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Aos Profissionais em Saúde Estas são diretrizes para melhor entendimento das reações hansênicas e seu manejo, no entanto, situações inusitadas ou particulares.

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1 Aos Profissionais em Saúde Estas são diretrizes para melhor entendimento das reações hansênicas e seu manejo, no entanto, situações inusitadas ou particulares podem ocorrer Estas são diretrizes para melhor entendimento das reações hansênicas e seu manejo, no entanto, situações inusitadas ou particulares podem ocorrer Consultem a sua referência sempre que surgirem dúvidas Consultem a sua referência sempre que surgirem dúvidas Lembrem-se, o paciente é parceiro na própria cura, um bom relacionamento, uma boa história pessoal e familiar e um adequado acompanhamento fazem a diferença Lembrem-se, o paciente é parceiro na própria cura, um bom relacionamento, uma boa história pessoal e familiar e um adequado acompanhamento fazem a diferença Ewalda v. R. S. Stahlke Ewalda v. R. S. Stahlke Dermatologista e Hansenologista Dermatologista e Hansenologista

2 RECONHECER E TRATAR REAÇÕES HANSÊNICAS RECONHECER E TRATAR REAÇÕES HANSÊNICAS Bibliografia Manual elaborado pelo grupo coordenado pela Manual elaborado pelo grupo coordenado pela Dra Ana Regina Coelho de Andrade - Minas Gerais Manual do MS Manual do MS Manual de Lepra Ridley e Jopling Manual de Lepra Ridley e Jopling International Journal Leprosy International Journal Leprosy Ewalda Stahlke Ewalda Stahlke CRE Metropolitano CRE Metropolitano Secretaria de Estado da Saúde do Paraná Secretaria de Estado da Saúde do Paraná

3 Doença imunológica Doença imunológica Episódios inflamatórios agudos e sub-agudos de hipersensibilidade ao M.leprae Episódios inflamatórios agudos e sub-agudos de hipersensibilidade ao M.leprae íntegro ou granuloso íntegro ou granuloso Edema, calor, rubor, dor, perda de função Podem ocorrer antes, durante ou após PQT SURTOS REACIONAIS EM HANSENÍASE

4 TIPO 1 - REAÇÃO REVERSA TIPO 2 - ERITEMA NODOSO 1 e 2 – NEURITE 1 e 2 – NEURITE dor e/ou espessamento dos nervos dor e/ou espessamento dos nervos FENÔMENO DE LÚCIO FENÔMENO DE LÚCIO

5 Lesões mais eritematosas, infiltradas, dolorosas podem descamar e ulcerar Novas lesões NEURITE – comprometimento mais importante associada ou não a lesões cutâneas REAÇÃO TIPO 1

6 TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1 Amitriptilina 25/75mg - 25 a 225 mg/d Amitriptilina 25/75mg - 25 a 225 mg/d Dor queimada (parestésica) Dor queimada (parestésica) Carbamazepina 200mg a 600 mg/d Carbamazepina 200mg a 600 mg/d Dor lancinante (aguda) Dor lancinante (aguda) ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e motricidade) ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e motricidade) monitorar a função neural monitorar a função neural Neurite Neurite

7 REAÇÃO TIPO 1 Artrite Artrite Poliarticular, subagudo Poliarticular, subagudo Rigidez matinal de 1h Rigidez matinal de 1h Lesões cutâneas concomitantes Lesões cutâneas concomitantes Ocorre em não tratados, com tratamento irregular, e nas formas de resistência Ocorre em não tratados, com tratamento irregular, e nas formas de resistência Sintoma sistêmicos febre, mal estar edema generalizado (mãos, pés e face)

8 GRAVIDADE REAÇÃO TIPO I CLÍNICA TRATAMENTO CLÍNICA TRATAMENTO LEVE lesões cutâneas AINH sem neurite sem neurite GRAVE neurite Corticosteróide com ou sem com ou sem lesões de pele lesões de pele

9 TRATAMENTO SURTO REACIONAL TIPO 1 Droga de escolha PREDNISONA PREDNISONA Não suspender PQT quando em vigência do tratamento Talidomida não é droga efetiva na reação tipo I

10 TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1 Prednisona 5/20mg - 1 a 2mg/Kg/d Prednisona 5/20mg - 1 a 2mg/Kg/d até regressão clínica até regressão clínica lenta a cada 15 – 30 dias ou lenta a cada 15 – 30 dias ou Metilprednisolona 4mg ou Metilprednisolona 4mg ou Dexametasona 0,5/0,75/4mg ou Dexametasona 0,5/0,75/4mg ou Deflazacort 6/7,5/30mg Deflazacort 6/7,5/30mg Dose de manutenção pelo menos 2 meses Não usar como profilático Reação Reversa e Neurite Reação Reversa e Neurite

