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R2 Vanessa Siano da Silva Orientadora: Dra Márcia Pimentel Unidade de Neopnatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br CASO CLINICO:

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1 R2 Vanessa Siano da Silva Orientadora: Dra Márcia Pimentel Unidade de Neopnatologia do Hospital Regional da Asa Sul CASO CLINICO: Recém-nascido submetido a procedimento doloroso 17/7/2008

2 RN de M.R.L., nascido em , sexo masculino, parto cesária por parada de progressão, IG 40 semanas, Apgar 8 e 10, PN 3110, Est: 50 cm, PC 35 cm. BR há 7 h. No momento do parto observado polidrâmnio acentuado; ao primeiro exame ânus imperfurado e não progressão da SOG

3 História Materna G2 P2A0, gestação sem intercorrências Idade: 31 anos IG: 40 sem Primeiro filho cesariana por SFA Sorologias do segundo trimestre: HIV, toxo e VDRL negativos

4 - ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA DISTAL - IMPERFURAÇÃO ANAL - ANOMALIA DE VACTER? - SOPRO CARDÍACO

5 Pela manhã: paciente reativo, parcialmente sedado, hidratado no limiar, acianótico, anictérico, bem perfundido, ap. resp. normal, sopro sistólico 2+/6+ em foco pulmonar, abdome flácido moderadamente distendido, ânus imperfurado. Em ventilação mecânica: FiO2 50%, SatO2 95%, TI 0,4. Sedoanalgesia: midazolan 1,5 e fentanil 0,7.

6 Realizada cirurgia : Ligadura da fístula traqueal Toracotomia à direita com tentativa de aproximação dos cotos esofágicos sem sucesso; Gastrostomia e colostomia; Apendicectomia. Colocação de dreno de tórax a direita.

7 No POI: Paciente retorna do centro cirúrgico, segue intubado com tubo 3,5 baixo e atelectasia de pulmão direito. VM com FiO2 100, PI 23x5, FR 40, TI 0,35. Sob sedação e analgesia com fentanil (1) mantém parâmetros estáveis.

8 Reduzido a dose de fentanil para 0,5 Paciente apresentou queda de saturação até 45% que melhorou com aumento de FiO2. Mediastinite? Sepse? Iniciado Ampi Genta Iniciado drogas vasoativas (Dopa e Dobuta) Aumentado a dose de Fentanil para 1

9 Diminuído a dose de Fentanil para 0,5, paciente muito sedado e pouco reativo. Em VM. Tentado extubação sem sucesso. Suspenso Fentanil e extubado o paciente, colocado em HOOD Sem analgesia de horário.

10 03/06/08 3º DPO- Reintubado por esforço respiratório importante, colocado em VM. Iniciado Fentanil. 04/06/08 4ºDPO - Suspenso drogas vasoativas. 05/06/08 5ºDPO- Apresentou dispnéia importante sem expansão torácica. Instalado Fentanil 0,5. Paciente apresentando fáscies de dor. Aumentado fentanil para 1. Avaliação noturna mantinha fáscies de dor ao manuseio. Já com fentanil e dipirona. Conduta expectante.

11 Paciente já em HOOD a 100% evoluiu com piora do desconforto respiratório e queda da saturação. RX de tórax: hiperinsuflação pulmonar? Infiltrado bilateral ? Hipotransparência a direita. Colocado em VM necessitando parametros elevados para manter saturação.

12 RN com fáscies de dor – aumentado fentanil para 1,5 Exames: leu /1/0/2/77/20, NT 24174, NI 612, PLA Iniciado Cefepime e Amicacina

13 07/06/08 7º DPO - Paciente não consegue sair da VM apresentando fáscies de dor a noite aumentando fentanil para 2. 09/06/08 9º DPO– Retirado dreno de tórax, iniciado dieta de prova pela gastrostomia.

14 10/06/08 10º DPO- Diminuído a sedação, suspenso Midazolam e reduzido fentanil para 1. Extubado. Dieta refluiu pelo Replogue. Persistência da fístula traqueo- esofágica? Suspenso dieta. Hemocultura positiva para S. capitis sensível a Vancomicina que foi iniciada.

15 11/06/08 11º DPO- Reduzido fentanil para 0,5. 13/06/08 13º DPO – Exames: LEU /8/1/1/56/34 NT 13110, I/T 0,01, Hb 9.7, Hct 30.9, Trigl Iniciado Meropenem e transfundido concentrado de hemácias.

16 14/06/08 14º DPO – Suspenso NPT e HOOD, colocado cateter nasal. 16/06/08 16º DPO – Esofagograma: trânsito faringoesofageano e esofagogástrico processando-se livremente. Pequena fístula a direita, dilatação de esôfago proximal sem estenose. Iniciado medidas anti-refluxo e iniciado NPT. Suspenso fentanil.

17 18/06/08 – Iniciado dieta 0,1ml por kg pela gastrostomia. 20/06/08 – RN estável porem choroso. Dor? Feito dipirona. Suspenso dieta. 23/06/08 – Esofagograma: transito esofageano processando-se livremente. Seguimento de estenose abaixo do coto proximal. Aspiração acidental de contraste.

18 25/06/08 – Iniciado dieta gastrostomia 5 ml 8x. 26/06/08 – Suspenso antibiótico. 30/06/08 – RN grave, taquidispneico, tiragem intercostal 2+/4+, gemente com evidencia de leite em vias aéreas, boca e nariz. Queda de saturação. Colocado em CPAP nasal. LEU 22300, 1/2/1/7/63/26, NT 15600, NI 1561, IT 0,01, PCR 12. Iniciado ciprofloxacin.

