 e Reais

33 Quando indicar SLD nos pacientes com DAC multiarterial nos dias atuais? Nos pacientes com maior risco de reestenoseNos pacientes com maior risco de reestenose –diabéticos (insulino-dependentes), renais c rô- nicos –alto risco cirúrgico (com LTCE não protegida) nas lesões com maior risco de re-estenosenas lesões com maior risco de re-estenose –lesões ostiais, vasos pequenos, lesões longas, lesões em bifurcações, etc. nas lesões proximais de DA com grande área de miocárdio sob risconas lesões proximais de DA com grande área de miocárdio sob risco no IAMno IAM

34 Classe Inível de evidência 1 - CRM para lesão do tronco da coronária esquerda ( A ) 2 - CRM para lesão de 3 v com disfunção do VE (FE<50%) ( A ) 3 - CRM para lesão de 2v e DA px, FE<50% ou isquemia em TNIV( A ) 4 - ATC para lesão de 2 ou 3v, DA px, FE nl e sem DM tratado( B ) 5 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, grande área viável e risco alto por TNIV( B ) 6 - CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, que sobrevivem a morte súbita ou TV sustentada( C ) 7 - em ATC, CRM prévias ou ATC para reestenose associada a grande área de miocárdio viável ou risco alto por TNIV( C ) 8 - ATC ou CRM para falha no tratamento clínico e tem risco aceitável para a revascularização( B ) Doença arterial coronariana crônica - indicações de revascularização(AHA/ACC) -

35 Classe II a 1 - CRM repetida para pacientes com múltiplas obstruções de safena, especialmente quando a DA está envolvida. Seria apropriado usar a ATC para obstruções focais da safena em candidatos ruins para CRM ( C ) 2 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, mas com área moderada de miocárdio viável e isquemia em TNIV( B ) 3 - ATC ou CRM para 1v com DA px( B ) Classe II b 1 - comparada com CRM, ATC para 2 ou 3v, com DA px, e anatomia favorável para ATC e com DM tratada ou função anormal(B) 2 - ATC ou CRM para 1 ou 2v s/ DA px, mas com área de miocárdio sob risco moderada e isquemia em TNIV( C ) 3 - ATC para 1 ou 2v, s/ DA px, que sobrevivem a morte súbita ou TV sustentada( C ) Doença arterial coronariana crônica - indicações de revascularização(AHA/ACC) -

36 Classe III 1 - ATC ou CRM para 1 ou 2v, s/ DA px, com sintomas leves incompatíveis com isquemia miocárdica, sem tratamento clínico adequado e com pequena área de miocárdio viável ou sem isquemia demonstrável em TNIV( C ) 2 - ATC ou CRM para DAC limítrofe(50 a 60%) e sem isquemia em TNIV( C ) 3 - ATC ou CRM para DAC insignificante (obstrução < 50%)( C ) 4 - ATC para lesão do tronco que são candidatos para CRM( B ) Doença arterial coronariana crônica - indicações de revascularização(AHA/ACC) -

37 Doença arterial coronariana crônica - conduta - LTCE(>50%) CRM (*) no TCE protegido ou condições especiais; # atc com stent recoberto 3v e DApx S/DISFC/DISF ATCTCL 1 ou 2v3v e DA ñpx DM(#) C/DISFS/DISF CRM ATCTCLATC(*) C/DISFS/DISF DApxDAñpx CRMATCTCL

38 Padrão circadiano da isquemia miocárdica silenciosa (número de episódios) hora do dia nono

39 Estimativa da probabilidade de DAC significativa Caracterização do risco baixo -entre 10 e 20%baixo -entre 10 e 20% médio-10/20 e 80/90%médio-10/20 e 80/90% alto-> 80/90%alto-> 80/90%

40 Doença Coronariana Estável - opções terapêuticas - Tratamento farmacológico (clínico)Tratamento farmacológico (clínico) –Betabloqueadores, antagonistas do cálcio, nitratos, antiagregantes plaquetários, inibidores da ECA, estatinas Revascularização percutâneaRevascularização percutânea –Angioplastia com balão –Implante de stent intraluminal (recoberto e não recoberto) –Aterotomia Revascularização cirúrgicaRevascularização cirúrgica –Enxertos arteriais (artéria torácica interna esquerda e/ou direita, radiais, gastroepiplóica, epigástrica, hipogástrica) –Enxertos venosos (veias safenas)

41 Fixa Fluxo de reserva alto variável Fluxo de reserva alto variável Fluxo de reserva baixo Fisiopatologia da isquemia miocárdica

42 Aspirin and anti-anginals Beta blocker and blood pressure Cholesterol and cigarettes Diet and diabetes Education and exercise

43 mortalidade em 6 meses FE (%) Risco % do totalmortalidade Baixo (5 ou >4)62 0,25% Médio (-10 a 4)24 1,25% Alto (< -10) 4 5,0% Escore de Duke – Teste de Esforço - mortalidade anual - Estimativa do risco de morte cardíaca e IAM de acordo com os resultados da CM de perfusão ( Hachamovitch e colab. Circulation 1998;07: ) Prognóstico da DAC estável

44 Doença Arterial Coronariana Crônica sobrevida de acordo com a gravidade anatômica Sobrevida em pacientes que recusaram a cirurgia de revascularização (Heub W e col. Am J Cardiol 1989;63:155-9)

45 Estimativa do Risco de Eventos Função ventricular esquerdaFunção ventricular esquerda Presença e gravidade da isquemia miocárdicaPresença e gravidade da isquemia miocárdica Extensão e gravidade das obstruções arteriais coronarianasExtensão e gravidade das obstruções arteriais coronarianas Presença de placas vulneráveisPresença de placas vulneráveis

46 Sobrevivência de acordo com FE estudo CASS – Circulation 1994;90:

47 Intervenção Coronária Percutânea (ICP) na Angina Estável 1)Angina limitante (inaceitável para o paciente), a despeito de tratamento medicamentoso otimizado 2)Pacientes uni ou multiarteriais 3)Anatomia favorável à ICP 4)Baixo risco de complicações

48 Intervenção Coronária Percutânea na Angina Estável


Carregar ppt "Hemodinâmica na Doença Coronariana Estável Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google