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Le bal, 1960 Vieira da Silva. COMO AVALIAR UM DOENTE HIPERTENSO João Martin Martins, Sónia do Vale Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo,

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1 Le bal, 1960 Vieira da Silva

2 COMO AVALIAR UM DOENTE HIPERTENSO João Martin Martins, Sónia do Vale Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria Instituto de Bioquímica, Faculdade de Medicina de Lisboa 4º Curso NEDO / 2º Curso Pós-Graduado Obesidade, Diabetes e Cª, 2008

3 A Diabetes Mellitus é uma doença cardiovascular que tem como marcador precoce a hiperglicemia A Hipertensão Arterial é uma doença endócrina que tem como marcadores tardios o enfarte agudo do miocárdio e o AVC

4 Prevalência global – 20%; Prevalência depois dos 50 anos – 50% HIPERTENSÃO ARTERIAL NA POPULAÇÃO

5 Classificação de Gravidade Grau 1 – ligeira – /90-99 mmHg Grau 2 - Moderada – / mmHg Grau 3 – Grave – / mmHg Grau 4 – Muito Grave - >210/> 120 mmHg Estadio Evolutivo Pré-Hipertensão - (0-30 anos) HFamiliar HTA inicial – (20-40 anos) HTA HTA estabelecida – (30-50 anos) HVE + ISE HTA complicada – (>50 anos) Lesões orgãos alvo PRIMÁRIA (>95%) / SECUNDÁRIA (<5%) Repercussões nos Orgãos Alvo Patologia Cardíaca – DVE, HVE, ISE, CMD, CI, ICC, disritmias Patologia Cerebrovascular – I+M, AIT, AVC, Demência vascular Patologia Ocular – I/II/III/IV (Keith-Wagener-Barker) Patologia Renal - ALB, PROT, IRC Patologia Vascular – Aterosclerose, aneurismas, DVP

6 AVALIAÇÃO GLOBAL DO RISCO CARDIOVASCULAR Componentes do Sistema de Farmingham Sexo Idade Tabagismo Níveis Tensionais Colesterol HDL Glicemia em jejum

7 AVALIAÇÃO GLOBAL DO RISCO CARDIOVASCULAR Sistema de Farmingham Risco Absoluto de Evento Coronário em 10 anos Risco Muito Elevado > 20% Risco Elevado > 10% Risco Moderado < 10%

8 DOENÇA CRÓNICA – para toda a vida TERAPÊUTICA NÃO CURATIVA – para toda a vida PREVENÇÃO DA DOENÇA VASCULAR PRINCIPAL CAUSA DE MORTE NOS PAISES OCIDENTAIS

9 HTA – sobrevida 20 anos HVE (60%) – sobrevida 5 anos ICC (40%) – sobrevida 4 anos CI (20%) – sobrevida 5 anos AVC (12%) – sobrevida 4 anos IRC (20%) – sobrevida 1 ano Prevenção significativa na HTA moderada e grave Redução da mortalidade global ( 40%) Redução da mortalidade cardiovascular ( 30%) Prevenção dos AVC ( 40%), ICC ( 30%), CI ( 20%)

10 > 140/90 mmHg na consulta > 135/85 mmHg em casa > 125/80 mmHg no MAPA > 130/80 mmHg na DM > 125/80 mmHg na IRC > 130/80 mmHg com DCV > 130/80 mmHg com Lesão nos Orgãos Alvo > 130/80 mmHg com Obesidade > 130/80 mmHg com Dislipidemia > 130/80 mmHg com mais de 55/65 anos > 130/80 mmHg com H Familiar de DCV OBJECTIVOS NO TRATAMENTO DA HTA objectivos ambiciosos / participação activa e informada do doente

11 MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS Reduzir a ingesta salina (< 6 g; < 3 g) Correcção do excesso ponderal Abandono do tabagismo e do consumo alcoólico excessivo MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Diuréticos Diuréticos -Bloqueantes -Bloqueantes IECAs e ARAs IECAs e ARAs Bloqueadores dos Canais de Ca Bloqueadores dos Canais de Ca Vasodilatadores Directos Vasodilatadores Directos Individualizada Idade J/I Sexo F/M Raça N/C Obesidade DM Dislipidemia CI ICC DCV DVP I Renal Gravidez Fármacos de acção prolongada Monoterapia / Terapêutica combinada

12 HTA LIGEIRA – monoterapia ao fim de 3 meses HTA MODERADA/GRAVE – biterapia ao fim de 1 mes A (IECA/ARA) C (BCC) B (BB) D (DIUR) I. CARDIACA – Diurético C. ISQUÉMICA – β-Bloqueante DCV – Bloqueador Canal Cálcio DVP – Bloqueador Canal Cálcio DM – IECA/ARA DISLIPID – IECA/ARA IRC – Diurético / IECA /ARA R NEGRA – Diurético JOVENS – β-Bloqueante MULHERES - Diurético VELHOS - Diuréticos GRAVIDEZ – Metildopa / Labetalol / BCC / βB

