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Síndrome nefrótica Lívia Fernandes - Interna Serviço de Nefrologia - HGF.

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Apresentação em tema: "Síndrome nefrótica Lívia Fernandes - Interna Serviço de Nefrologia - HGF."— Transcrição da apresentação:

1 Síndrome nefrótica Lívia Fernandes - Interna Serviço de Nefrologia - HGF

2 Síndrome nefrótica Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais secundários à proteinúria maciça Proteinúria > 3,5g/dia (adultos) > 50mg/kg/dia (crianças) > 50mg/kg/dia (crianças)HipoproteinemiaEdemaHiperlipidemia/lipidúria

3 Proteinúria Glomerular x Tubular x Transbordamento Seletiva –Perda da carga eletrostática negativa da MBG –Sem alterações estruturais Não-seletiva –Perda dos podócitos e dos diafragmas em fenda –Presença de alterações estruturais – fendas de filtração

4 Hipoproteinemia Proteína perdida Resultado AlbuminaEdema Anti-trombina III Hipercoagulabilidade Globulina de ligação da tiroxina Anormalidades laboratoriais Proteína fixadora de colecalciferol Hiperparatireoidismo secundário Transferrina Anemia micro-hipo Imunoglobulinas – IgG Infecções

5 Hipoalbuminemia Agravada por –Aumento do catabolismo renal –Síntese hepática inadequada

6 Edema Pressão oncótica x pressão hidrostática Teoria do underfilling Teoria do overflow

7 Edema

8 Hiperlipidemia LDL Aumento da síntese hepática de proteínas Aumento da perda urinária de proteínas reguladoras do metabolismo lipídico Aterogênese acelerada Estatinas?

9 Complicações Hipercoagulabilidade Infecções

10 Hipercoagulabilidade Fatores –Perda de anti-trombina III –Hiperfibrinogenemia –Alteração dos níveis/atividade das proteínas C e S –Maior agregação plaquetária –Comprometimento da fibrinólise

11 Hipercoagulabilidade Trombose venosa/arterial periférica Embolia pulmonar Trombose de veia renal –Glomerulopatia membranosa –Glomerulopatia membranoproliferativa –Amiloidose

12 TVR Crônica: assintomática Manifestações clínicas –Dor súbita nos flancos ou virilha –Varicocele à esquerda –Hematúria macroscópica –Mudanças no padrão de proteinúria –Redução inexplicada do débito urinário –Assimetria de tamanho/função dos rins

13 TVR/TVP Tratamento –Anticoagulação a longo prazo –Heparina (doses acima das convencionais) –Heparina BPM –Anticoagulação oral a partir do 3º dia –Meta: TTPa 2-2,5

14 Infecções Queda dos níveis de IgG Redução da capacidade de opsonização Suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas –S. pneumoniae –H. influenzae –Salmonella sp.

15 Tratamento Tratamento específico da entidade morfológica e da doença causal Controle da proteinúria –iECA: Reduz a PFG e evita a GEFS mediada hemodinamicamente Complicações nefróticas

16 Síndrome nefrótica Glomeruloesclerose diabética Amiloidose Doença por lesão mínima Glomeruloesclerose focal e segmentar Glomerulopatia membranosa Glomerulonefrite membranoproliferativa Glomerulonefrite proliferativa mesangial

17 Doenças renais primárias que se manifestam com Síndrome Nefrótica

18 Introdução Diagnóstico de exclusão Principais causas de síndrome nefrótica secundária a doenças sistêmicas: DM e amiloidose Classificação histopatológica através da análise por MO, ME e MIF

19 Doença por lesão mínima 80% das síndromes nefróticas em crianças 20% das síndromes nefróticas em adultos Antiga nefrose lipóide MO –Ausência de alterações morfológicas glomerulares –Acúmulo de lipídios nas células dos túbulos proximais

20 Etiopatogenia Origem auto-imune –Resposta à corticoterapia –Alterações nos linfócitos circulantes –Recidiva associada a infecções virais Perda da carga negativa glomerular –Linfocina de carga + neutralizando a carga negativa da MBG?

