DIABETES E GRAVIDEZ.

DIABETES E GRAVIDEZ

Diabetes Mellitus Complica 1-5% das gestações DM e Gravidez
Hiperglicémia provocada por: - ausência de secreção de insulina - secrecção inadequada de insulina Complica 1-5% das gestações

Riscos materno / perinatais
DM e Gravidez Riscos materno / perinatais Fetais Anomalias congénitas* Asfixia Macrossomia Traumatismo de parto Morte Neonatais SDR Alterações metabólicas Policitémia Hiperbilirubinémia Maternos Hipoglicémia Infecções Cetoacidose Pré-eclâmpsia Hidramnios Hemorragia puerperal Parto vag. traumático Cesariana Agravamento de vasculopatia* * apenas na DM pré-gestacional

Obter o melhor equilíbrio metabólico
DM e Gravidez Objectivos: Diminuir mortalidade/morbilidade materna Diminuir incidência de malf. Congénitas Levar gestação até à maturidade fetal Diminuir mortalidade/morbilidade perinatal Obter o melhor equilíbrio metabólico

DM e Gravidez Fisiopatologia
Ambiente adequado para embriogenese crescimento fetal maturação fetal Consumo de Glicose Consumo de AA Alterações metabolismo materno Acção hormonal Consumo glicose e AA Consumo Ac. gordos

Inicio da gestação Estrogeneos Progesterona Estimulação de cel. -pancreáticas Insulina Hipoglicémia em jejum Hipoaminocidémia Lipolise Tendência à cetose

Com o evoluir da gravidez: Resistência à acção periférica da insulina H. lactogenea placentária, Estrogeneos, Progesterona Prolactina, Glicocorticoides Incremento da degradação da insulina Rim materno e placenta Aumento da lipolise (HPL) e glicogenólise hepática materna (corticosteroides) Hipoglicémia em jejum Hiperglicémia pós-prandial Hiperinsulinémia Resistência à insulina Gravidez como estado diabetogénico

Na grávida com DM pré-gestacional: 1º Trimestre Diminuição das necessidades de insulina Tendência para hipoglicémia Tendência para cetoacidose em jejum 2º e 3º Trimestre Incremento das necessidades de insulina

DM e Gravidez Classificação
DM I - DID (insulino dependente) Defice absoluto de insulina Tendência à cetoacidose Não obesos DM II - DNID História familiar de DM Resistência aumentada à insulina Obesos DM III - Diabetes gestacional Surge durante a gravidez 10% Pré-gestacional (DMPG) 90% Gestacional

Classificação de Priscilla- White (1949) DM pré-gestacional Classe Id. inicio Duração Características (anos) (anos) A qq qq Controlo apenas c/dieta B >20 <10 s / vasculopatia C s / vasculopatia D <10 >20 Retinopatia benigna, HTA F Nefropatia R Retinopatia proliferativa H Cardiopatia T Transplante renal

DIABETES PRÉ-GESTACIONAL Prognóstico associado com Grau de controlo metabólico materno Existência de vasculopatia

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES MATERNAS Infecção Risco aumentado Génito-urinária: mais frequente Causa mais frequente de mau controlo Terapêutica rápida e agressiva

COMPLICAÇÕES MATERNAS Hipoglicémia - Risco maior no 1º Trimestre - Iatrogénica - Associada a morbildade materna e perinatal Cetoacidose - Risco elevado de morbilidade materna e morte fetal - Falência na administração de insulina por negligência não reconhecimento do aumento das necessidades (pex: infecção)

COMPLICAÇÕES MATERNAS HTA - HTA prévia é frequente na grávida com doença vascular - Risco aumentado de pré-eclâmpsia/eclâmpsia Parto pré-termo - Risco aumentado - Associação com doença vascular

COMPLICAÇÕES MATERNAS Hidrâmnios 18% da população de grávidas diabéticas Hiperdistensão uterina Macrossomia Diurese osmótica Hidramnios Malformações fetais Contractilidade Hemorragia puerperal

COMPLICAÇÕES CRÓNICAS RETINOPATIA Benigna (RB) Micronaeurismas Exsudados Proliferativa (RP) Neovascularização Durante a gravidez: Baixo risco de progressão para RP Risco de agravamento de RP Fundoscopia seriada (Trimestral)

