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Diagnóstico Pré-natal da toxoplasmose congênita usando a PCR (Polymerase chain reaction) no líquido amniótico ( Prenatal Diagnosis using Polymerase Chain.

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1 Diagnóstico Pré-natal da toxoplasmose congênita usando a PCR (Polymerase chain reaction) no líquido amniótico ( Prenatal Diagnosis using Polymerase Chain Reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis) Obstet Gynecol. 2001;97: HRAS – Neonatologia Daniela Pereira Abreu Orientador: Dr. Mauro Proença Bacas

2 Amniocentese Transdutor Amostra Punção da cavidade Amniótica com o objetivo o objetivo de obter amostra de LA amostra de LA Realizada a partir de 15 semanas

3 Toxoplasmose Doença infecciosa benigna no adulto e na criança. Risco de acometimento fetal na primoinfecção. Epidemiologia Distribuição universal. Taxa de contaminação na gravidez: 1 a 2% Porém com incidência variável de acordo com características populacionais.

4 Transmissão Vertical 1º Trimestre: 10 a 15% 2º Trimestre: 25% 3º Trimestre: 50 a 60% Incidência de 0,3 a 1/1000 nascidos vivos Taxa de infecção congênita depende da idade gestacional Severidade do acometimento é maior em idade gestacional mais precoces. X

5 Acompanhamento Ecográfico Pesquisa de sinais sugestivos DIAGNóSTICO FETAL Indicado: soroconversão materna ou dúvida sobre o momento da primoinfecção Cordocentese IgM específica (25%) EosinofiliaTrombocitopenia Aminiocente com PCR do LA Pesquisa do DNA do parasita

6 Introdução Diagnóstico pré-natal mais sensível, simples e seguro após a introdução do PCR no LA Pouco é conhecido sobre a sensibilidade e o VPN do técnica de PCR no LA –O seguimento sorológico pós-natal geralmente não é realizado nas crianças com diagnóstico pré-natal negativo para infecção congênita

7 Objetivo Avaliar a sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo (VPN) da técnica do PCR no LA para o diagnóstico de toxoplasmose congênita em mulheres com infecção primária durante a gestação

8 Material e Método Estudo prospectivo e multicentrico Três centros franceses: Paris, Lyon e Marseille Período de estudo: dois anos (1996 a 1998) A primoinfecção: soroconversão durante a gestação baseado em um primeiro teste negativo

9 Encaminhadas para Aminiocentese: todas aquelas com soroconversão Aminiocentese foi realizado após 18 semanas de IG, e cerca de 4 sem ou mais da data estimada da infecção aguda O método PCR era idêntico nos 03 centros Material e Método

10 Seguimento pós-natal:Seguimento pós-natal: –O criança era considerada com toxoplasmose congênita através da persistência da IgG específica após 01 ano de vida Para cada caso os seguintes dados foram analizadosPara cada caso os seguintes dados foram analizados: –IG da infecção materna –Tempo entre a infecção materna e aminiocentese –Duração do tratamento antes da amniocentese –Resultado do diagnóstico pré-natal –Status definitivo do RN Material e Método

11 Resultados IG da infecção materna (sem)18,3 (4 – 36,9) Tempo entre a infecção materna e amniocentese (sem) 7,3 (1,7 – 30,7) Duração do tratamento antes do procedimento (dias) 23 (1 -88) Taxa de Toxoplasmose Congênita 27,8 % (75/270) Tabela 1. Características maternas entres os 270 casos selecionados

12 Resultados Dos 270 casos estudados 75 (27,8%) tiveram diagnóstico pós-natal de Toxoplasmose congênita Houve um aumento progressivo nas taxas de transmissão vertical de acordo com a idade gestacional da infecção materna e uma diminuição do tempo entre esse diagnóstico e o procedimento (Tabela 2)

13 Resultados IG da infecção materna (sem) Taxa de infecção congênita (%) Tempo: infecção materna e aminiocentese (sem) < 6012,6 (11,3 – 14,6) ,1 (7,2 – 11,1) ,56,9 (5,3 – 8,7) ,26,7 (5,3 – 7,6) ,45,9 (5 – 7,4) ,35,1 (4,4 – 6,1) >3292,34,6 (2,5 – 5,3) Tabela 2. Taxas de transmissão materno-fetal da infecção por Toxoplasmose de acordo com a IG da infecção materna

14 Resultados PCR no LA Toxoplasmose Congênita PresenteAusente Positivo (48)48 (a)0 (b) Negativo (222)27 (c)195 (d) TOTAL (270)75195

15 Resultados Sensibilidade: proporção de crianças com a condição (toxo congênita) cujo teste diagnóstico (PCR no LA) foi positivo S = a a + c 64 % Sensibilidade foi semelhante nos 03 centros: 1.Paris: 62,5% (25/40) 2.Lyon: 63,6% (14/22) 3.Marseille: 69,2% (9/13)

