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RELATO DE CASO CLÍNICO LEMDAP 2.010 KOZAK, A. L.¹; NEGRETTI, F.² ¹Acadêmica do Curso de Medicina da UNIOESTE; ²Coordenador da Liga de Estudos em Medicina.

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1 RELATO DE CASO CLÍNICO LEMDAP KOZAK, A. L.¹; NEGRETTI, F.² ¹Acadêmica do Curso de Medicina da UNIOESTE; ²Coordenador da Liga de Estudos em Medicina Diagnóstica e Anatomia Patológica e Docente do Curso de Medicina da UNIOESTE.

2 IDENTIFICAÇÃO J.S.O., sexo M, 50 anos, reside em Cascavel, agricultor; Pcte atendido no PS do HUOP em 20/12/2.006, às 11:34 hrs. QUEIXA PRINCIPAL: Rouquidão.

3 H ISTÓRIA DA M OLÉSTIA A TUAL - HMA Pcte refere rouquidão que iniciou em com piora nos últimos meses; raramente apresenta tosse e nega febre; Emagrecimento de 8 kg nos últimos 2 meses; Nega ulcerações na boca; Refere dispnéia aos médios e grandes esforços.

4 H ISTÓRIA M ÓRBIDA P REGRESSA - HM Em tto com Dr. Cássio desde refere ter feito diversos exames de escarro que nunca indicou BAAR; Apendicectomia há 20 anos.

5 CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA - CHV Tabagista inveterado; Nega etilismo.

6 E XAME FÍSICO REG; LOTE; Emagrecimento (sd. consuptiva); AR: MV+, s/ RA; CV: BRNF, s/ sopros; Abdome plano; MMII s/ edema.

7 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

8 CA laringe; CA pulmonar c/ lesão do n. laríngeo recorrente; TB pulmonar; Histoplasmose; PCM; Coccidioidomicose; Sarcoidose; Linfoma de Hodgkin; Linfossarcoma.

9 EVOLUÇÃO CLÍNICA 23/12/2.006: Episódio febril à noite, recebeu dipirona. Refere fraqueza intensa e dificuldade p/ caminhar (marcha atáxica), não consegue coletar escarro; 24/12/2.006: Febre (38,5ºC) às 18 hrs, marcha ebriosa + confusão mental. Queixa-se de rouquidão, fraqueza e tontura, refere cefaléia de longa data. Não fica em pé sem apoio.

10 EVOLUÇÃO CLÍNICA 25/12/2.006 : Mantém estado geral e recusa alimentação. LCR compatível com TB meníngea (?); 26/06/2.006: Refere tontura intensa e anorexia, afebril, nega tosse e dispnéia; Sorologia para HIV- não reagente; 27/12/2.006: Aguarda ADA do LCR; foi colhido novo LCR com exame de PCR e cultura p/ BAAR, no LACEN (Curitiba); Iniciou anfotericina com dx de PCM sistêmico (SNC+ pulmões).

11 EVOLUÇÃO CLÍNICA 29/12/2.006: Pcte diz frases desconexas, agressivo, queixa-se de dor incurável; boca c/ sg coagulado (não deixa examinar); Realizado HGT = 98; Exame neurológico: pcte agitado, desorientado e c/ alucinações visuais; Piora do quadro neurológico - ? Encefalite; Solicitação de nova TC.

12 EVOLUÇÃO CLÍNICA 30/12/2.006 : Pcte mais calmo, c/ teste adequado de nn. cranianos, sensibilidade em membros, e parede abdominal conservada; FR= 12 irpm ; 31/12/2.006 : Abertura espontâneas dos olhos, fala coerente e motricidade adequada, não lembra dos episódios violentos e de quem o acompanhava.

13 EVOLUÇÃO CLÍNICA 01/01/2.007: Pcte comunicativo, responsivo a estímulos verbais e dolorosos, fraqueza em MMII. Rouquidão persiste; 02/01/2.007: Endoscopia e avaliação otorrinolaringológica; 03/01/2.007: Cefaléia intensa durante à noite, s/ disfagia; 05/01/2.007: Cefaléia intermediária e uso de dipirona, dificuldade de manter-se em pé.

14 EVOLUÇÃO CLÍNICA 07/01/2.007: Agitado, restrito ao leito, quer ir embora. Recupera força MMII, melhora neurológica; 08/01/2.007: Não usou RIP, disfônico, avaliação p/ laringoscopia; 09/01/2.007: Pouco comunicativo, cansaço e desânimo, abdome escavado, s/ visceromegalias; 10/01/2.007: Pcte estável, aguarda biópsia.

15 EVOLUÇÃO CLÍNICA 11/01/2.007: TGO = 56 e TGP = 110,8; Ictérico: ++/++++, placas esbranquiçadas em palato; 13/01/2.007: Episódios de tosse produtiva noturna; às 14: 30 hrs c/ vômitos em jato não relacionados c/ alimento. Estado torporoso, s/ responder a comandos verbais, eupnéico c/ tremores, afebril e pupilas isocóricas; Rx de tx: infiltrado intersticial em hemitx D.

16 EVOLUÇÃO CLÍNICA 16/01/2.007: Pcte exaltado, palavras desconexas/incompreensíveis, amarrado ao leito, noite agitada com momentos agressivos; 17/01/2.007 : Ataxia de marcha (Remberg +), nega tosse, afebril e FR = 15 irpm; 18/01/2.007: Caminha c/ auxílio, broncoscopia: depósito submucoso (edema) em corda vocal E; Sorologia + p/ PCM. 27/01/2.007: ALTA CLÍNICA!!!