COMPLICAÇÕES CRÓNICAS NEFROPATIA Proteinúria > 300mg/ dia Associa-se a HTA e retinopatia Risco aumentado Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia ACIU

COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Anomalias Congénitas - Risco 2-3x superior ao da população - Incidência: 8% - Responsável por > 50% mortalidade perinatal - Associado a mau controlo metabólico pré- concep. - Cardíacas, renais e SNC

COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Asfixia intra-uterina - Risco superior ao da população - Associação com: Mau controlo metabólico Vasculopatia Macrossomia Mecanismo Hipoglicémia materna Aum. catecolaminas fetais Cetoacidose materna Desvio curva hemoglobina Diminuição da entrega de O2 Hiperinsulinismo fetal Aumento consumo O2 Diminuição de fluxo utero-placentário Hipóxia fetal

COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Macrossomia ( > 4000gr) e / ou RN grandes para idade gestacional ( > perc. 90) - Incidência: % RN de mães diabéticas - Associação com mau controlo metabólico e ausência de vasculopatia

COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Macrossomia e/ou RN GIG Mecanismo: Hiperinsulinémia fetal RN GIG Parto traumático Cesariana por distoccia Desenvolvimento não harmonioso Risco de distoccia de ombros

COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Alterações metabólicas neonatais - Associadas a mau controlo metabólico Mecanismo Hiperinsulinémia fetal Hipoglicémia - mais frequente Hipóxia Eritropoietina Outras: Hipocalcémia Hipomagnésiemia Policitémia Ictericia NN

COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Síndroma de dificuldade respiratória do RN - Risco 5 - 6x superior ao da população antes das semanas - Associação com mau controlo metabólico Mecanismo Hiperinsulinémia fetal Inibição da sintese de fosfatidil-glicerol Deficiente produção de surfactante

Hiperglicémia materna Cetoacidose Malf. congénitas Morte fetal Hiperinsulinémia fetal SDR Alt. Metabolismo NN Macrossomia

Aconselhamento Pré-concepcional Objectivos 1) Optimizar controlo metabólico de forma a diminuir incidência de malf. Congénitas 2) Identificar mulher com contra-indicação para engravidar Cardiopatia isquémica Retinopatia proliferativa não tratada Insuficiência renal crónica Creatinémia > 2,0 mg/dl Cl. Creat. < 50ml/min Prot. 24h > 2,0 gr Hipertensão arterial não controlada Gastroenteropatia grave

ATITUDES Obter o melhor equilíbrio metabólico Vigilância materno-fetal rigorosa Detectar complicações metabólicas maternas Factores de agravamento de doença de base Diagnosticar malf. congénitas Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto Detectar sinais de parto pré-termo Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinar de apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, cardiologia pediátrica, nutricionista, etc...

ATITUDES Suspender terapêutica com anti-diabéticos orais Educar a grávida - benefícios do controlo metabólico - benefícios de insulinoterapia - como proceder ao auto controlo de glicémia - como proceder à auto administração de insulina - dieta correcta Avaliação de repercussões vasculares Classificação prognóstica Estabelecimento de plano individualizado de vigilância (intervalo de consultas, exames, etc..)

CONTROLO METABÓLICO Tentar obter euglicémia Em ambulatório! Dieta Exercício Insulinoterapia Objectivos Glicémia em jejum  100 mg/dl Glicémia p.p.  120mg/dl HbA1C < limites ref. do laboratório

VIGILÂNCIA FETAL Rastreio das malformações fetais (18-22 semanas) Ecografia morfológica Ecocardiografia fetal Detecção de desvios do crescimento Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim. Estimativa do peso fetal no termo

VIGILÂNCIA FETAL Detecção de hipóxia fetal Iniciar contagem de MF a partir da 28ª semanas Individualizar uso de CTG CTG de inicio precoce nas situações de maior risco - Vasculopatia - Mau controlo metabólico - ACIU CST tem maior acuidade diagnóstica que NST

MOMENTO DO PARTO A grávida com diabetes pré-gestacional com bom controlo metabólico, sujeita a vigilância materno- fetal rigorosa e sem evidência de compromisso fetal ou materno DEVE LEVAR GESTAÇÃO ATÉ AO TERMO Indicação para interrupção de gravidez - Evidência de sofrimento fetal - ACIU - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia - Agravamento de HTA - Agravamento da nefropatia - Impossibilidade de controlo metabólico -  40 ª semana

VIA DE PARTO Parto deve ser preferencialmente por via vaginal Feto  4000g. Se Anomalias da fase activa do TP Pelo risco de distoccia de ombros Cesariana Se Retinopatia Proliferativa Pelo risco de descolamento de retina

ACABOU????? NÃO!!!!!!

