A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

a procedimento doloroso

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "a procedimento doloroso"— Transcrição da apresentação:

1 a procedimento doloroso
CASO CLINICO: Recém-nascido submetido a procedimento doloroso R2 Vanessa Siano da Silva Orientadora: Dra Márcia Pimentel Unidade de Neopnatologia do Hospital Regional da Asa Sul 17/7/2008

2 RN de M.R.L., nascido em , sexo masculino, parto cesária por parada de progressão, IG 40 semanas, Apgar 8 e 10, PN 3110, Est: 50 cm, PC 35 cm. BR há 7 h. No momento do parto observado polidrâmnio acentuado; ao primeiro exame ânus imperfurado e não progressão da SOG

3 História Materna G2 P2A0, gestação sem intercorrências Idade: 31 anos IG: 40 sem Primeiro filho cesariana por SFA Sorologias do segundo trimestre: HIV, toxo e VDRL negativos

4 ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA DISTAL
IMPERFURAÇÃO ANAL ANOMALIA DE VACTER? SOPRO CARDÍACO

5 Pela manhã: paciente reativo, parcialmente sedado, hidratado no limiar, acianótico, anictérico, bem perfundido, ap. resp. normal, sopro sistólico 2+/6+ em foco pulmonar, abdome flácido moderadamente distendido, ânus imperfurado. Em ventilação mecânica: FiO2 50%, SatO2 95%, TI 0,4. Sedoanalgesia: midazolan 1,5 e fentanil 0,7.

6 Realizada cirurgia : Ligadura da fístula traqueal Toracotomia à direita com tentativa de aproximação dos cotos esofágicos sem sucesso; Gastrostomia e colostomia; Apendicectomia. Colocação de dreno de tórax a direita.

7 No POI: Paciente retorna do centro cirúrgico, segue intubado com tubo 3,5 baixo e atelectasia de pulmão direito. VM com FiO2 100, PI 23x5, FR 40, TI 0,35. Sob sedação e analgesia com fentanil (1) mantém parâmetros estáveis.

8 Reduzido a dose de fentanil para 0,5
Paciente apresentou queda de saturação até 45% que melhorou com aumento de FiO2. Mediastinite? Sepse? Iniciado Ampi Genta Iniciado drogas vasoativas (Dopa e Dobuta) Aumentado a dose de Fentanil para 1

9 Diminuído a dose de Fentanil para 0,5, paciente muito sedado e pouco reativo. Em VM.
Tentado extubação sem sucesso. Suspenso Fentanil e extubado o paciente, colocado em HOOD Sem analgesia de horário.

10 Evolução 03/06/08 3º DPO- Reintubado por esforço respiratório importante, colocado em VM. Iniciado Fentanil. 04/06/08 4ºDPO - Suspenso drogas vasoativas. 05/06/08 5ºDPO- Apresentou dispnéia importante sem expansão torácica. Instalado Fentanil 0,5 . Paciente apresentando fáscies de dor. Aumentado fentanil para 1 . Avaliação noturna mantinha fáscies de dor ao manuseio. Já com fentanil e dipirona. Conduta expectante.

11 Colocado em VM necessitando parametros elevados para manter saturação.
Paciente já em HOOD a 100% evoluiu com piora do desconforto respiratório e queda da saturação. RX de tórax: hiperinsuflação pulmonar? Infiltrado bilateral ? Hipotransparência a direita. Colocado em VM necessitando parametros elevados para manter saturação.

12 RN com fáscies de dor – aumentado fentanil para 1,5
Exames: leu /1/0/2/77/20, NT 24174, NI 612, PLA Iniciado Cefepime e Amicacina

13 07/06/08 7º DPO - Paciente não consegue sair da VM apresentando fáscies de dor a noite aumentando fentanil para 2. 09/06/08 9º DPO– Retirado dreno de tórax, iniciado dieta de prova pela gastrostomia.

14 Evolução 10/06/08 10º DPO- Diminuído a sedação, suspenso Midazolam e reduzido fentanil para 1. Extubado. Dieta refluiu pelo Replogue. Persistência da fístula traqueo- esofágica? Suspenso dieta. Hemocultura positiva para S. capitis sensível a Vancomicina que foi iniciada.