21 Histopatologia Pobreza de achados à MO –Discreta hipercelularidade mesangial –Hipertrofia dos podócitos –Gotículas de lipídios nas células dos TP ME –Fusão e apagamento dos processos podocitários –Pouca esclerose focal e segmentar –Alguma proliferação mesangial

22 Histopatologia MIF –Ausência de depósitos de Ig/complemento Alterações comuns a todas as síndromes de proteinúria intensa Diagnóstico anatomopatológico de exclusão

23 ME: fusão dos podócitos

24 Quadro clínico Predomina em crianças de até 10 anos Síndrome nefrótica franca Ausência de HAS e hematúria Precedida por infecção viral ou respiratória Associação a asma e eczema Períodos de remissão espontânea TVR rara

25 Quadro clínico Instabilidade hemodinâmica com choque hipovolêmico, precipitado por diarréia, sepse, uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascítico Dor abdominal + febre + vômitos investigar PBE Pesquisar condições que se associam à DLM

26 Condições associadas a DLM Idiopática Linfoma de Hodgkin Drogas: AINEs, ampicilina, rifampicina, interferon, sais de ouro, D-penicilamina HIV Neoplasias sólidas

27 Quadro laboratorial Função renal preservada Proteinúria nefrótica seletiva Albumina sérica < 2g/dl SU inocente Hematúria microscópica - 20% Sem consumo de complemento IgG e IgM IgG e IgM

28 Curso clínico Favorável 5% das crianças evoluem para DRT Alternância de períodos de remissão e recidiva, desencadeada por infecção viral Resposta dramática aos corticóides –80% remissão completa

29 Tratamento Predinisona 1-2mg/kg/dia por 4-6 semanas Predinisona 0,7-1mg/kg/dia 4-6 semanas Interromper com melhora da proteinúria 50% - forma recidivante freqüente Ciclofosfamida 2mg/kg/dia Ciclosporina 4-5 mg/kg/dia Clorambucil 0,2mg/kg/dia Levamisol 2,5mg/kg em dias alternados por 6-12 meses

30 GEFS Lesão glomerular caracterizada por esclerose e colapso capilar em parte dos glomérulos e em parte das alças de cada glomérulo afetado Entidade isolada ou espectro de DLM? 10-15% das síndromes nefróticas em crianças e 15-20% em adultos GEFSi –25-35 anos –Negros (principal causa de síndrome nefrótica não- diabética)

31 Histopatologia - GEFSi Esclerose glomerular: deposição de material homogêneo não-fibrilar com a mesma composição da MBG e da matriz Colapso de capilares glomerulares em meio ao material hialino Início: regiões adjacentes ao túbulo contorcido proximal dos glomérulos justamedulares Depósitos de IgM e C3 nas áreas de esclerose

32 Histopatologia - GEFSi ME –Tumefação e descolamento dos podócitos da MBG –Fusão dos processos podocitários nas regiões não acometidas pela esclerose –Transição para células espumosas, degeneração celular e necrose Variação da normalidade: esclerose glomerular focal global sem atrofia tubular Biópsia percutânea falso -

33 Colapso glomerular parcial

34 Etiologia - GEFSi Origem não-imune Lesões túbulo-intersticiais antecedem as glomerulares Outros –Hiperplasia de células epiteliais –Hiperfluxo glomerular –Lesão endotelial do capilar glomerular com adesão plaquetária e formação de microtrombos

35 Patogenia – GEFS 2ª Seqüela direta de doença glomerular necrosante –LES, vasculites sistêmicas, nefropatia por IgA Vasodilatação renal com hiperfluxo glomerular –Nefropatia diabética, anemia falciforme Sobrecarga de glomérulos remanescentes –HAS, nefropatia por refluxo, pós-nefrectomia

36 GEFS 2ª Origem não-estabelecida –Uso de heroína –Neoplasias –HIV – glomeruloesclerose focal colapsante

37 Quadro clínico e laboratorial GEFSi –67%: proteinúria nefrótica aguda –33%: proteinúria sub-nefrótica + HAS + piúria + hematúria microscópica + disfunção renal leve –Ausência de edema e hipoalbuminemia importantes –Complemento sérico normal –Redução dos níveis séricos de IgG GEFS 2ª: proteinúria não-nefrótica insidiosa Proteinúria não-seletiva