13 As I review the exensive literature on the pathogenesis of primary hypertension published over the past 4 years since composing the previous edition of this book, a sense of futility arises. Norman Kaplan, 2000

14 TADCRVP PRELOADIONOTROPISMO Ingesta Na Excreção Na Hiperactividade Simpática agregação familiar (4x) - situação poligenética (60%) RAA Bomba Na-Li Bomba Na-K Bomba Na-H Bomba Na-Ca 2+ Hiperinsulinsmo Insul-Resistência ANP, BNP PGF2,PGI2 Alcóol, Café, Tabaco Estrogénios Ca, P, Mg, Pb = x

15 Estrogénios RAA sodio simpático HI-IR Alcóol Café Tabaco Bomba Na-Li ANP,BNPCa, P, Mg, Pb MOSAICO PATOGÉNICO DA HTA ESSENCIAL O pesadelo do geneticista…

16 HTA ESSENCIAL (>95%) FACTORES DE INICIAÇÃO Hiperactividade simpática Hiperactividade do eixo RAA Aumento da Ingesta/Retenção de sódio Aumento das Resistências Vasculares Periféricas FACTORES DE MANUTENÇÃO Aumento resistências vasculares periféricas (Bomba Na-Li, Na-H, Na-Ca) (Factores de crescimento) DIAGNÓSTICO

17 HIPERTENSÃO ARTERIAL INAPROPRIADA Antes dos 20 anos ou depois dos 50 anos HTA grave ab initio (> 180/110 mmHg) HTA rápidamente progressiva (HVE, FO II, cr > 1.5) HTA resistente à terapêutica médica Características particulares a) doença renal; b) sopros renais; c) hipokaliemia; d) evolução por crises; e) perda de peso; f) febre g) doenças familiares

18 HTA SECUNDÁRIA DOENÇA RENAL – ureia, creatinina DOENÇA RENOVASCULAR – sopros renais, renina/aldosterona, P. Captopril CUSHING – obesidade troncular, diabetes, ACTH/cortisol, cortisol U, P. Dex CONN / HIPERPLASIA – aldosterona/renina, ionograma, P. Sobrecarga salina FEOCROMOCITOMA – paroxismos, perda de peso, metanefrinas U, cintigrafia OBESIDADE – insulina/glicemia HIP. CONG. SUPRARENAL – 11-Hidroxilase; 17-Hidroxilase, P. Synacthen EXCESSO AP. DE MINERAL. – 11-HS-desidrogenase HIPERALDO COR GLICOCORTICOIDES – 18-Hidroxilase, P. Synacthen S. LIDDLE COARTAÇÃO DA AORTA DOENÇAS ENDÓCRINAS – SIHAD, acromeg., Hiper- Hipotir.,Hiperparat. DOENÇAS NEUROLÓGICAS - Tumores, Traumatismos, Paraplegia, GB DOENÇAS HEMATOLÓGICAS – Policitemia, Mieloma Múltiplo IATROGÉNICA OU TÓXICA – Fármacos, Drogas

19 antes dos 20 anos ou depois dos 50 anos HTA grave ab initio (> 180/110 mmHg) HTA rápidamente progressiva (HVE, FO II, cr > 1.5) HTA resistente à terapêutica médica Características particulares a) doença renal; b) sopros renais; c) hipokaliemia; d) evolução por crises; e) perda de peso; f) febre g) doenças familiares HIPERTENSÃO ARTERIAL INAPROPRIADA Ureia, creatinina, ionograma Renina, aldosterona Cortisol e Metanefrinas (U24h)

20 HIPERTENSÃO ARTERIAL INAPROPRIADA Antes dos 20 anos ou depois dos 50 anos HTA grave ab initio (> 180/110 mmHg) HTA rápidamente progressiva (HVE, FO II, cr > 1.5) HTA resistente à terapêutica médica Características particulares a) doença renal; b) sopros renais; c) hipokaliemia; d) evolução por crises; e) perda de peso; f) febre g) doenças familiares Menos de 5 anos de evolução

21 Hipertensão Arterial MAPA (24h) HTA inapropriada MMPI + LEF Avaliação Laboratorial Hemog + F. Renal+Ionograma + Ca+P + Lípidos + Glicemia Insulina + F. Tiroideia + PTH + renina/aldosterona + ACTH/cortisol Urina 24h - alb + cortisol + pept C + aldosterona + Metanef/AVM + Na/K RX torax / ECG / Ecografia renal / Fundoscopia P. Synacthen P. CRH P. Sobrecarga NaCl