11 CUIDADOS CORTICOTERAPIA Strongiloides stercoralis Strongiloides stercoralis Tiabendazol 50mg/kg/d – 3d Tiabendazol 50mg/kg/d – 3d 50mg/Kg/d – 2d 50mg/Kg/d – 2d 50mg/kg/d – adulto 50mg/kg/d – adulto 30mg/Kg/d – criança 30mg/Kg/d – criança HAS, DM HAS, DM Dieta hipossódica Dieta hipossódica Osteoporose Osteoporose

12 TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1 Neurite Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, Indometacina, Paracetamol, Diclofenacos, Pirazolonas, Codeína 15 a 30mg/dia Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, Indometacina, Paracetamol, Diclofenacos, Pirazolonas, Codeína 15 a 30mg/dia Complexo B – dor parestésica Complexo B – dor parestésica Imobilização, Calor local Imobilização, Calor local Fisioterapia passiva e ativa Fisioterapia passiva e ativa Eletroacupuntura: estimula nervos lesados Eletroacupuntura: estimula nervos lesados

13 TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1 Neurite Amitriptilina 25/75mg - 25 a 225 mg/d Amitriptilina 25/75mg - 25 a 225 mg/d Dor queimada (parestésica) Dor queimada (parestésica) Carbamazepina 200mg a 600 mg/d Carbamazepina 200mg a 600 mg/d Dor lancinante (aguda) Dor lancinante (aguda) ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e motricidade) ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e motricidade) monitorar a função neural monitorar a função neural

14 TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1 Reação reversa e neurite Azatioprina 50mg ( Imuran ) Azatioprina 50mg ( Imuran ) Ação parcial Ação parcial Fase tardia Fase tardia Não age sobre edema intraneural Não age sobre edema intraneural Ciclosporina A 50mg ( Sandimmun ) Ciclosporina A 50mg ( Sandimmun ) 3 a 5 mg/Kg/d – até melhora clínica 3 a 5 mg/Kg/d – até melhora clínica manter mais 3 a 4 meses (8 meses) manter mais 3 a 4 meses (8 meses) monitorar PA e função renal monitorar PA e função renal Pentoxifilina 400mg – 1200mg/d Pentoxifilina 400mg – 1200mg/d após melhora manter 2-3 meses após melhora manter 2-3 meses + PDN 0,5mg/Kg/d após melhora em 20-30d + PDN 0,5mg/Kg/d após melhora em 20-30d Clofazimina a 300mg/d até 9 meses Clofazimina a 300mg/d até 9 meses

15 REAÇÃO TIPO 2 Antes, durante, após PQT Geralmente prolongados ou recorrentes 5 anos ou mais

16 REAÇÃO TIPO 2 Eritema Nodoso Hansênico Eritema Nodoso Hansênico Eritema Polimorfo Eritema Polimorfo Neurite Neurite EN Necrotizante EN Necrotizante

17 REAÇÃO TIPO 2 Irite, iridociclite, uveíte, esclerite Irite, iridociclite, uveíte, esclerite dor e hiperemia dor e hiperemia recente acuidade visual perda 2 linhas em até 3 meses recente acuidade visual perda 2 linhas em até 3 meses fraqueza muscular fechamento pálpebras fraqueza muscular fechamento pálpebras sensibilidade corneana sensibilidade corneana estreitamento e irregularidade pupila estreitamento e irregularidade pupila fotofobia fotofobia sensação de corpo estranho sensação de corpo estranho Rinite, epistaxe Rinite, epistaxe pequenos sangramentos pequenos sangramentos crostas hemáticas crostas hemáticas risco de desabamento risco de desabamento

18 REAÇÃO TIPO 2 Hepatite Hepatite Esplenomegalia Esplenomegalia Orqui-epididimite Orqui-epididimite edema e dor edema e dor (afastar neoplasia) (afastar neoplasia) Glomerulonefrite, proteinúria Glomerulonefrite, proteinúria depósito de imunocomplexos depósito de imunocomplexos

19 REAÇÃO TIPO 2 Edema e dores articulares Dactilite Mãos e pés reacionais Linfadenopatia Sintomas sistêmicos: febre, cefaléia, mal estar, anorexia, insônia pela dor, depressão