15 Evolução 11/06/08 11º DPO- Reduzido fentanil para 0,5.
13/06/08 13º DPO – Exames: LEU /8/1/1/56/34 NT 13110, I/T 0,01, Hb 9.7, Hct 30.9, Trigl Iniciado Meropenem e transfundido concentrado de hemácias.

16 Evolução 14/06/08 14º DPO – Suspenso NPT e HOOD, colocado cateter nasal. 16/06/08 16º DPO – Esofagograma: trânsito faringoesofageano e esofagogástrico processando-se livremente. Pequena fístula a direita, dilatação de esôfago proximal sem estenose. Iniciado medidas anti-refluxo e iniciado NPT. Suspenso fentanil.

17 Evolução 18/06/08 – Iniciado dieta 0,1ml por kg pela gastrostomia.
20/06/08 – RN estável porem choroso. Dor? Feito dipirona. Suspenso dieta. 23/06/08 – Esofagograma: transito esofageano processando-se livremente. Seguimento de estenose abaixo do coto proximal. Aspiração acidental de contraste.

18 Evolução 25/06/08 – Iniciado dieta gastrostomia 5 ml 8x.
26/06/08 – Suspenso antibiótico. 30/06/08 – RN grave, taquidispneico, tiragem intercostal 2+/4+, gemente com evidencia de leite em vias aéreas, boca e nariz. Queda de saturação. Colocado em CPAP nasal. LEU , 1/2/1/7/63/26, NT 15600, NI 1561, IT 0,01, PCR 12. Iniciado ciprofloxacin.

19 Evolução 01/07/08 – Aumentado dieta. Sepse fúngica? Iniciado anfotericina B. Retirado CPAP, instalado cateter nasal. RN com choro intenso, secreção leitosa pela sonda de Replogue. Suspenso dieta. 02/07/08 – Retorno da dieta e medidas anti-refluxo. Já em uso de omeprazol e domperidona.

20 03/07/08 – Início da dieta oral 5 ml. Restante pela gastrostomia
03/07/08 – Início da dieta oral 5 ml. Restante pela gastrostomia. Manter proclive em máximo. 04/07/08 – Apresentou dificuldade de deglutição e piora do desconforto respiratório. Aspirado a traquéia, grande quantidade de leite. Tentado ventilação manual sem sucesso, IOT + VM. Mantido a dieta por gastrostomia. Iniciado fentanil.

21 DATA FC SATO2 FR TAX PA 31/05 93-98 30-40 35-37 49X17-64X33 01/06 36-38 36-37 66X36-71X39 02/06 96-98 54-60 36-36,8 65X47-95X49 03/06 92-99 32-62 80X62-100X62 04/06 30 36,5-36,9 - 05/06 94-98 20-38 36-36,9 84X61 06/06 92-97 30-36 36-36,7 89X46 10/06 97-99 39-68 36,5-37,2 76X43-80X44 14/06 90-97 52-63 36,8-37,3 106X51 17/05 91-98 54-57 36,2-37,2 03/07 92-98 80 04/07 94-96 60 36,2-36,8

22 FENTANIL MIDAZOLAM DIPIRONA 31/05 1 NP 01/06 0,5 03/06 50mg 05/06 150mg 07/06 1 – 1,5 2PUSH (0,1 ML) 75 mg 08/06 2 1,5 10/06 11/06 16/06 04/07

23 Paciente submetido a procedimentos cirúrgicos extremamente dolorosos:
A analgesia foi efetiva? Foi dada devida proporção à dor no pós operatório? A dor foi bem controlada a ponto de manter os parâmetros clínicos estáveis ?