22 HTASim/Não DURAÇÃORecente/Antiga GRAVIDADE Ligeira/Moderada/Grave/muito Grave R. CARDÍACAHVE/ISE/CI/IC/Disritmias R. OCULARI/II/III/IV R. SNCIMT/AIT/AVC/Demência R. RENAL alb/proteinúria/IR alb/proteinúria/IR OUTRASAneurismas/DVP OUTROS FRSexo/Idade/Ob/DM/Disl/Tabg/HF Score Farmingham

23 HTA IDIOPÁTICA Sim/Não StressSim/Não Insulino-resistênciaSim/Não Hiperactividade RAASim/Não Volume-dependenteSim/Não HTA SECUNDÁRIA Sim/Não D. RenalSim/Não D. RenovascularSim/Não FeocromocitomaSim/Não CushingSim/Não ConnSim/Não Coartação AortaSim/Não D. NeurológicaSim/Não D. HematológicaSim/Não Iatrogénica/TóxicaSim/Não

24 STRESSMAPA, MMPI, LEF,P. CRH -bloq INSRESIMC,PC,AC, HomasBiguanidinas HCSRP. SynacthenDexam GLUCO-RAP. SynacthenDexam RAA Renina/Aldosterona, P. CaptoprilIECAs, ARAs VDP. Sobrecarga SalinaDiuréticos

25 HTA - resultados da avaliação (1-10) 1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 - RAAHTACOMPLICAÇÕESTIPOMECANISMO 1SIMnãoESSENCIAL4 2SIM ESSENCIAL2,4 3SIM SECUNDÁRIAPílula 4SIMnãoESSENCIAL2,3 5SIMnãoESSENCIAL5,6 6SIM ESSENCIAL1,2,3 7SIM SECUNDÁRIARenovascular 8SIM SECUNDÁRIAInsuficiência aórtica 9SIM ESSENCIAL3,4 10SIM ESSENCIAL1

26 HTA - resultados da avaliação (11-20) 1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 – RAA; 7- VDHTACOMPLICAÇÕESTIPOMECANISMO 11SIM ESSENCIAL1,4,7 12NNNN 13SIM SECUNDÁRIADoença Renovascular 14NNNN 15 16SIM SECUNDÁRIAConn 17SIM ESSENCIAL1,2,3 18SIM ESSENCIAL1,5 19SIM ESSENCIAL1,6 20SIM ESSENCIAL3,7

27 HTA - resultados da avaliaçao (21-30) 1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 - RAAHTACOMPLICAÇÕESTIPOMECANISMO 21SIMNESSENCIAL 22NNNN 23SIM SECUNDÁRIAConn 24SIMNESSENCIAL1,3, NNNN 27SIMNESSENCIAL1,3,4,6 28SIM ESSENCIAL 29NNNN 30

28 HTA - resultados da avaliação (31-43) 1- Stress; 2 – Obesidade; 3 – Ins-Res; 4 – EnzimSR; 5 – ACTHd; 6 - RAAHTACOMPLICAÇÕESTIPOMECANISMO 31SIMNESSENCIAL1,4 32SIM SECUNDÁRIAConn 33NNNN 34SIMNESSENCIAL2,5 35SIM ESSENCIAL1,5 36SIM ESSENCIAL1,2,5,6 37SIMNESSENCIAL1,5 38SIMNESSENCIAL1,5 39SIMNESSENCIAL1,5,6 40SIMNESSENCIAL1,2,3,5,6 41SIM ESSENCIAL3,4 42NNNN 43NNNN

29 43 doentes sucessivos 84% SF / 13% SM anos / 7 7 anos HTA (74%) 63% Lesão Orgãos Alvo SECUNDÁRIA (19%) ESSENCIAL (81%) SemMecanismo (8%) (8%) Com mecanismo (91%) Stress (56%) Obesidade (28%) IR (36%) Enzimopatia SR (32%) ACTHd (32%) RAA (24%) Volume-dependente (8%) SEM HTA (26%) Pilula (1) Insuficiência aórtica (1) Doença Renovascular (2) Hiperaldosteronismo Primário (3)

30 MECANISMOS PATOGÉNICOS NA HTA ESSENCIAL

31 TERAPÊUTICAS NÃO HABITUAIS NA HIPERTENSÃO ARTERIAL 3 - suprarenalectomias unilaterais 2 - colocação de stent vascular 1 - prótese valvular aórtica 1 - suspensão dos ACO 1 - Alprazolam 4 - Metformina 6 - Dexametasona 6 - Dexametasona + Metformina 2 – Alprazolam + Dexametasona 4 – IECAs 2 - Diuréticos Com eficácia mantida comprovada no MAPA…

32 Mul-ti-tude, Vieira da Silva, 1972


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