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Congreso Iberoamericano de órganos de regulación y control de sistemas de salud La regulación en Brasil 1 Bruno Sobral de Carvalho Diretor de Desenvolvimento.

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1 Congreso Iberoamericano de órganos de regulación y control de sistemas de salud La regulación en Brasil 1 Bruno Sobral de Carvalho Diretor de Desenvolvimento Setorial Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Peru, Lima, Novembro de 2013

2 2 2 ANS A gência Federal vinculada ao Ministério da Saúde Criada pela Lei 9.961/2000 Independência orçamentária Mandato fixo dos diretores (3 anos) Decisões tomadas em Colegiada por maioria (5 diretores) Diretores são apontados pela Presidente da República e sabatinados pelo Senado Federal

3 Dados do Setor Planos de Saúde Planos de Saúde ConsumidoresNúmero de Operadoras Faturamento em 2012 (R$) Sinistralidade (%) Número de Consultas (2011) Número de Internações (2011) Médico Hospitalares 49,2 Mi ,0 Bi83,4%257 mi6,4 mi Exclusivamente Odontológicos 19,1 Mi4212,5 Bi48,9 %n. a. Total68,3 Mi ,5 Bin.a.n.a Planos por época de contratação Planos por tipo de contratação

4 Taxa de Cobertura de Plano de Saúde, conforme classes de rendimento (Brasil – 1998, 2003 e 2008) Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 1998, 2003 e Acesso e Utilização de Serviços de Saúde. Nota: Exclusive os rendimentos das pessoas de menos de 10 anos de idade e das pessoas cuja condição na família era pensionista, empregado doméstico e parente do empregado doméstico.(2) Inclusive as pessoas que receberam somente em benefícios.

5 Beneficiários por Cobertura Assistencial do Plano ( )

6 Regulação Econômico-Financeira Autorização de Funcionamento Acompanhamento: – Margem de Solvência; – Ativos Garantidores – Provisões a)Peona b)Provisões Eventos e Sinistros a liquidar Instauração de Regimes Especiais OPERADORAS: precisam cumprir requisitos sob o aspecto econômico-financeiro para ingressarem e permanecerem em atividade no mercado regulado.

7 Regulação de Preços O reajuste dos planos coletivos não é regulado (79% do mercado) –Livre negociação entre as empresas contratantes e as operadoras de plano de saúde; –Vedação a aplicação de mais de um reajuste por variação de custos em intervalo inferior a 12 meses –Planos coletivos com menos de 30 vidas passarão a estar obrigados a reajustar seus preços de todos seus clientes por um mesmo valor (pool de risco único). Reajuste de planos individuais regulado (21% do mercado) –Média dos reajustes aplicados a planos coletivos, com 30 vidas ou mais 2009/102010/112011/122012/132013/14 Índice (%) 6,766,737,697,939,04

8 Regulação de Cobertura Mínima ANS edita rol de procedimentos mínimos OBRIGATÓRIOS Não engloba todos os procedimentos existentes, mas contempla tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Atualização periódica: 2 em 2 anos; –Última atualização no mês de agosto de 2011, passou vigorar a partir de 01 de janeiro de As negativas de cobertura devem ser DOCUMENTADAS e entregues aos consumidores. Atualmente a lista de procedimentos OBRIGATÓRIOS traz 3133 itens

9 Notificação de Investigação Preliminar Notificação automática à OPS Formulário Eletrônico Disque ANS NIP Atendimento Pessoal Demanda de reclamação: Negativa de Cobertura + OPS cadastrada na NIP Prazo para resposta: 5 dias úteis Não resolvido ou Resolvido FORA do prazo Demandas Inativas Comunicação automática com Consumidor ( ou Ativo) Prazo para resposta: 10 dias úteis Análise Fiscalizatória NIP *Todas as demandas inativas/finalizadas podem ser reabertas a qualquer tempo. Confirmação de recebimento de NIP pela OPS Ausência de Resposta Sim, resolvido ou Sim, DENTRO do prazo

10 Resolutividade NIP (2009 a 2013)

11 Regulação de Tempo de Atendimento Tempos de espera máximos por serviços Consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – 7 dias Procedimentos de alta complexidade – 21 dias, Serviços de diagnóstico por laboratórios de análise clínica – 3 dias) Etc Metodologia de controle baseado nas reclamações dos consumidores Análise trimestral da evolução das reclamações Se há aumento das reclamações e operadoras possuem reclamações que estão 75% da mediana – SUSPENSÃO DA COMERCIALIZAÇÃO do produto.

12 QUALIDADE DAS EMPRESAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE (OPS) 12

13 Acreditação de Operadoras Mescla de critérios: Joint Commission, Bridges to Excelence, URAQ Modelo Brasileiro é distinto Voluntário Entidade Privadas de Acreditação: ONA, CBA Para ser acreditada a operadora tem que obedecer critérios descritos pela ANS/INMETRO

14 IDSS IDSS - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar Índice Composto – Atenção à Saúde (30%), – Estrutura e Operação (10%), – Econômico-Financeira (20%) – Satisfação do Beneficiário (40%). Faixas: / / / /

15 IDSS em

16 16 QUALIDADE PRESTADORES DE SERVIÇO (Hospitais, clínicas, serviço diagnóstico, médicos) Programa QUALISS (voluntário)

17 QUALISS DIVULGAÇÃO Visa aumentar a capacidade de escolha dos prestadores (hospitais, clínicas, médicos, etc.) pelos consumidores de planos de saúde. Operadoras devem divulgar os atributos de qualificação, que são iniciativas das quais os prestadores fazem parte com foco na melhoria da qualidade. Exemplos de atributos: – Acreditação – Título de Especialista – Notificação de eventos adversos

18 QUALISS - Indicadores 26 indicadores selecionados de hospitais e clínicas de exame serão divulgados Participação VOLUNTÁRIA para os hospitais que não pertencem às empresas de seguro e OBRIGATÓRIA para os hospitais próprios. Indicadores de Efetividade, Eficiência, Equidade, Centralidade no Paciente, Acesso e Segurança. Padronização do método de cálculo Análise estatística para tornar amostra comparável Auditoria dos dados

19 19 MUCHAS GRACIAS

20 Indicadores Hospitais Domínio do IndicadorNome do Indicador SEGURANÇA 1. Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto 2. Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Pediátrica 3. Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal 4. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto 5. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Pediátrica 6. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal 7. Conformidade com os padrões de cirurgia segura EFETIVIDADE 1. Implantação de diretrizes e protocolos clínicos 2. Taxa de mortalidade institucional 3. Taxa de mortalidade cirúrgica 4. Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g 5. Taxa de mortalidade neonatal RN g EFICIÊNCIA 1. Taxa de ocupação operacional Geral 2. Taxa de ocupação operacional Maternidade 3. Taxa de ocupação operacional UTI adulto 4. Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica 5. Média de permanência Geral 6. Média de permanência Maternidade 7. Média de permanência UTI adulto 8. Média de permanência UTI Pediátrica EQUIDADE 1. Acessibilidade à pessoa com deficiência 2. Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes), excluindo urgência/emergência ACESSO 1. Acolhimento Classificação de risco 2. Tempo de espera na Urgência e Emergência CENTRALIDADE NO PACIENTE 1. Satisfação do cliente 2. Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões


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