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DIABETES E GRAVIDEZ. DM e Gravidez Diabetes Mellitus Hiperglicémia provocada por: - ausência de secreção de insulina - secrecção inadequada de insulina.

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1 DIABETES E GRAVIDEZ

2 DM e Gravidez Diabetes Mellitus Hiperglicémia provocada por: - ausência de secreção de insulina - secrecção inadequada de insulina Complica 1-5% das gestações

3 DM e Gravidez Riscos materno / perinatais Maternos Hipoglicémia Infecções Cetoacidose Pré-eclâmpsia Hidramnios Hemorragia puerperal Parto vag. traumático Cesariana Agravamento de vasculopatia* Fetais Anomalias congénitas* Asfixia Macrossomia Traumatismo de parto Morte Neonatais SDR Alterações metabólicas Policitémia Hiperbilirubinémia * apenas na DM pré-gestacional

4 DM e Gravidez Objectivos: Diminuir mortalidade/morbilidade materna Diminuir incidência de malf. Congénitas Levar gestação até à maturidade fetal Diminuir mortalidade/morbilidade perinatal Obter o melhor equilíbrio metabólico

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6 DM e GravidezFisiopatologia Ambiente adequado para embriogenese crescimento fetal maturação fetal Alterações metabolismo materno Acção hormonal Consumo glicose e AA Consumo Ac. gordos Consumo de Glicose Consumo de AA

7 DM e GravidezFisiopatologia Inicio da gestação Estrogeneos Progesterona Estimulação de cel. -pancreáticas Insulina Hipoglicémia em jejum Hipoaminocidémia Lipolise Tendência à cetose

8 DM e GravidezFisiopatologia Com o evoluir da gravidez: Resistência à acção periférica da insulina H. lactogenea placentária, Estrogeneos, Progesterona Prolactina, Glicocorticoides Incremento da degradação da insulina Rim materno e placenta Aumento da lipolise ( HPL ) e glicogenólise hepática materna ( corticosteroides ) Hipoglicémia em jejum Hiperglicémia pós-prandial Hiperinsulinémia Resistência à insulina Gravidez como estado diabetogénico

9 DM e GravidezFisiopatologia Na grávida com DM pré-gestacional: 1º TrimestreDiminuição das necessidades de insulina Tendência para hipoglicémia Tendência para cetoacidose em jejum 2º e 3º Trimestre Incremento das necessidades de insulina

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11 DM e GravidezClassificação DM I - DID (insulino dependente) Defice absoluto de insulina Tendência à cetoacidose Não obesos DM II - DNID História familiar de DM Resistência aumentada à insulina Obesos DM III - Diabetes gestacional Surge durante a gravidez 10% 90% Pré-gestacional (DMPG) Gestacional

12 DM e GravidezClassificação Classificação de Priscilla- White (1949) DM pré-gestacional Classe Id. inicioDuraçãoCaracterísticas (anos) A qq qqControlo apenas c/dieta B>20<10s / vasculopatia C s / vasculopatia D 20Retinopatia benigna, HTA FNefropatia RRetinopatia proliferativa HCardiopatia TTransplante renal

13 DM e GravidezClassificação Prognóstico associado com Grau de controlo metabólico materno Existência de vasculopatia DIABETES PRÉ-GESTACIONAL

14 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS Infecção Risco aumentado Génito-urinária: mais frequente Causa mais frequente de mau controlo Terapêutica rápida e agressiva

15 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS Hipoglicémia - Risco maior no 1º Trimestre - Iatrogénica - Associada a morbildade materna e perinatal Cetoacidose - Risco elevado de morbilidade materna e morte fetal - Falência na administração de insulina por negligência não reconhecimento do aumento das necessidades (pex: infecção)

16 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional HTA - HTA prévia é frequente na grávida com doença vascular - Risco aumentado de pré-eclâmpsia/eclâmpsia Parto pré-termo - Risco aumentado - Associação com doença vascular COMPLICAÇÕES MATERNAS

17 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional Hidrâmnios 18% da população de grávidas diabéticas COMPLICAÇÕES MATERNAS Macrossomia Diurese osmótica Malformações fetais Hidramnios Hiperdistensão uterina Contractilidade Hemorragia puerperal

18 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES CRÓNICAS RETINOPATIA Benigna (RB)Micronaeurismas Exsudados Proliferativa (RP)Neovascularização Durante a gravidez: Baixo risco de progressão para RP Risco de agravamento de RP Fundoscopia seriada (Trimestral)

