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Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series 10 November 2010 Escolhas anticoncepcionais e HIV Jerusalem Makonnen.

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1 Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series 10 November 2010 Escolhas anticoncepcionais e HIV Jerusalem Makonnen

2 Objectivos Comprender os beneficios de serviços de Planificação Familiar e HIV integrados Descrever as caracteristicas de anticonceptivos disponíveis, incluindo segurança, eficácia e uso duplo de métodos. Explicar as opções de anticonceptivos para pessoas que vivem com HIV Reconhecer os valores pessoais sobre a decisão da escolha de anticonceptivo.

3 Caso 1 Mulher 24 anos e HIV+ que veio à clinica hoje para seguimento. O seu CD4 mais recente é 400, ela mãe de duas crianças. Vive a 2 horas da clínica e deixou as suas crianças a cuidado duma vizinha. Ela está interessada em anticoncepção. Quantos de vocês poderiam proporcionar-lhe opções de planeamento familiar hoje? Quais são alguns das vantagems e desvantagens de oferecer PF neste contexto?

4 Beneficios da PF e Barreiras de Accesso Opções sobre gravidez involuntária Opções prenatais/postnatais para diminuír a transmissão de HIV Benefícios de Saúde Pública, mortalidade materna e infantil diminuída Custo e conveniência Estigma Influências marital e familiar Atitudes dos trabalhadores de saúde Efectos sobre a transmissão de ITSs Potenciais interações medicamentosas

5 Bulletin of the World Health Organization 2009

6 Necessidade insatisfeita para CONTRACEPÇÃO segura e efectiva A Maioria das mulheres que vivem com HIV estão em idade reprodutiva Só 27% das que estão casadas (vivem em união de facto) ou co-habitam, usam contracepção versus para uma média mundial que é 61% Índices altos de gravidez involuntária em HIV mulheres positivas

7 segurança Eficácia Como ajudar a um paciente a escolher um metodo? Preferência do paciente

8 Uma escolha informada e consentimento a relativa efectividade do método o método de acção riscos e beneficios do método uso correcto do método efeitos colaterais do método reversibilidade e tempo de retorno à fertilidade efeito no sangramento uterino

9 Eficácia da contracepção Uso PerfeitoUso Tipico O que acontece na vida real Menor taxa de falha esperada A partir de ensaios clínicos ≠

10 Categorias MEC 1Pode usar o métodoSem restrições 2Pode usar o métodoAs vantagens geralmente excedem riscos teóricos ou provados. 3O critério clínico que o paciente pode usar com segurança método Riscos teóricos ou provados, geralmente excedem vantagens 4Não deve usar o método Risco inaceitável de saúde

11 Condições médicas Métodos controle de natalidade Categoria MEC

12 Tablas resumo: MEC OMS Condição COCCICP/RPOPDMPALNGLNG Cu IUD LNG IUD ICIC Alto risco de HIV Infectado HIV SIDA Clinicamente bem em TARV2222

13 Comparação de métodos de planeamento familiar Muito efectivo mas deve se usar como indicado Pilula Injectaveis Mais efectivo e fácil de usar Implantes IUD Esterilização feminina (permanente) Vasectomia (permanente) Condom masculino Efectivo mas deve usar sempre que tiver sexo Condom feminino IMPORTANTE! So condons— usados consistente e correctamente— podem prevenir gravidez e ITS/HIV Qualquer destes metodos pode ser usado OMS, Family Planning Handbook

14 Dos seguíntes métodos de contracepção, qual é o mais efectivo (uso tipical use) para prevenir a gravidez? a. Depo Provera b. Contraceptivo oral combinado pílulas c. IUD d. Método de barreira

15 Dos seguintes métodos de contracepção, qual é o mais efectivo (uso tipico) para prevenir gravidez? a. Depo Provera b. Contraceptivo oral combinado pílulas c. IUD d. Método de barreira

16 Comparação da efectividade dos métodos Mais efectivo Menos efectivo Menos que1 gravidez por 100 mulheres num ano A volta de 30 gravidezes por 100 mulheres num ano Injecções: Tem de repetir as injeccoes periodicamente LAM (por 6 meses): Amamentar sempre dia e noite Pilulas:Tome 1 pilula todos os dias Condoms, diafragma: Use correctamentesempre que tiver relações sexuais Fertility-awareness based metodos: Abstinencia ou use condoms no periodo fertil. Newest metodos (Standard Days metodo and TwoDay metodo) may be easier to use. Como fazer o seu metodo o mais effective Apos o procedimento, as vezes ou nao se lembra de o fazer Vasectomia :Use outro método nos primeiros 3 meses Withdrawal, espermicida: Use correctamente sempre que tiver relações sexuais InjectaveisPilul as LAM Preservati vo masculino Preservati vo feminino Diafragma Espermicida IUD Esterilização Feminina Vasectomia Fertility-Awareness Based metodos Withdrawal-coito interrp? Implantes Appendix 4: Effectiveness chart- WHO, Family Planning Handbook 36

17 Caso 2 Uma jovem de 19 anos, que conhece recentemente o seu diagnóstico de HIV na clinica. Ela não tem criancas, ( e estudante)esta actualmente na escola. Que opcoes de contracepção voce irá oferecê-la? Que informação adicional precisa?