17 E XAMES REALIZADOS Rx de tórax: infiltrado intersticial difuso bilateral; Sorologia p/ PCM +; LCR: 186 leucócitos mm³ (41% neutrófilos); Cultura + PCR do LCR p/ BAAR (27/12) no LACEN; TC crânio e supra-renais; Parcial de urina: BGN +++.

18 T RATAMENTO REALIZADO 290 mg dose cumulativa de anfotericina+ 7 dias de Bactrim (2 comp. VO 12/12 hrs); 12 dias de meroperem, 1g EV, 12/12 hrs; Esquema RIP: 28 dias de rifampicina + isoniazida e 22 dias de pirazinamida; Prednisona, 30mg, pela manhã.

19 D IAGNÓSTICOS P RINCIPAIS : Paracoccidiodomicose sistêmica + TB meníngea

20 P ARACOCCIDIOIDOMICOSE Micose sistêmica; Agente etiológico: Paracoccidioides braziliensis ; Habitat: solo ácido e restos vegetais, em clima temperado ou quente úmido, nas áreas rurais; Transmissão: via inalatória (atividades agrícolas); Não é contagiosa!!!

21 E PIDEMIOLOGIA Autóctone na América Latina; Brasil: zonas rurais do SE, CO e Sul; Faixa etária: 30 – 50 anos; 10 a 15 homens : 1 mulher; Trabalhadores rurais e fumantes.

22 F ISIOPATOLOGIA Inalação de conídeos PULMÕES INFECÇÃO INVOLUÇÃO PROGRESSÃO Lesões quiescentes Complexo 1° Reativação endógena DOENÇA REINFECÇÃO MORTE CRÔNICA AGUDA SUBAGUDA

23 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS FORMA AGUDA/ SUBAGUDA (Tipo Juvenil): 3-5% Cças e adultos até 30 anos, H=M; SER: adenomegalia, hepatoesplenomegalia; Adrenais: hiperpigmentação cutânea, hipotensão, anorexia, sintomas GI, hipotensão, hipoglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos; Envolvimento ósteo-articular; Lesões cutâneas.

24 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS FORMA AGUDA/ SUBAGUDA

25 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS FORMA CRÔNICA (Tipo Adulto): 90% Adultos (30-60 anos); Manifestações pulmonares: tosse, expectoração e dispnéia aos esforços; Acometimento cutâneo-mucoso: lábios, mucosa oral, traquéia e esôfago (rouquidão, tosse seca e odionofagia); Histórico de exposições agrícolas.

26 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS FORMA CRÔNICA Tórax em PA mostrando lesão com aspecto de asa de borboleta Estomatite moriforme em lavrador com Paracoccidioidomicose

27 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SNC: 6% dos casos; Cefaléia progressiva; Convulsões; Parestesia; Lesões cerebelares; Déficit motor; Lesão cerebral expansiva (paracoccidioidoma); Tto de escolha tanto p/ a forma meningoencefálica da NPCM é a associação sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim)

28 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SNC: TC de contraste- realce meníngeo na porção inferior do lobo occipital e lesão nodular no ramo posterior da cápsula interna

29 D IAGNÓSTICO Pesquisa direta do fungo – Padrão-ouro; Cultura: material- escarro, aspirado linfonodal ou raspado de lesões cutâneas; Exame histológico: biópsia pulmonar (Gomori-Grocott); Exame sorológico: imunodifusão em gel de agarose (titulação >1:4 é +); e ELISA; Teste intradérmico c/ paracoccidioidina indica infecção recente ou prévia.

30 D IAGNÓSTICO Gomori-Grocott

31 E XAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM Rx de tx (>forma crônica): infiltrado pulmonar bilateral simétrico, peri-hilar, > 1/3 médios; US de abdome; VHS (verificar aumento); Provas bioquímicas hepáticas: ALT, AST, fosfatase alcalina; Avaliação renal e metabólica: creatinina, uréia, íons.

32 T RATAMENTO Droga de escolha: Itraconazol (200mg/dia, VO, por 6 meses, seguido por 100mg/dia nos próximos 2-3 anos); Casos graves: AnfotericinaB IV; Outras drogas: Sulfadiazina (4g/dia, VO- 6 meses + 2g/dia, VO- 2-3 anos); Sulfametoxazol-Trimetoprim (Bactrim- 800/160mg, 2-4x/dia por 6 meses + 400/80mg, 2x/dia de 2-3 anos); Cetoconazol (400mg/dia, por 6 meses +200mg/dia, de 2-3 anos).

33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MENDES, Rinaldo Pôncio; COLOMBO, Arnaldo Lopes; MORETTI, Maria Luisa; FILHO, Flávio Q. T.; YASUDA, Maria Ap. Shikanai. Consenso em paracoccidiodomicose. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39 (3): , mai-jun, 2006; ISSELBACHER, Kurt J.; BRAUNWALD, Eugene et al. Harrison – Medicina Interna. 13 ed. v. 1. São Paulo: Mcgraw-Hill, 1995; LOPES, Antonio carlos. Tratado de Clínica Médica. 2 ed. v. 1. São Paulo: Rocca, 2009; COURA, J. R. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. V. 2. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2005; PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica.5.ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2.004; LAMBERTUCCI, José Roberto; PEIXOTO, Marco Aurélio Lana-; PITELLA, José Eymard Homem. Paracoccidioidomicose do sistema nervoso central. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.34 no.4 Uberaba July/Aug. 2001; PEDROSO, Vinícius Souza ; VILELA, Márcio de Carvalho; PEDROSO, Enio Roberto; TEIXEIRA, Antônio Lúcio. Paracoccidioidomycose with central nervous system involvement: review of the literature. Rev Bras Neurol, 44 (3):


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