20 REAÇÃO TIPO 2 Eritema Multiforme Bolhas Bolhas Placas eritematosas Placas eritematosas Ulcerações Ulcerações Fenômeno de Lúcio Vasculite Vasculite Cicatrizes inestéticas Cicatrizes inestéticas

21 REAÇÃO TIPO 2 Eritema nodoso

22 REAÇÃO TIPO 2 Eritema polimorfo

23 REAÇÃO TIPO 2 Vasculite

24 TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2 Talidomida 100 a 400mg/d Talidomida 100 a 400mg/d não necessita esquema de retirada normalmente não necessita esquema de retirada normalmente Prednisona 1 a 2mg/Kg/d Prednisona 1 a 2mg/Kg/d esquema de retirada lenta esquema de retirada lenta

25 TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2 ENH Clofazimina 300mg/d – 1m + PDN Clofazimina 300mg/d – 1m + PDN 200mg/d – 1m 200mg/d – 1m 100mg/d – 1m 100mg/d – 1m ou 300mg até 9 meses ou 300mg até 9 meses Pentoxifilina 400 a 1200mg + PDN Pentoxifilina 400 a 1200mg + PDN

26 TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2 ENH Ciclosporina A 50mg – EN Grave Ciclosporina A 50mg – EN Grave 3 a 5mg/kg/dia 3 a 5mg/kg/dia até melhora clínica, manter por 3 a 4 meses até melhora clínica, manter por 3 a 4 meses monitorar PA e função renal monitorar PA e função renal Azatioprina Azatioprina

27 TRATAMENTO ERITEMA MULTIFORME OU TIPO 2 Prednisona Prednisona Clofazimina Clofazimina Anti-histamínicos Anti-histamínicos

28 TRATAMENTO - IRITE Colírio de Hidrocortisona a 1% Colírio de Hidrocortisona a 1% Colírio de Atropina 1% 2x/dia Colírio de Atropina 1% 2x/dia Corticóide VO Corticóide VO Talidomida Talidomida Iridectomia completa Iridectomia completa

29 TRATAMENTO OUTRAS SITUAÇÕES ORQUIEPIDIDIMITE, MÃO E PÉ REACIONAIS, NEFRITE, ARTRITES, EM NECROTIZANTE E MIOSITES. Prednisona Prednisona Imobilização Imobilização

30 USAR PREDNISONA EN Necrotizante EN Necrotizante EM EM Troncos Nervosos Troncos Nervosos Irite, Iridociclite Irite, Iridociclite Mãos e Pés Reacionais Mãos e Pés Reacionais Vasculite (Fenômeno de Lúcio) Vasculite (Fenômeno de Lúcio) Mulher Idade Fértil Mulher Idade Fértil

31 TRTAMENTO ERITEMA NODOSO HANSÊNICO ou TIPO II Analgésicos e anti-inflamatórios: Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, Indometacina, AAS, Indometacina, Diclofenacos, Paracetamol Diclofenacos, Paracetamol

32 ATENÇÃO TALIDOMIDA TALIDOMIDA TERATOGENICIDADE ( lei no de 16/04/2003 ) TERATOGENICIDADE ( lei no de 16/04/2003 ) Oferecer todos os métodos contraceptivos às mulheres em idade fértil, em tratamento de hanseníase ou de qualquer outra doença com o emprego de talidomida. Oferecer todos os métodos contraceptivos às mulheres em idade fértil, em tratamento de hanseníase ou de qualquer outra doença com o emprego de talidomida.

33 GRAVIDADE REAÇÃO TIPO II CLÍNICA TRATAMENTO CLÍNICA TRATAMENTO LEVE ENH poucas AINH sem sint. sistêmicos sem sint. sistêmicos sem neurite sem neurite MODERADA ENH Talidomida com sint. sistêmicos Clofazimina com sint. sistêmicos Clofazimina sem neurite sem neurite sem outros órgãos sem outros órgãos GRAVE ENH Talidomida e/ou com compr. sistêmico grave Corticostereóide e/ou com compr. sistêmico grave Corticostereóide e/ou com neurite e/ou CFZ e/ou com neurite e/ou CFZ e/ou orquite,linfadenopatia,irite, Pentoxifilina orquite,linfadenopatia,irite, Pentoxifilina mão e pé reacional, mão e pé reacional, ENH necrotizante,artrite ENH necrotizante,artrite

34 NEURITE Dor espontânea ou a palpação Espessamento Repercussão clínica por dano neural destruição de 30% do nervo Maioria tipo misto (sensitivo-motor) Ulnar Fibular Tibial posterior Neurite silenciosa