16 Resultados VPN = d c + d 87,8% Quanto mais sensível o teste melhor o VPN Como não houve nenhum falso-positivo a especificidade e o VPP foram ambos 100%

17 Dos 27 casos de Toxo congênita cuja resultado do Teste foi negativo: –02 casos o teste de inoculação em cobaia foi positivo –14 casos foi evidenciado imediatamente após o parto presença de IgM específico no sangue do RN –07 casos houve soroconversão do RN no período de 15 dias a 3 meses –03 casos houve aumento dos títulos de IgG após os 3 meses de vida –01 caso foi observado ventriculomegalia e calcificações cerebrais e realizado parto eletivo (a patologia confirmou toxoplasmose congênita) Resultados

18 Não houve diferença estatística entre as crianças infectados com testes negativos ou positivos em relação: –Idade gestacional no momento da infecção materna –Tempo entre a infecção e a amniocentese –Duração no tratamento antes do procedimento (Tabela 3) Resultados

19 Diagnóstico pré-natal em crianças com toxoplasmose congênita p Positivo (n=48) Negativo (n=27) IG da infecção materna (sem)24,625,10,99 Tempo: infecção materna e amniocentese (sem) 5,85,90,77 Duração do tratamento antes do procedimento (dias) 16,5180,41 Tabela 3. Comparação das características epidemiológicas em crianças infectadas por Toxoplasmose

20 Houve grandes variações de sensibilidade e VPN do diagnóstico pré-natal de acordo com a IG da infecção materna (Figura 1) Porém foi observado que a sensibilidade do teste foi estatisticamente maior quando a infecção materna ocorreu entre 17 e 21 semanas de IG (Tabela 4) Resultados

21 SensibilidadeVPN Resultados Figura 1. Sensibilidade e VPN da técnica de PCR no LA de acordo com IG da infecção materna

22 Idade Gestacional (sem) Sensibilidade (IC 95%) (%) ,9 (17 – 68,8) ,9 (67,9 – 98,8) >2261,7 (47,8 – 75,6) Resultados Tabela 4. Sensibilidade do diagnóstico pré-natal de acordo com IG da infecção materna

23 As altas taxas de Especificidade e VPP também foram observados em outros estudos Importância: prevenir tratamentos tóxicos, além de evitar abortos desnecessários Discussão

24 Outros estudos demonstram sensibilidade e VPN maiores (Foulon et al, %; Gratzl et al, %) Problemas metodológicos: grande parte destas crianças não são seguidas adequadamente superestimando estes resultados e pequena casuística Discussão

25 Neste estudo foi observado maior sensilibidade (92,9%) e VPN (98,1) no segundo trimestre (17 a 21 sem) Em recente estudo (Dunn, et al. Lancet, 1999) foi identificado que o risco máximo para desenvolvimento de casos graves de toxo congênita foi no segundo trimestre. Discussão

26 Durante o primeiro trimestre os baixos índices de transmissão vertical compensam a baixa sensibilidade proporcionando altas taxas de VPN –< 7 semanas: VPN 100% – 7-11 semanas: VPN 89,6% Em contrapartida as altas taxas de transmissão no 3º trimestre proporcionam sensibilidade mediana e baixas taxas de VPN –27-31 semanas: S: 68,4 % VPN: 64,7% –> 31 semanas: S: 50% VPN: 14,3% Discussão

27 Possível explicação para os falsos negativos: –Atraso na transmissão transplacentária do protozoário –Exemplo: um dos casos do estudo Infecção materna com 15 semanas Diagnóstico pré-natal negativo com sem No seguimento ecográfico: ventriculomegalia com 31 semanas Nova aminiocentese com resultado positivo Discussão

28 No presente estudo não foi confirmado a hipótese de que o tempo de tratamento com espiramicina antes da amniocentese pode influenciar o resultado do teste (Foulon, et al, 1999) –O tempo de tratamento foi semelhante entre os que tiveram resultado positivo e aqueles com resultado negativo Discussão

29 Falta de diagnóstico pré-natal não resultou em danos clínicos severos na maioria dos neonatos –01 parto eletivo –02 foi identificado calcificações cerebrais ou nascimento –24 evoluíram com doença sub-clínica até 01 ano Discussão Contudo, a longo prazo as crianças não tratados podem desenvolver danos oculares, e esta evolução está relacionada com o início precoce da terapêutica relacionada com o início precoce da terapêutica

30 O resultado negativo no diagnóstico pré-natal não exclui infecção congênita Em gestantes que adquirem a infecção no 3º trimestre, se questiona a necessidade de iniciar tratamento curativo para o feto, independente o diagnóstico Conclusão

31 Em gestantes que adquirem a infecção no 1º trimestre deve-se continuar com o seguimento ecográfico e o tratamento com espiramicina Para todos os casos, a infecção congênita só pode ser excluída pelo seguimento sorológico pós-natal Conclusão

32

33 Obrigada!!!!


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