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Miguel Luis Graciano. Quem tem hipernatremia? Resposta) Quem não pode beber água!!!

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Apresentação em tema: "Miguel Luis Graciano. Quem tem hipernatremia? Resposta) Quem não pode beber água!!!"— Transcrição da apresentação:

1 Miguel Luis Graciano

2 Quem tem hipernatremia? Resposta) Quem não pode beber água!!!

3 Hipernatremia não é para quem quer é para quem pode!

4 Philips, Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, 1991

5 Enfatizando… Hipernatremia = falta de água

6 Causas de Hipernatremia Com LEC (hipovolemia) sudorese em ambiente quente perdas insensíveis (febre, taquipnéia, ventilação mecânica, Stevens- Jonhson, queimadura) diurese osmótica (glicose, uréia, manitol) Com LEC (hipervolemia) Infusão de bicarbonato ou citrato (diálise), etc Com LEC normal (euvolêmica) Diabetes insípido HIPERNATREMIA

7 SOBRECARGA DE SAL 1.Envenenamento por sal em crianças 2.Bicarbonato de sódio IV 3.Irrigação de cisto hidático com sódio hipertônico 4.Indução de aborto com sódio hipertônico 5.Afogamento com água do mar 6.Ingestão de emético ou colutório rico em sal 7.Erro em preparação de diálise

8 Translocação de água 1.Exercício extenuante 2.Convulsão Quebra de glicogênio – efeito osmótico Causas de Hipernatremia

9 Diabetes insípido central trauma tumor neurocirurgia meningite, etc Diabetes insípido nefrogênico hipercalcemia hipocalemia lítio outras drogas HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus

10 Diabetes insípido nefrogênico (mais...) Anemia Falciforme Sjögren Amiloidose outras drogas Cidofovir Foscarnet Anfotericina B Ifosfamida Ofloxacina Genético Receptor V2 aquaporina 2 Gravidez HIPERNATREMIA – Diabetes insipidus

11 Diagnóstico – osmolaridade urinária Diurese osmótica > 300 mOsm /L Diabetes insípido < 150 mOsm/L Polidipsia primária < 150 mOsm/L * * Não causa hipernatremia Diagnóstico – depois de privação de água* Diabetes insípido não altera (< 300 mOsm /L) Polidipsia primária (> 500 mOsm/L) Depois de AVP exógeno Diabetes insípido central - (> 500 mOsm/L)) Diabetes insípido nefrogênico - não altera (< 300 mOsm /L) * Não fazer se houver hipernatremia DIABETES INSÍPIDO

12 Uosm < Posm ou Uosm/Posm < 1 provável DI Poliúria (> 3000 mL) diurese aquosa ou diurese rica em soluto Na poliúria: 1. Uosm < 150 mOsm/Kg (diurese aquosa) Polidipsia/ potomania (com hipo/normonatremia) Recebeu excesso de água livre (com hipo/normonatremia) Diabetes Insípido 2. Uosm > 300 mOsm/Kg (diurese por soluto) Glicose Manitol Contraste Diurético

13 Se Uosm é baixa DI (nefrogênico ou central) Hipernatremia – Uosm baixa

14 Se rim e hipotálamo/ hipófise estão normais então, na vigência de hipernatremia, Uosm ~ 700/800 mOsm/Kg Perda insensível ou GI não reposta Sobrecarga de sódio Defeito primário da sede (raro) Perda de volume UNa < 20 mEq/L Excesso de sódio UNa ~ 100 mEq/L Hipernatremia – Uosm elevada

15 Casos especiais: 1. Lesão de hipotálamo Não sente sede com osmolaridade elevada 2. Reset de osmostato Hiperaldosteronismo

16 Se Uosm é intermediário (300 to 700 mosmol/kg) Alguma forma de DI parcial Diurese osmótica Glicose Uréia Lembrar que ingesta osmótica média é de Osm/dia Se Uosm = 600 mOsm/Kg e Uvol = 2 litros elimina 1200 mOsm/dia (dica de osmóis extras) Hipernatremia – Uosm intermediária

17 Tá bom, mas não consigo medir osmolaridade no meu hospital!

18 Uosm = (Udensidade – 1000) X 40* Ex.: 1)Dens = 1005 Uosm = 5 X 40 = 80 mOsm/kg 2)Dens = 1010 Uosm = 10 X 40 = 400 mOsm/kg 3)Dens = 1020 Uosm = 20 X 40 = 800 mOsm/kg 4)Dens = 1030 Uosm = 30 X 40 = 1200 mOsm/kg *Obs: não vale para glicosúria ou outro agente osmótico Outra forma: Uosm = 2 X (UNa + UK) + Uréia/6 + Glicose/18 Ex. de caso típico: 2 X ( ) + ( mg/20 dL)/6 + 0/18 = /6 + 0 = = 650

19 Problema da dieta e uréia

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21 103 mg de sódio por 100 mL é muito?

