Epidemiologia : Definição, Princípios e Mé todos

Apresentação em tema: "Epidemiologia : Definição, Princípios e Mé todos"— Transcrição da apresentação:

1 Epidemiologia : Definição, Princípios e Mé todos
Álvaro Escrivão Junior FGV EAESP Observatório de Saúde da RMSP

2 Complexidade no estudo da determinação das doenças
Gorduras No Japão, consome-se poucas gorduras e o índice  de ataques cardíacos é menor que em Inglaterra e nos E.U.A. Em contrapartida, na França consome-se muita gordura e apesar disto a taxa de ataques cardíacos é menor que na Inglaterra e nos E.U.A

3 Complexidade no estudo da determinação das doenças
Álcool Na Índia, bebem-se poucas bebidas alcoólicas e o índice de ataques cardíacos é menor que em Inglaterra e nos E.U.A.  Em contrapartida, na Espanha bebe-se bastante álcool e o índice de ataques cardíacos é menor que na Inglaterra e nos E.U.A

4 Complexidade no estudo da determinação das doenças
Sexo Na Argélia, pratica-se pouco sexo e o índice de ataques cardíacos é menor que na Inglaterra e nos E.U.A. Em contrapartida, no Brasil pratica-se muito sexo e o índice de ataques cardíacos é menor que na Inglaterra e nos E.U.A.

5 C O N C L U S Ã O: Coma, beba e faça amor à vontade, porque o que provoca ataques cardíacos é falar inglês! 

6 Necessidade Oferta Demanda UTILIZAÇÃO

7 Necessidade X Demanda X Oferta
O uso de serviços não expressa apenas as necessidades de saúde, pois é também determinado pela oferta. Características das pessoas, não associadas às necessidades de saúde, tais como as expectativas dos indivíduos, influenciam a demanda aos serviços de saúde.

8 Necessidade X Demanda X Oferta
Por outro lado, a oferta, ao mesmo tempo em que determina o uso de serviços é por este influenciada. Isto é, a oferta pode ser influenciada pelo uso de serviços em tempos anteriores, o que reflete o perfil de necessidade de saúde no passado, criando ao longo do tempo um feedback entre oferta e utilização

9 The Inverse Care Law JULIAN TUDOR HART – Lancet - 1971
In areas with most sickness and death, general practitioners have more work, larger lists, less hospital support, and inherit more clinically ineffective traditions of consultation, than in the healthiest areas; and hospital doctors shoulder heavier case-loads with less staff and equipment, more obsolete buildings, and suffer recurrent crises in the availability of beds and replacement staff. These trends can be summed up as the inverse care law: that the availability of good medical care tends to vary inversely with the need of  the population served

10 Rápidas mudanças nos sistemas de prestação de cuidado da saúde exigem dos gestores em saúde:
Concentrarem-se na prestação da atenção à saúde para populações e não para indivíduos Colocar o foco na administração baseada na população, o que implica em não ser possível ignorar as medidas epidemiológicas

11 Usos contemporâneos da Epidemiologia
Planejamento dos serviços de cuidado da saúde Monitorar a qualidade do cuidado de saúde Desenhar programas de capitação (capitation)

12 EPIDEMIOLOGIA GERENCIAL
Estudo da distribuição e dos determinantes da saúde e da doença em populações, incluindo-se os agravos à saúde (acidentes e violência) e a aplicação dos conhecimentos para a promoção da saúde, prevenção e tratamento da doença, planejamento para saúde-doença e política de saúde

13 “Elementar meu caro Watson”
Embora o homem individual seja um enigma insolúvel, o agregado humano representa uma certeza matemática. Nunca se pode predizer, por exemplo, o que fará um homem, mas é possível prever as atitudes de um certo número deles. Os indivíduos variam, mas as porcentagens permanecem constantes Sherlock Holmes - O signo dos quatro- século XIX

14 quais serviços serão oferecidos pela organização;
quais são as habilidades requeridas para o staff; como organizar os processos, ou seja, relacionar as várias partes que compõem a organização com vistas a maximizar o impacto positivo dos resultados; como determinar se a organização é efetiva e produz os resultados desejados?