38 Curso clínico 25% remitem com corticoterapia 15% recidivam e evoluem para IRC precocemente 60% não respondem aos corticóides, persistem com proteinúria e queda progressiva da TFG, evoluindo para DRC

39 Tratamento Corticoterapia a longo prazo –20-30% de remissão Ciclofosfamida 2mg/kg/dia - 12 semanas Ciclosporina 0,5mg/kg/dia –Contra-indicações: HAS, IR, lesão túbulo- intersticial Redução da proteinúria –iECA

40 GEFS e transplante renal 20-40% recidivam – maioria no 1º mês 15% perda do enxerto 80% de recidiva após 1ª perda de enxerto Fatores predisponentes –Idade < 15 anos –Rápida progressão para IR –Proliferação mesangial nos rins primitivos

41 GN proliferativa mesangial 10% das síndromes nefróticas idiopáticas Proliferação celular do mesângio Idiopática ou secundária –LES, crioglobulinemia essencial, vasculites, endocardite infecciosa, HIV, esquistossomose

42 Patogenia Pouco conhecida Aumento difuso da celularidade glomerular –Proliferação de células mesangiais e endoteliais –Infiltração de monócitos Deposição inicial de IgG e C3 Comprometimento glomerular uniforme Doença de Berger: GNPM por deposição de IgA

43 Quadro clínico e laboratorial Maior causa de proteinúria isolada Síndrome nefrótica insidiosa Proteinúria maciça Hematúria macroscópica recorrente Função renal preservada Complemento sérico normal

44 Curso clínico e tratamento Heterogeneidade diagnóstica prognóstico variável Pode evoluir para DRT quando há GEFS associada ou proteinúria nefrótica persistente Corticoterapia

45 Glomerulopatia membranosa Principal causa de síndrome nefrótica em adultos Rara em crianças Aparente predomínio entre brancos 60-70% sexo masculino anos

46 Glomerulopatia membranosa Idiopática Secundária (1/3) –Infecções: hepatite B ou C, esquistossomose, malária, hanseníase, sífilis, filariose, hidatidose –Neoplasias: carcinomas de mama, pulmão, cólon, estômago –Medicações: fenoprofeno, D-penicilamina, captopril, sais de ouro –Colagenoses: LES

47 Etiopatogenia Formação de imunocomplexos in situ Anticorpos contra antígenos presentes nas células epiteliais viscerais Anticorpos contra proteínas estranhas ligadas à MBG

48 Histologia Comprometimento glomerular uniforme sem hipercelularidade MO –Espessamento difuso da MBG –Estádio I: MBG normal –Estádio II: espículas na MBG com aspecto de pente –Estádio III: MBG com aspecto de corrente –Estádio IV: espessamento global da MBG

49 Histologia - MO

50 Histopatologia ME: depósitos eletrondensos subepiteliais ou intramembranosos, com apagamento dos processos podocitários MIF: depósitos imunes de IgG e C3 ao longo da superfície subepitelial de todas as alças capilares glomerulares, com aspecto finamente granular

51 Histologia – ME e MIF

52 Manifestações clínicas Forma assintomática – proteinúria isolada Síndrome nefrótica insidiosa 20-30% Complicações: trombose da veia renal e superposição de nefrite por anti-MBG Proteinúria não-seletiva Hematúria microscópica – 30% Complemento sérico normal Creatinina normal

53 Diagnóstico Biópsia renal Triagem para condições associadas a GM –FAN –VDRL –Complemento sérico –HBsAg –Anti-DNA –FR

54 Curso clínico 25% remissão espontânea total em 5 anos 25% remissão parcial espontânea 50% evoluem para IRC em 15 anos Complicação: TVR embolia pulmonar Fatores de pior prognóstico –Sexo masculino, idade avançada, síndrome nefrótica persistente, HAS, TFG ao diagnóstico, lesão túbulo-intersticial à biópsia