DM e Gravidez DM gestacional
DIABETES GESTACIONAL Definição Intolerância a hidratos de carbono que se manifesta ou é pela primeira vez reconhecida durante a gravidez Associada 1) Aumento de morbilidade/mortalidade perinatal macrossomia, SDR, alt.metabólicas NN, asfixia 2) Riscos maternos associados a hiperdistensão uterina 3) Aumento de incidência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia 4) Risco aumentado de desenvolver DM no futuro

RASTREIO Toda a grávida deve ser sujeita a rastreio de DM gestacional Alto Risco Obesa > 30 anos Negra / asiática História familiar DM DM gestacional anterior MF ou MNN inexplicada Antec. Macrossomia Antec. Malf congénita Hidrâmnios Glicosúria significativa Baixo Risco Caucasiana < 25 anos Não obesa Sem história familiar DM

RASTREIO Quando proceder? 1º Trimestre se pertencer a grupo de alto risco Entre 24-28ª semana Repetir entre 32-34ª semana se rastreio negativo Como proceder? Administração pos de 50gr glucose diluída em 200cc água

RASTREIO Como interpretar Glicémia em jejum Pós 50gr  120mg/dl e/ou 200mg/dl Diabetes gestacional < 120mg/dl e < 140mg/dl Rastreio negativo < 120mg/dl e  140 mg/dl Rastreio positivo < 120mg/dl e  140 mg/dl Rastreio positivo (obesas)

DIAGNÓSTICO Como proceder? Prova de tolerância oral à glicose Administração pos de 100 gr glucose diluida em 400cc de àgua Determinação de glicémia em jj, 60’, 120’ e 180’ Preceder de 12h de jj. e nos 3 dias anteriores de dieta não restritiva com 150gr/d de hidratos de carbono Durante as 3h de determinação de glicémia deve ficar no local de colheita e não fumar

DIAGNÓSTICO Como interpretar? DM gestacional se pelo menos dois valores  do valor limite Carpenter/Coustan jj 60’ 180 120’ 155 180’ 140 em mg/dl

1º TRIM 24-28s 32-34s Grupo de risco Rastreio - + - PTGO + DM Uma vez o rastreio (50g glucose) positivo, será sempre positivo em futuros momentos da gravidez  passar a utilizar só PTGO PTGO com 1 valor anomalo  repetir 1 mês depois

ATITUDES Obter o melhor equilíbrio metabólico Vigilância materno-fetal rigorosa Detectar complicações metabólicas maternas Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto Detectar sinais de parto pré-termo Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinar de apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, nutricionista, etc...

ATITUDES Educar a grávida - benefícios do controlo metabólico - benefícios de insulinoterapia (se necessário) - como proceder ao auto controlo de glicémia - como proceder à auto administração de insulina - dieta correcta, exercício Objectivos do controlo metabólico similares aos da DMPG Estabelecimento de plano individualizado de vigilância (intervalo de consultas, exames, etc..)

VIGILÂNCIA FETAL Detecção de desvios do crescimento Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim. Estimativa do peso fetal no termo Detecção de hipóxia fetal Menor risco que DMPG desde que bem controlada Iniciar CTG semanal a partir das semanas

MOMENTO DO PARTO Indução de parto se: - Evidência de sofrimento fetal - ACIU - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia - Agravamento de HTA - Impossibilidade de controlo metabólico -  40 ª semana VIA DE PARTO Aplicam-se os mesmos critérios referidos para DM PG

PUERPÉRIO Suspender insulina 6 semanas após, proceder a TTOG com sobrecarga de 75 g. Normal Intolerância HC Diabetes jj < >140 e e ou 30’,60’,90’ Todos < 200 Um > 200 Um > 200 e e e 120’ < >200

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