15 A epidemiologia deveria ser um “practice style” para gerentes
Gestores de sistemas e de serviços de saúde tomam decisões e resolvem problemas todos os dias a perspectiva epidemiológica pode informar a tomada de decisão em cada um dos papéis gerenciais A epidemiologia deveria ser um “practice style” para gerentes

16 Dados Epidemiológicos
Fonte: Fos, P. J. & Fine, D. J. Managerial Epidemiology for Health Care Organizations

17 ABORDAGENS E MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE NECESSIDADES

18 ABORDAGENS E MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE NECESSIDADES

19 ABORDAGENS E MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DE NECESSIDADES

20 Coeficiente: Índice: relativo à população; idéia de risco;
freqüência relativa; relação; Quanto pesa no conjunto.

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22 DIAGNOSIS RELATED GROUPS  DRG Universidade de Yale, década de 60
GDH - Grupos de Diagnósticos Homogêneos - os pacientes são classificados segundo o case mix  relação proporcional entre os diferentes tipos de pacientes atendidos em uma determinada instituição  e o tipo de tecnologia utilizada no cuidado médico e seus custos correspondentes . BARNES, C. & KRINSKY, T. Classifications Systems and Data Quality: Implications for International Management and Research Applications. Casemix, nº 2, Junho,1999

23 DIAGNOSIS RELATED GROUPS  DRG
23 grandes grupos diagnósticos mutuamente exclusivos, subdivididos em 467 DRG (s). Tempo de internação é variável dependente de algumas independentes: diagnóstico principal (CID), procedimento principal, presença de complicações importantes ou diagnósticos associados, outros procedimentos operatórios, idade do paciente e condição de saída.

24 NOS ÚLTIMOS SEIS MESES DE VIDA
No DE DIAS DE INTERNAÇÃO, VARIOU DE 4,4 DIAS, EM ALGUMAS REGIÕES DOS E.U.A, ATÉ 22,9 DIAS EM OUTRAS. PACIENTES DE ST. PETERSBURG-FLÓRIDA, FICARAM 4,9 DIAS EM U.T.I., E OS DE SUN CITY-ARIZONA, 0,5 DIA.. DARTMOUNTH ATLAS OF HEALTH CARE *

25 Colégio Americano de Médicos (ACP) e Academia Americana de Médicos de Família (AAFP)
Consideram inexistentes informações conclusivas sobre a necessidade de exames de rotina (toque retal anual e dosagem de PSA - antígeno específico para a próstata) nos homens que correm um risco baixo de contrair câncer de próstata e enunciam as seguintes diretrizes:

26 Colégio Americano de Médicos (ACP) e Academia Americana de Médicos de Família (AAFP)
Antes de examinar todos os homens em busca de câncer prostático como medida de rotina, os médicos deveriam descrever os benefícios e os prejuízos conhecidos do exame, diagnóstico e tratamento; escutar as preocupações do paciente e depois individualizar a decisão de examinar. Recomendam energicamente que os médicos ajudem a inscrever os homens elegíveis nos estudos clínicos contínuos.

27 Sociedade Americana de Câncer e Associação Urológica Americana
Discordam da posição conservadora, alertam que o retardamento do diagnóstico de câncer continua sendo a principal causa das demandas judiciais por má prática nos EUA e consideram que: O tratamento precoce é benéfico ao paciente e a dosagem do PSA permite distinguir os tumores potencialmente agressivos.

28 “METODOLOGIA EPIDEMIOLÓGICA”
Estratégias Técnicas Procedimentos estruturados de pesquisa NO CAMPO DA EPIDEMIOLOGIA

29 DEFINIÇÃO PRECISA DO PROBLEMA
Revisão do conhecimento ou instrumentos relevantes para a solução do problema Elaboração de hipóteses, teorias ou técnicas potencialmente capazes de resolver o problema, Solução do problema com auxílio de meios identificados

30 Intervenção sobre o problema
Obtenção de uma solução com auxílio do instrumental conceitual ou empírico disponível Investigação das conseqüências da solução obtida Comprovação da eficácia da solução obtida Correção das hipóteses, teoria, procedimentos ou dados empregados na obtenção da solução incorreta

31 VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS PRINCIPAIS DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

32 VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS PRINCIPAIS DESENHOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Fonte: GRISSO, S.A. Making Comparisons. The Lancet Vol. 342, July 17, 1993.