19 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES CRÓNICAS NEFROPATIA Proteinúria > 300mg/ dia Associa-se a HTA e retinopatia Risco aumentado Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia ACIU

20 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Anomalias Congénitas - Risco 2-3x superior ao da população - Incidência: 8% - Responsável por > 50% mortalidade perinatal - Associado a mau controlo metabólico pré- concep. - Cardíacas, renais e SNC

21 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional Asfixia intra-uterina - Risco superior ao da população - Associação com: Mau controlo metabólico Vasculopatia Macrossomia Mecanismo COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Hipoglicémia materna Cetoacidose materna Hiperinsulinismo fetal Diminuição de fluxo utero-placentário Aum. catecolaminas fetais Desvio curva hemoglobina Diminuição da entrega de O 2 Aumento consumo O 2 Hipóxia fetal

22 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional Macrossomia ( > 4000gr) e / ou RN grandes para idade gestacional ( > perc. 90) - Incidência: % RN de mães diabéticas - Associação com mau controlo metabólico e ausência de vasculopatia COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS

23 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional Macrossomia e/ou RN GIG Mecanismo: Hiperinsulinémia fetal Risco de distoccia de ombros COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Desenvolvimento não harmonioso Cesariana por distocciaParto traumático RN GIG

24 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Alterações metabólicas neonatais - Associadas a mau controlo metabólico Mecanismo Hipoglicémia - mais frequente Hiperinsulinémia fetal HipóxiaEritropoietina PolicitémiaIctericia NN Outras: Hipocalcémia Hipomagnésiemia

25 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Síndroma de dificuldade respiratória do RN - Risco 5 - 6x superior ao da população antes das 38 semanas - Associação com mau controlo metabólico Mecanismo Hiperinsulinémia fetal Inibição da sintese de fosfatidil-glicerol Deficiente produção de surfactante

26 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional Hiperglicémia materna Hiperinsulinémia fetal Malf. congénitas Cetoacidose Morte fetal SDR Alt. Metabolismo NN Macrossomia

27 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional Aconselhamento Pré-concepcional Objectivos 1) Optimizar controlo metabólico de forma a diminuir incidência de malf. Congénitas 2) Identificar mulher com contra-indicação para engravidar Cardiopatia isquémica Retinopatia proliferativa não tratada Insuficiência renal crónicaCreatinémia > 2,0 mg/dl Cl. Creat. < 50ml/min Prot. 24h > 2,0 gr Hipertensão arterial não controlada Gastroenteropatia grave

28 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional ATITUDES Obter o melhor equilíbrio metabólico Vigilância materno-fetal rigorosa Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinar de apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, cardiologia pediátrica, nutricionista, etc... Detectar complicações metabólicas maternas Factores de agravamento de doença de base Diagnosticar malf. congénitas Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto Detectar sinais de parto pré-termo Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia

29 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional Suspender terapêutica com anti-diabéticos orais Educar a grávida - benefícios do controlo metabólico - benefícios de insulinoterapia - como proceder ao auto controlo de glicémia - como proceder à auto administração de insulina - dieta correcta Avaliação de repercussões vasculares Classificação prognóstica Estabelecimento de plano individualizado de vigilância (intervalo de consultas, exames, etc..) ATITUDES

30 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional CONTROLO METABÓLICO Tentar obter euglicémia Em ambulatório! Dieta Exercício Insulinoterapia Objectivos Glicémia em jejum 100 mg/dl Glicémia p.p. 120mg/dl HbA 1 C < limites ref. do laboratório

31 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional VIGILÂNCIA FETAL Rastreio das malformações fetais (18-22 semanas) Ecografia morfológica Ecocardiografia fetal Detecção de desvios do crescimento Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim. Estimativa do peso fetal no termo

32 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional Detecção de hipóxia fetal Iniciar contagem de MF a partir da 28ª semanas Individualizar uso de CTG CST tem maior acuidade diagnóstica que NST CTG de inicio precoce nas situações de maior risco - Vasculopatia - Mau controlo metabólico - ACIU VIGILÂNCIA FETAL

33 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional MOMENTO DO PARTO Indicação para interrupção de gravidez - Evidência de sofrimento fetal - ACIU - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia - Agravamento de HTA - Agravamento da nefropatia - Impossibilidade de controlo metabólico - 40 ª semana A grávida com diabetes pré-gestacional com bom controlo metabólico, sujeita a vigilância materno- fetal rigorosa e sem evidência de compromisso fetal ou materno DEVE LEVAR GESTAÇÃO ATÉ AO TERMO