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24 103 mg/100 mL 23 g – 1 Eq 23 mg – 1 mEq 103 mg – X X = 103/23 = 4,5 mEq 4,5 mEq/100 mL 45 mEq/L A concentração de sódio não parece ser o problema 1º ponto - Osmolaridade da dieta elevada diarréia perda de água

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28 Problema da dieta e uréia, 2º ponto (além da osm da dieta elevada) Se Uosp > Posm conservando água E Se Posm > Uosp perdendo água Dieta enteral em paciente catabólico muita geração de uréia diurese osmótica está perdendo água apesar de Uosm > Posm! Como Resolver?

29 Problema da dieta e uréia UNa + K e PNa, Se UNa + K > PNa conservando água Se UNa + K < PNa perdendo água

30 Do ponto de vista formal

31 O que é clearance? C Creat. = C osmol. = É uma medida de volume (num determinado tempo: min, 24 h, etc)

32 C água = V urinário - C osm C osm C H2O Volume Urinário Quantidade de água necessária para excretar a carga osmótica (ingerida) numa solução isosmótica ao plasma Água livre excretada

33 Ainda... E C osmol. efetivo = C água livre eletr = V - OU C água livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na + K)]

34 Simplificada... E C osmol. efetivo = C água livre eletr = V - OU C água livre eletr = V [1 – U(Na + K)/P(Na)]

35 Exemplo: Paciente masculino, 78 anos, demência não terminal, internado por pneumonia. Como estava desnutrido foi colocado em nutrição enteral para corrigir esse problema. Após 5 dias a diurese é de 4000 mL e a uréia subiu de 43 para 188 mg%, a creatinina se manteve em 1,4 mg% e o sódio foi de 140 para 156 mEq/L apesar de manter alta ingesta de fluido. Ainda foi visto: Posm = 342 mOsm/Kg Uosm = 510 mOsm/Kg UNa = 10 mEq/L UK = 42 mEq/L

36 Uosm > Posm aparentemente está concentrando corretamente a urina, para quem tem hipernatremia. Na verdade o paciente está perdendo cerca de 3 litros de água livre por dia. Por que? CH 2 O livre = V x (1 – Uosm/Posm) = 4 x (1 – 510/342) = 4 x (1 – 1,49) = 4 x (– 0,49) = - 1,96 L ~ - 2 L Parece estar conservando (corretamente) 2 L de água por dia Mas... CH 2 O e livre = V x [1 – (UNa + UK)/PNa] = 4 x [1 – ( )/156] = 4 x [1 – 52/156] = 4 x [1 – 0,33] = 4 x 0,67 = 2,68 ~ 2,7 L!!! Uosm/ Posm > 1 U(Na + K)/ P(Na) < 1

37 Déficit de água = ACT X ([Na] medido – [Na] desejado )/ [Na] desejado Exemplo: Feminino, 60 Kg, [Na] = 173 mEq/L Déficit de água = 0,5 X 60 X ( )/160 = 30 X (13/160) = = 30 X 0.08 = 2,4 litros + perdas insensíveis* Velocidade de correção: inicialmente em horas, restante em h. Tratamento Ou... Fórmula Madias (a mesma da hiponatremia) *Lembrar que cada +1 C acima de 37 C aumenta as perdas insensíveis de ml/dia

38 Exemplo (fórmula Madias): Delta [Na] sérico = (Na inf - Na pac) / (ACT+1) Se [Na] = 173 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo feminino Δ[Na]sérico = (0 – 173) / (0.5 X 60)+1 = / 31 = - 5,6 mEq/L (se administrado 1 litro da solução) Para 13 mEq/L ( ) x = 13 / 5,6 = 2,3 L Tratamento

39 Hipernatremia relacionada a dieta: 1.Diluir a dieta (ou usar dieta menos osmótica) 2.Aumentar oferta de água livre 3.Associar método dialítico (para criar espaço para oferecer mais água livre) Tratamento

40 Muito obrigado


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