33 TIPOS DE RISCO RISCO CONCEITO CÁLCULO ABSOLUTO
É a probabilidade de ocorrência de um determinado evento (dano, doença, cura, etc...). Taxas de incidência, de mortalidade, etc... RELATIVO O risco relativo indica quantas vezes é mais freqüente o dano nos expostos (que têm o fator) do que nos não-expostos. Um risco relativo alto contribui para afirmar a causalidade. IE ÷ IN ATRIBUÍVEL É a parte da incidência de um dano à saúde que é devida (ou atribuível) a uma dada exposição. É a incidência adicional de doença relacionada à exposição, levando em conta a incidência basal de doença presumivelmente devida a outros fatores. IE - IN Fonte: Adaptado de ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2002. IE = Coeficiente de incidência no grupo de expostos IN = Coeficiente de incidência no grupo de não expostos

34 Quantificação e caracterização de problemas de saúde e dos fatores de risco presentes na população.
Investigação descritiva Identificação de fatores de risco e fatores prognósticos para problemas de saúde determinados. Investigação etiológica. Ampliação da informação sobre a história natural de um problema de saúde. Estudo da freqüência populacional de características clínicas, prognóstico e sobrevivência. Determinação da validade e precisão de procedimentos de diagnóstico e intervenção. Investigação metodológica. Avaliação da eficácia de medidas profiláticas ou terapêuticas. Ensaios controlados. Avaliação do impacto potencial da eliminação de um fator de risco. Investigação de avaliação prognostica. Avaliação do impacto de programas, serviços ou ações de saúde. Investigação de avaliação diagnóstica. Construção de modelos epidemiológicos para análises estatísticas e simulação Investigação teórica e metodológica.

35 Final dos anos 40 : reconhecimento da Doença Coronariana do Coração (CHD) como principal causa de óbito nos EUA.

36 Início dos anos 60: hipertensão, hipercolesterolemia e tabagismo são identificados como os principais fatores de risco para CHD.

37 queda de 25% na ocorrência de tabagismo ( de 33% para 25%)
Dados do National Center for Health Statistics indicaram para o período de 1979 a 1994 (adultos com 18 e + anos): queda de 25% na ocorrência de tabagismo ( de 33% para 25%) Queda ocorreu em ambos os gêneros e tanto para negros como para brancos

38 queda 40% na prevalência de hipertensão (de 39% para 23 %)
Dados dos 2o( ) e 3o( ) “National Health and Nutrition Examination Surveys” – mostram para adultos de 20 a 74 anos de idade : queda 40% na prevalência de hipertensão (de 39% para 23 %) queda 28% na prevalência de hipercolesterolemia (26% para 19 %)

39 Procedimentos de revascularização.
Grandes avanços foram obtidos no tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio e no controle da Doença Coronariana: Medicamentos: aspirina, terapia trombolítica, beta bloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina e antilipidicos; Procedimentos de revascularização.

40 Últimos 30 anos: Diminuição (mais de 50%) na mortalidade por Doença Coronariana queda contínua (média de 2,6 % /ano, período ) aproximadamente 25 % da queda é atribuída à prevenção primária Caiu letalidade hospitalar pós infarto atribuída tanto ao desenvolvimento do tratamento como da diminuição da gravidade dos episódios de infarto graças à melhoria da prevenção primária.

41 Os poucos dados de incidência disponíveis indicam paradoxo embaraçoso: (ARIC study report – , para apenas quatro comunidades) Queda da mortalidade e da prevalência nos fatores de riscos não é acompanhada de declínio da incidência de Infarto, que chega a aumentar um pouco (embora com menor gravidade nos episódios).

42 Possíveis razões: Maior procura por tratamento e conseqüente aumento do registro de casos Melhores métodos diagnósticos Melhores testes laboratoriais podem, atualmente, classificar como infarto casos que eram antes classificados com angina Mudanças na CID Mudanças no reembolso do Medicare

43 Apesar desses avanços, a Doença Coronariana permanece, enquanto causa isolada, como o principal motivo de óbito nos EUA Levy, D.; Thom, T. J. Death rates from coronary disease – Progress and a puzziling paradox. The New England Journal of Medicine ; Boston; Sep 24, 1998.

44 Estudos descritivos permitem conhecer o padrão de distribuição espacial e temporal das doenças e as características das pessoas afetadas por essas condições. observam diferenças da freqüência de casos (morbidade) e óbitos (mortalidade) nas unidades de espaço e tempo adequadas aos objetivos de cada estudo visando encontrar diferenças entre grupos populacionais definidos por características de idade, sexo, nível sócio-econômico e outras variáveis relativas ao estilo de vida ou condições ambientais.

45 O número de mulheres dependentes do álcool que procuram tratamento cresceu 78% nos últimos três anos no Estado de São Paulo, segundo levantamento em unidades públicas de saúde. Ao mesmo tempo, pesquisas indicam que, em 20 anos, aumentou muito a proporção de mulheres alcoólatras no país. Era uma mulher para cada dez homens. Agora é uma para três.