34 DM e GravidezDiabetes Pré-gestacional VIA DE PARTO Parto deve ser preferencialmente por via vaginal Pelo risco de distoccia de ombros Cesariana Pelo risco de descolamento de retina Feto 4000g. Se Anomalias da fase activa do TP Se Retinopatia Proliferativa

35 ACABOU????? NÃO!!!!!!

36 DM e GravidezDM gestacional Definição Intolerância a hidratos de carbono que se manifesta ou é pela primeira vez reconhecida durante a gravidez DIABETES GESTACIONAL Associada 1) Aumento de morbilidade/mortalidade perinatal macrossomia, SDR, alt.metabólicas NN, asfixia 2) Riscos maternos associados a hiperdistensão uterina 3) Aumento de incidência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia 4) Risco aumentado de desenvolver DM no futuro

37 DM e GravidezDM gestacional Toda a grávida deve ser sujeita a rastreio de DM gestacional RASTREIO Alto Risco Obesa > 30 anos Negra / asiática História familiar DM DM gestacional anterior MF ou MNN inexplicada Antec. Macrossomia Antec. Malf congénita Hidrâmnios Glicosúria significativa Baixo Risco Caucasiana < 25 anos Não obesa Sem história familiar DM

38 DM e GravidezDM gestacional RASTREIO Quando proceder? 1º Trimestre se pertencer a grupo de alto risco Entre 24-28ª semana Repetir entre 32-34ª semana se rastreio negativo Como proceder? Administração pos de 50gr glucose diluída em 200cc água

39 DM e GravidezDM gestacional RASTREIO Como interpretar Glicémia em jejumPós 50gr 120mg/dl e/ou 200mg/dl Diabetes gestacional < 120mg/dl e < 140mg/dl Rastreio negativo < 120mg/dl e 140 mg/dl Rastreio positivo (obesas)

40 DM e GravidezDM gestacional DIAGNÓSTICO Como proceder? Prova de tolerância oral à glicose Administração pos de 100 gr glucose diluida em 400cc de àgua Determinação de glicémia em jj, 60, 120 e 180 Preceder de 12h de jj. e nos 3 dias anteriores de dieta não restritiva com 150gr/d de hidratos de carbono Durante as 3h de determinação de glicémia deve ficar no local de colheita e não fumar

41 DM e GravidezDM gestacional DIAGNÓSTICO Como interpretar? Carpenter/Coustan jj DM gestacional se pelo menos dois valores do valor limite em mg/dl

42 DM e GravidezDM gestacional 1º TRIM Grupo de risco Rastreio + PTGO s32-34s + - DM Uma vez o rastreio (50g glucose) positivo, será sempre positivo em futuros momentos da gravidez passar a utilizar só PTGO PTGO com 1 valor anomalo repetir 1 mês depois

43 DM e Gravidez DM gestacional ATITUDES Obter o melhor equilíbrio metabólico Vigilância materno-fetal rigorosa Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinar de apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, nutricionista, etc... Detectar complicações metabólicas maternas Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto Detectar sinais de parto pré-termo Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia

44 DM e Gravidez DM gestacional Educar a grávida - benefícios do controlo metabólico - benefícios de insulinoterapia (se necessário) - como proceder ao auto controlo de glicémia - como proceder à auto administração de insulina - dieta correcta, exercício Objectivos do controlo metabólico similares aos da DMPG Estabelecimento de plano individualizado de vigilância (intervalo de consultas, exames, etc..) ATITUDES

45 DM e Gravidez DM gestacional VIGILÂNCIA FETAL Detecção de desvios do crescimento Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim. Estimativa do peso fetal no termo Detecção de hipóxia fetal Menor risco que DMPG desde que bem controlada Iniciar CTG semanal a partir das semanas

46 DM e Gravidez DM gestacional MOMENTO DO PARTO Indução de parto se: - Evidência de sofrimento fetal - ACIU - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia - Agravamento de HTA - Impossibilidade de controlo metabólico - 40 ª semana VIA DE PARTO Aplicam-se os mesmos critérios referidos para DM PG

47 DM e Gravidez DM gestacional PUERPÉRIO Suspender insulina 6 semanas após, proceder a TTOG com sobrecarga de 75 g. Normal Intolerância HC Diabetes jj 140 e e ou 30,60,90Todos 200Um > 200 e e e


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