19 01/07/08 – Aumentado dieta. Sepse fúngica? Iniciado anfotericina B. Retirado CPAP, instalado cateter nasal. RN com choro intenso, secreção leitosa pela sonda de Replogue. Suspenso dieta. 02/07/08 – Retorno da dieta e medidas anti-refluxo. Já em uso de omeprazol e domperidona.

20 03/07/08 – Início da dieta oral 5 ml. Restante pela gastrostomia. Manter proclive em máximo. 04/07/08 – Apresentou dificuldade de deglutição e piora do desconforto respiratório. Aspirado a traquéia, grande quantidade de leite. Tentado ventilação manual sem sucesso, IOT + VM. Mantido a dieta por gastrostomia. Iniciado fentanil.

21 DATAFCSATO2FRTAXPA 31/ X17-64X33 01/ X36-71X39 02/ ,865X47-95X49 03/ ,880X62-100X62 04/ ,5-36,9- 05/ ,984X61 06/ ,789X46 10/ ,5-37,276X43-80X44 14/ ,8-37,3106X51 17/ ,2-37,2- 03/ ,8- 04/ ,2-36,8-

22 FENTANILMIDAZOLAMDIPIRONA 31/05 10NP 01/060,50NP 03/0610,550mg 05/ mg 07/061 – 1,52PUSH (0,1 ML)75 mg 08/0621,50 10/ mg 11/060,5075 mg 16/ mg 04/0710,5NP

23 Paciente submetido a procedimentos cirúrgicos extremamente dolorosos: - A analgesia foi efetiva? - Foi dada devida proporção à dor no pós operatório? - A dor foi bem controlada a ponto de manter os parâmetros clínicos estáveis ?

24 Dor é uma entidade heterogênea: - Neuropática - Inflamatória - Mecânica

25 Dra Martha Vieira 2006

26 Dor aguda: via neoespino-talâmica 3 neurônios: neurônio I periférico – sinapse com neurônio II no corno posterior lamina I de rexed axônio cruza para o lado oposto da medula – sobe via trato espino talâmico lateral – sinapse com neurônio III no tálamo – radiações talâmicas que chegam no giro pós central

27 Dor crônica e difusa – via paleoespino- talâmica Mais de 3 neurônios – Neurônio I periférico – sinapse com neurônio II corno posterior lâmina V de Rexed cujos axônios sobem ipsilateral e contralateral – sinapse com neurônio III em vários níveis da formação reticular – sinapse com neurônio IV no tálamo

28 característicasVia neoespino-talâmicaVia paleoespino- talâmica Origem filogenéticarecenteAntiga Posição do neurônio III de RexedV de Rexed Cruzamento na medulaFibras cruzadasFibras cruzadas e não cruzadas Trato na medulaEspino-talâmico lateralEspino reticular TrajetoDireto: espino talâmicoInterrompido:espino retículo talâmico N de neurôniostrêsNo mínimo quatro Organização funcionalsomatotópicaNão somatotópica Projeção talâmica principal Núcleo ventral póstero lateral Núcleos intra laminares Projeções supratalâmicasÁreas somestésicasTerritórios amplos do córtex cerebral FunçãoDor aguda e bem localizada Dor crônica e difusa

29 Teoria do portão da dor- impulsos nervosos das fibras grossas mielínicas de tato tem efeito antagônico ao das fibras finas da dor Encefalina – substância que age em receptores opióides da medula localizada na sustância cinzenta periaquedutal inibe sinapses entre os neurônios I e II

30 Dor aguda: comum no RN, causada por procedimentos diagnósticos terapêuticos, como, coleta do calcanhar, intubação, circuncisão; Dor estabelecida, continuada e prolongada causada por cirurgia, por processos inflamatórios (enterocolite necrosante, meningite, etc); Dor crônica, recidivante ou recorrente

31 Respostas da dor no neonato: - Retirada do membro; - Expressões faciais, choro, reações e expressões corporais; - Queda da pressão arterial - Queda da oxigenação. - Taquicardia

32 - RN prematuros são mais susceptíveis à dor que os RN a termo; -Pré termos têm limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro; - Maturação tardia das fibras inibitórias descendentes.

33 - Bebês têm um limiar mais alto de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores; - RN pré termos são mais sensíveis e tem respostas mais prolongadas a dor

34 Efeitos fisiológicos da dor repetida: - Dor aguda, episódica desencadeia hiperexcitabilidade nos neurônios; - a manipulação do RN pode ser interpretada como dor - dor repetida pode ter grande impacto no resultado clínico e neurocomportamental dos bebês prematuros

35 Alterações fisiológicas: - Aumento da freqüência cardíaca; - Hipóxia; - Mudanças no volume sangüíneo cerebral; - Mudanças no metabolismo energético ; - Alterações no status de coagulação com maior chance de sangramento, principalmente cerebral

36 Minimizar a dor a longo prazo significa promover alterações profundas não só do ponto de vista metabólico como também comportamental, contribuindo para melhora da qualidade de vida e bem estar destes neonatos que fazem parte do nosso cotidiano

37 Dor neonatal Humanização UTI DOR NEONATAL Autor(es): Paulo R. Margotto/D é bora Nunes Avalia ç ão e manejo da dor neonatal no contexto da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (Trabalho final apresentado à Universidade Paulista – UNIP, como requisito para obten ç ão do t í tulo de Bacharel em Enfermagem) Autor(es): Camila Wagner Lago, Gabrielle Gon ç alves Ferreira, Jacqueline Brandão Lima Sônia Fernandes de F. Ribeiro Vanda Pereira Vidal Santos Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obten ç ão do T í tulo de Mestre em Pediatria: Conhecimentos sobre avalia ç ão e tratamento da dor por pediatras que atuam em Bel é m ( PA) Autor(es): Aurimery Gomes Chermont

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