46 uma das explicações é a mesma que levou ao aumento dos problemas cardiovasculares nesse público: a mudança do estilo de vida da mulher, que a deixa sobrecarregada de trabalho e estressada

47 MORTALIDADE ATRIBUÍDA À PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
A Pneumonia nosocomial (PN) tem uma incidência de 7 a 40 % em pacientes entubados que recebem assistência ventilatória Fonte: Doglio G.R., 2001.

48 Pneumonia nosocomial (PN)
Apresenta, segundo alguns estudos, uma mortalidade que varia de 40 a 80% O conhecimento atual da exata parcela de contribuição da pneumonia à esta mortalidade é ao menos controversa

49 O paciente morre por causa da pneumonia ou ele morre com pneumonia?
Vários estudos demonstram que a doença concomitante e o seu nível de gravidade predispõe o desenvolvimento de PN em pacientes que se encontram na UTI Os diversos estudos conduzidos para identificar quais os fatores que apresentam maior peso na evolução da pneumonia, têm chegado a conclusões conflitantes ao compararem a severidade da doença de base com a presença de pneumonia em si

50 A mortalidade atribuída à PN na UTI variou de 27 a 33%
Estudos de coortes demonstraram que grupos de pacientes com ventilação mecânica apresentavam um risco de morte de 2 a 2,5 vezes superior aos grupos controle

51 A evolução final dos pacientes com PN depende:
a) virulência da bactéria causadora b) defesas do paciente c) instituição de uma terapia antimicrobiana adequada

52 Resultados de estudos epidemiológicos para identificar quais os fatores que apresentam maior peso na evolução da pneumonia são conflitantes Nas pneumonias comunitárias a mortalidade pode ser atribuída totalmente à pneumonia em si, enquanto que nas PN, o evento desencadeante inicial (lesão traumática, por exemplo) é parcialmente responsável pelos níveis de mortalidade final

53 Razões que podem explicar os resultados conflitantes
A diversidade metodológica dos planejamentos dos estudos O tamanho variável das populações estudadas As diferentes conceituações de PN utilizadas As várias técnicas de diagnóstico empregadas A época de início da pneumonia e o tipo de microorganismo responsável

54 Outros resultados Foi observado que a infecção nosocomial não causa um excesso de mortalidade em pacientes com alto nível de gravidade Este resultado foi observado, também, em pacientes com baixo nível de comprometimento geral, nos quais o impacto da PN foi pequeno Por outro lado, o subgrupo de pacientes com um nível "intermediário" de gravidade parece ser mais propenso a sofrer o impacto negativo relacionado ao desenvolvimento de PN

55 Hipóteses Isso pode explicar porque diferentes autores obtêm dados contraditórios ao analisarem hipóteses semelhantes, sem que eles representem diferentes respostas à mesma questão Para se responder a esta questão, o estudo da mortalidade atribuível à PN deve ser realizado em diferentes subgrupos de pacientes homogêneos

56 RISCO RELATIVO DE MORTALIDADE ASSOCIADA COM OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA
Third Harvard Growth Study: No período de 1922 a 1935 foram medidos anualmente o peso e a altura de 3000 escolares. Destes, 1857 foram acompanhados por no mínimo 8 anos.

57 RISCO RELATIVO DE MORTALIDADE ASSOCIADA COM OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA
Em 1968, 45% da coorte original(idade média nesta época - 53 anos) foi contatada por correio.Responderam questionário 309 participantes, entre outras condições, sobre tabagismo e peso de adulto (var. confundidoras). Em 1988 foram contatadas 508 pessoas e levantados dados sobre causas de morbidade e mortalidade

58 RISCO RELATIVO DE MORTALIDADE ASSOCIADA COM OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA

59 CASO-CONTROLE Estudos planejados com um rigoroso método de caso-controle também têm relatado resultados contraditórios, alguns concluíram que a PN provavelmente aumenta o risco de morte, enquanto que outros relatam justamente o contrário

60 ESTUDOS DE CASO-CONTROLE VANTAGENS
Fácil execução Baixo custo 5 a 10% dos artigos originais e 30 a 40% dos artigos epidemiológicos nas revistas médicas.

61 ESTUDOS DE CASO-CONTROLE VANTAGENS
Aplicável a doenças de grande período de latência Aplicável a doenças raras* Estuda múltiplas exposições. Úteis para explorar hipóteses. Em relação aos experimentais, não apresentam restrições para estudos etiológicos. *Coef. Incidência < 1/100 em não expostos (Fletcher)

62 ESTUDOS DE CASO-CONTROLE DESVANTAGENS
Não pode ser medida a incidência Dificuldade na seleção de controles Vício na avaliação da exposição Estuda apenas um resultado Seleção de casos* Dificuldade para controlar variáveis confundidoras desconhecidas ou não mensuráveis *problemas na generalização dos resultados, pois os casos não são selecionados aleatoriamente e sim por critérios definidos pelo pesquisador.