24 Dor é uma entidade heterogênea:
Neuropática Inflamatória Mecânica

25 Dra Martha Vieira 2006

26 AS VIAS DA DOR Dor aguda: via neoespino-talâmica
3 neurônios: neurônio I periférico – sinapse com neurônio II no corno posterior lamina I de rexed axônio cruza para o lado oposto da medula – sobe via trato espino talâmico lateral – sinapse com neurônio III no tálamo – radiações talâmicas que chegam no giro pós central

27 AS VIAS DA DOR Dor crônica e difusa – via paleoespino- talâmica
Mais de 3 neurônios – Neurônio I periférico – sinapse com neurônio II corno posterior lâmina V de Rexed cujos axônios sobem ipsilateral e contralateral – sinapse com neurônio III em vários níveis da formação reticular – sinapse com neurônio IV no tálamo

28 DIFERENÇAS ENTRE AS VIAS
características Via neoespino-talâmica Via paleoespino- talâmica Origem filogenética recente Antiga Posição do neurônio II I de Rexed V de Rexed Cruzamento na medula Fibras cruzadas Fibras cruzadas e não cruzadas Trato na medula Espino-talâmico lateral Espino reticular Trajeto Direto: espino talâmico Interrompido:espino retículo talâmico N de neurônios três No mínimo quatro Organização funcional somatotópica Não somatotópica Projeção talâmica principal Núcleo ventral póstero lateral Núcleos intra laminares Projeções supratalâmicas Áreas somestésicas Territórios amplos do córtex cerebral Função Dor aguda e bem localizada Dor crônica e difusa

29 VIAS DA ANALGESIA Teoria do portão da dor- impulsos nervosos das fibras grossas mielínicas de tato tem efeito antagônico ao das fibras finas da dor Encefalina – substância que age em receptores opióides da medula localizada na sustância cinzenta periaquedutal inibe sinapses entre os neurônios I e II

30 Fisiopatologia da dor Dor aguda: comum no RN, causada por procedimentos diagnósticos terapêuticos, como, coleta do calcanhar, intubação, circuncisão; Dor estabelecida, continuada e prolongada causada por cirurgia, por processos inflamatórios (enterocolite necrosante, meningite, etc); Dor crônica, recidivante ou recorrente

31 Fisiopatologia da dor Respostas da dor no neonato: Retirada do membro;
Expressões faciais, choro, reações e expressões corporais; Queda da pressão arterial Queda da oxigenação. Taquicardia

32 Fisiopatologia da dor - RN prematuros são mais susceptíveis à dor que os RN a termo; -Pré termos têm limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro; - Maturação tardia das fibras inibitórias descendentes .

33 Fisiopatologia da dor - Bebês têm um limiar mais alto de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores; - RN pré termos são mais sensíveis e tem respostas mais prolongadas a dor

34 Dor aguda, episódica desencadeia hiperexcitabilidade nos neurônios;
Efeitos fisiológicos da dor repetida: Dor aguda, episódica desencadeia hiperexcitabilidade nos neurônios; a manipulação do RN pode ser interpretada como dor dor repetida pode ter grande impacto no resultado clínico e neurocomportamental dos bebês prematuros

35 Alterações fisiológicas:
- Aumento da freqüência cardíaca; Hipóxia; - Mudanças no volume sangüíneo cerebral; Mudanças no metabolismo energético ; Alterações no status de coagulação com maior chance de sangramento, principalmente cerebral

36 Minimizar a dor a longo prazo significa promover alterações profundas não só do ponto de vista metabólico como também comportamental, contribuindo para melhora da qualidade de vida e bem estar destes neonatos que fazem parte do nosso cotidiano

37 Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R
Nota do Editor do site Dr. Paulo R. Margotto Consultem: Dor neonatal Humanização UTI DOR NEONATAL Autor(es): Paulo R. Margotto/Débora Nunes Avaliação e manejo da dor neonatal no contexto da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (Trabalho final apresentado à Universidade Paulista – UNIP, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem) Autor(es): Camila Wagner Lago, Gabrielle Gonçalves Ferreira, Jacqueline Brandão Lima Sônia Fernandes de F. Ribeiro Vanda Pereira Vidal Santos      Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Pediatria: Conhecimentos sobre avaliação e tratamento da dor por pediatras que atuam em Belém ( PA) Autor(es): Aurimery Gomes Chermont

38

39


Carregar ppt "a procedimento doloroso"

Apresentações semelhantes


Anúncios Google