55 Tratamento Tratamento sintomático Tratamento específico –Metilprednisolona IV + ciclofosfamida por meses –Síndrome nefrótica sintomática grave –Falência renal progressiva

56 GN membranosa e Tx renal 20% de recidiva 10 meses após o transplante Perda do enxerto – rara 1-2% GN de novo –> 70% - síndrome nefrótica –30-40% perdem enxerto

57 GN membranoproliferativa 70% < 30 anos 52-58% sexo feminino

58 GN membranoproliferativa Aumento da celularidade mesangial entre as alças capilares e o epitélio visceral IdiopáticaInfecciosa –Hepatite C, malária, esquistossomose, HIV, abscesso visceral, endocardite infecciosa Neoplasia: leucemia linfocítica crônica Colagenoses: LES (nefrite lúpica tipo IV)

59 Histologia - MO GNMP I e II –Hipercelularidade glomerular –Proliferação da matriz e células mesangiais –Duplicação da MBG (rara no tipo II) Depósitos imunes subendoteliais Endotélio forma nova MBG Tecido mesangial se interpõe para fagocitar depósitos imunes –Crescentes circunferenciais (GNMP II) –Tipo III = GNMP I + nefropatia membranosa

60 Histologia - MO

61 Histologia - ME GNMP I –Prolongamento da célula mesangial, citoplasma de célula endotelial e depósitos elétron-densos subendoteliais –Ruptura e replicação da lâmina densa –Depósitos subepiteliais e espículas na MBG GNMP II –Deposição linear intramembranosa de substância de maior densidade que a MBG

62 Histologia - ME

63 Histologia - MIF Tipo I –Depósitos subendoteliais de C3, IgG e IgM Tipo II –Depósitos eletrodensos dentro da MBG com pouca ou nenhuma Ig –Deposição de complemento (C3) em 100% –Mesângio, deposição granular –MBG, deposição linear, granular, rugosa, nodular

64 Patogenia GNMP I: doença por imunocomplexos GNMP II: doença auto- imune? –Fator nefrítico C3 – IgG anti-C3 convertase

65 Quadro clínico 50% síndrome nefrótica 50% proteinúria isolada + microhematúria –15-20% síndrome nefrítica (GNMP II) > 50% história recente de infecção respiratória Ao diagnóstico: –50% redução da TFG e 30% HAS Alta associação à TVR Hipocomplementemia > 8 semanas

66 Quadro clínico Ao diagnóstico –40-60% TFG –10-25% ClCr 5 mg/dl Sinais de mau prognóstico –Síndrome nefrótica –HAS –Insuficiência renal –Presença de crescentes –Lesão túbulo-intersticial

67 Diagnóstico diferencial GNPE com proteinúria nefrótica –Consome complemento < 8 semanas –Precipitada por infecção estreptocócica –Mesmo período de incubação

68 Curso clínico Maioria - progressiva da função renal 1/3 – remissão parcial e transitória 2-10% - remissão completa

69 Tratamento GNMP I –70-85% sem redução importante da função renal GNMP II –Curso variável –Tratamento ineficaz Corticoterapia controversa HAS iECA

70 GNMP e transplante renal Recidiva –20-30% tipo I –70-100% tipo II Diagnóstico –10-30 meses após Tx tipo I –imediato tipo II Fatores preditores de recorrência –Rápida progressão para IR –Extensos crescentes nos rins primitivos

71 Glomerulopatia fibrilar imunotactóide 1% das biópsias renais Etiologia indefinida Quase 100% proteinúria > 50% síndrome nefrótica Maioria: hematúria, HAS e IR

72 Histologia MO –Expansão mesangial –Espessamento da MBG com material PAS + –GN proliferativa com crescentes ME –Feixes de microfibrilas e microtúbulos dispostos aleatoriamente (GP fibrilar) ou organizados (GP imunotactóide)

73 Curso clínico e tratamento Maior incidência de neoplasias malignas linfoproliferativas na variante imunotactóide Sem tratamento comprovado Pode evoluir para DRT em 1-10 anos

74 Resumo


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