63 MESOTELIOMA OUTRAS DOENÇAS
EXPOSIÇÃO AO ASBESTO EM 76 PACIENTES DE MESOTELIOMA DE PLEURA E 76 PACIENTESCOM OUTRAS DOENÇAS EXPOSIÇÃO MESOTELIOMA OUTRAS DOENÇAS Sim 40 9 Não 36 67 TOTAL 76

64 BCG CASOS CONTROLES TOTAL Vacinados 38 78 116 Não Vacinados 35 9 44 73
EFICÁCIA DA VACINA BCG-Id NA PREVENÇÃO DA MENINGITE TUBERCULOSA* CASOS E CONTROLES HOSPITALARES BCG CASOS CONTROLES TOTAL Vacinados 38 78 116 Não Vacinados 35 9 44 73 87 160 Proporção de 52% 89% Magnitude da eficácia protetora: Significância estatística: Qui quadrado = 27,97 Intervalo de Confiança: 0, ,94

65 CASOS E CONTROLES DE VIZINHANÇA*
BCG CASOS CONTROLES TOTAL Vacinados 38 479 517 Não Vacinados 35 45 80 73 524 597 Proporção de 52% 91% Magnitude da eficácia protetora: Significância estatística: Qui quadrado = 85,38 Intervalo de Confiança: 0, ,94 * Wünsch Filho, V. Os estudos de casos-controles na avaliação da eficácia de vacinas: A Eficiência da vacina BCG-Id - SP/FMUSP/1985.

66 ENSAIO CLÍNICO Delta: a randomised double-blind controlled trial comparing combinations of zidovudine plus didanosine or zalcitabine with zidovudine alone in HIV-infected individuals.

67 Objetivo: Testar se combinações do zidovudine com didanosine (ddl) ou zalcitabine (ddC) eram mais efetivas que AZT sozinho, para aumentar a sobrevivência e retardar a progressão da doença.

68 Método:ensaio randomizado, duplo cego, e internacional.
3207 participantes em condições de tolerar a dose de 600 mg/dia de AZT Idade de 15 ou + anos (média= 36,5 anos), 2720 (85 %) homens alocados em 3 grupos: AZT(600 mg por dia) AZT mais ddl(400 mg por dia) 1080 AZT mais ddC(2,25 mg p/dia) 1072

69 Delta1 - nunca tinham recebido AZT - 2124
Quanto ao uso de AZT previamente, os participantes pertenciam a dois grupos: Delta1 - nunca tinham recebido AZT Delta2 - tinham recebido AZT por pelo menos 3 meses -1083

70 Resultados: Após um seguimento médio de 30 meses ocorreram:699 óbitos
Resultados: Após um seguimento médio de 30 meses ocorreram:699 óbitos. Dos 2765 participantes sem AIDS no início do estudo, 936 desenvolveram AIDS ou morreram. Não ocorreu toxicicidade maior pela combinação dos tratamentos. Delta1 os dois esquemas combinados foram melhores em termos de sobrevivência que AZT sozinho, independente do estágio da doença no início do estudo; 42% de redução na mortalidade(IC 25-55%) AZT + ddl 32% de redução na mortalidade(IC 22-47%) AZT + ddC Delta2 aumento da sobrevivência para o grupo com ddl sem benefício com o ddC

71 Interpretação: Iniciando-se o tratamento com combinações de AZT mais ddl ou ddC prolonga-se a vida e retarda-se a progressão da doença quando se compara com o AZT sozinho.A adição de ddl aos participantes que que já estavam sendo tratados com AZT aumenta a sobrevivência mas os beneficios parecem menores. Delta Coordinating Committee - Delta: a randomised double-blind controlled trial comparing combinations of zidovudine plus didanosine or zalcitabine with zidovudine alone in HIV-infected individuals. The Lancet 1996; 348(3):283-29

72 Qualidade da evidência
I- Evidência derivada de, pelo menos, um ensaio aleatorizado e conduzido corretamente II- Evidência derivada de ensaio não aleatorizado II- Evidência derivada de estudos de coortes ou casos-controle II- Evidência derivada da análise de séries históricas múltiplas III- Opiniões de autoridades reconhecidas ou grupos de peritos (Força tarefa para serviços de prevenção dos EUA)

73 Obrigado Álvaro Escrivão Jr. FGV - EAESP