35 NEURITE SILENCIOSA Espessamento do nervo Espessamento do nervo Alteração da sensibilidade Alteração da sensibilidade Alteração da força muscular Alteração da força muscular Piora da sensibilidade e/ou força muscular Piora da sensibilidade e/ou força muscular Sem queixas de alteração sensibilidade e Sem dor Hipertrofia neural Hipertrofia neural

36 Tratamento da Neurite Prednisona droga mandatória droga mandatória 1 a 2 mg/kg/dia 1 a 2 mg/kg/dia Imobilização do membro Tratamento cirúrgico Descompressão Descompressão Transposição Transposição

37 Tratamento da Neurite Pulsoterapia Metilprednisolona EV 1g/d – 3 dias Metilprednisolona EV 1g/d – 3 dias + 1g/sem – 4 sem + 1g/sem – 4 sem Hidrocortisona EV 600mg 6/6h – 3d Hidrocortisona EV 600mg 6/6h – 3d + 200mg/d – 6 sem + 200mg/d – 6 sem + Prednisona 40mg/d Quando não melhora com corticosteróides em geral

38

39 CIRURGIA X NERVO Neuropatia = compressão intra e extraneural Neuropatia = compressão intra e extraneural finalidade da cirurgia finalidade da cirurgia reduzir ou eliminar a compressão reduzir ou eliminar a compressão Principais questões Principais questões quando operar quando operar até aonde ir durante a cirurgia até aonde ir durante a cirurgia

40 INDICAÇÃO DE CIRURGIA neurólise neurólise desbridamento de úlceras desbridamento de úlceras drenagem de abscessos drenagem de abscessos Emergência Emergência

41 FATORES PRECIPITANTES Vacinação Vacinação Infecções intercorrentes Infecções intercorrentes ITU, Tb, viroses, problemas ondontológicos infest. parasitológicas vírus da hepatite Distúrbios hormonais Distúrbios hormonaispuberdadegravidezparto Tratamentos hormonais Tratamentos hormonais Fatores psicossociais Fatores psicossociais estresse estresse Iodeto de potássio Iodeto de potássio

42 CARACTERÍS TICAS REAÇÃO REVERSA RECIDIVA Intervalo de tempo Durante a PQT Até 6 meses após (3 anos) Pós PQT 1 a 3 anos - Lesões 5 anos - EN persistente AparecimentoSúbitoLento Distúrbios Sistêmicos Febre Mal Estar Geralmente sem

43 CARACTERÍS TICAS REAÇÃO REVERSA RECIDIVA Lesões Antigas Algumas ou todas EritematosaEdematosaBrilhante Eritema/edema de borda - PB/MB Infiltração EM/EP severo persistente persistente Lesões Novas Várias em geral Poucas Lesão nova fixa Hansenomas, placas EM/EP Novo

44 CARACTERÍST ICAS REAÇÃO REVERSA RECIDIVA Ulceração Muitas vezes Raras vezes Regressão Com Descamação Sem Descamação Envolvimento Neural Muitos nervos Neurite Alteração Sensibilidade Perturbações motoras Poucos nervos Antigos ou novos Neurite Perturbações motoras lentas

45 CARACTERÍS TICAS REAÇÃO REVERSA RECIDIVA Resposta a Cortisona Excelente 2 ciclos Não pronunciada Lenta Não responde Recidiva lesão após suspensão

46 CARACTERÍS TICAS REAÇÃO REVERSA RECIDIVA BaciloscopiaNegativa IB 2 em 1 local ou + em relação ao início/alta IM bacilos íntegros 2 exames intervalo 6 meses

47 REAÇÃO REVERSA X RECIDIVA OD=1 OD=3 2 OD=4 OD=3 OE=0 OE=0 OE=5 OE=2 CD=2 CD=1 CD=4 OE=4 CE=3 CE=0 CE=2 CE=4 2 Le=0 Le=3 3 Le=0 Le=3 3

48 REAÇÃO REVERSA X RECIDIVA Risco potencial IB inicial>= 4 IB final >= 3 (Lepr. Rew. 2001) Recidiva PB = 1,07% MB = 0,77% Persistência M.leprae = 10% dos MB

49 Reação Reversa x Recidiva

50 CONSIDERAÇÕES GERAIS Levar em conta antecedentes de Hepatopatia grave Hepatopatia grave Alcoolismo crônico com lesão hepática Alcoolismo crônico com lesão hepática Distúrbios hematológicos severos Distúrbios hematológicos severos Nefropatia auto-imune Nefropatia auto-imune Doença mental prévia Doença mental prévia


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