18 Anticoncepcionais Orais combinados 8% falha com uso tipico/ 0.3% com uso perfeito Estrogen/Progestin Inibe ovulação Beneficios de saúde – Fluxo menstrual diminuído – Dor menstrual diminuído – Menos acne & hirsutismo – Proteção contra cancro Control predecibel do ciclo Warner Chilcott

19 Anticoncepcionais Orais combinados 1. De 3 exemplos de como comecar a tomar os contraceptivos orais - Primeiro dia da menstruação ou Domingo após a menstruação. - 3 semanas postpartum - Imediatamente - QUICKSTART - O dia que usa a contracepço de emergência - Imediatamente depois do aborto Warner Chilcott

20 Pilulas Anticoncepcionais Combinadas (CoCs) 2. Como escolhe a pilula adequada? Toda a mulher pode tomar COCs? Monofasica vs. Multifasica Tipo de Pílula” Precauções de prescrição: - Fumadora de mais de 35 anos - Enfermedade coronária ou de coração - História ou risco de coágulo sanguineo ou H/O - Hipertensão, Diabetes Mellitus com mudanças vasculares - Migrains com sintomas neurológicos -Problemas activos de fígado/vesícula -Sangramento uterino não diagnosticado - História de tumor dependente de estrógeno Ortho-McNeil

21 Anticoncepcionais Orais Combinados (CoCs) 3. sinais de alerta para os anticoncepcionais orais. ? ACHESACHES Dor abdominal Dor de peito Dor de cabeca Problemas nos olhos Dor severa nas pernas

22 Após recepcção de CoCs, pergunta-se quanto tempo depois de começar a pilula, ela estará protegida, você responde: a.Ela precisa usar um metédo de apoio por 3 semanas b. Todas as mulheres estão protegidas 7 dias apos iniciar o CoC c. Se ela começa na segunda semana do ciclo, ela precisa um método de apoio até a próxima menstruação d. Ela não está protegida até o seu próximo ciclo

23 Apos recepcao de CoCs, o seu pergunta quanto tempo depois de comecar a pilula ela estara protegida, voce responde: a.Ela precisa usar um metodo de apoio por 3 semanas b. Todas as mulheres estao protegidas 7 dias apos iniciar o CoC c. Se ela comeca na segunda semana do ciclo, ela precisa um metodo de apoio ate a proxima menstruacao d. Ela nao esta protegida ate o seu proximo ciclo

24 Caso 3 Mulher de 30 anos HIV+ que esta na sua clínica para uma consulta de 6 semanas post partum. O seu CD4 = 460, ela está em boa saúde. Ela está interessada num método hormonal, estava em COCs antes da sua gravidez e tinha dificuldades para se lembrar de tomá-las diáriamente. Quais são as suas opções?

25 Depo Provera (DMPA) esta descontinuado mais frecuentemente por: a.Gravidez b.Sensibilidade no peito c.Menstruação irregular d. Depressão

26 Depo Provera (DMPA) esta descontinuado mais frecuentemente por: a.Gravidez b.Sensibilidade no peito c.Menstruação irregular d. Depressao

27 Depo Provera (DMPA) Medoxyprogesterone acetate 150mg IM – Uma injecção cada semanas Muito efectiva! – Índice de fracasso no uso típico = 3% Efectos colaterais – Retorno atrasado a fertilidade(9-10 meses) – Sangramento irregular, amenorrea 1ano) – Ganho de peso(5 1ano, 16 5 anos) – Diminuição da densidade mineral óssea por 1-2%

28 Caso 4 Mulher de 34 anos com SIDA, consulta para seguimento e para reabastecer o seu TARV. Ela esta em boa saúde, aderente ao seu tratamento com AZT, 3TC e Efavirenz. O seu mais recente CD4 ‘e 200. Ela não esta interessada em engravidar. Quais são as suas escolhas de contracepção?

29 Sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, Mirena ® ) – Inhibe fertilização – Engrossa o muco do colo do útero – Inhibe a função da esperma – Afina e suprime o endométrio Contraceptivo intrauterino liberador de cobre (ParaGard ® T380A ) ―Inhibe fertilização – Liberta íons de cobre (Cu 2+ ) que reduzem a mobilidade do espermatizóide – Pode interromper a divisão normal de oócitos e na formação de óvulos fertilizável Source: Barr Pharmaceuticals, Inc.

30 Sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS, Mirena ® ) Liberta 20 µg de levonorgestrel cada 24 hrs Duração de uso: 5 anos 0.1% das mulheres experimentam gravidez involuntária dentro do primer ano de uso tipico Contraceptivo intrauterino liberador de cobre (ParaGard ® T380A) Dispositivo de polietileno com 380 mm 3 de cobre exposto Duração de uso : 10 years 0.7% das mulheres experimentam gravidez involuntaria dentro do primer ano de uso tipico

31 Candidatas para DIU Mulheres saudáveis em qualquer idade reprodutiva Mulhers nulíparas ou multíparas Mulheres com risco baixo de ITS Mulheres que procuram um método reversivel de contracepção a longo prazo. Mulheres que desejam um contracepção muito efectiva

32 Case 4 continuacao…. Alguma potencial interacção de medicamentos? Que se este paciente estava também em Rifampin? Quais seriam as suas opções a este ponto?

33 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS : ANTIRETROVIRALTHERAPY Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) – Categoria 1 Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) – Categoria 2 para a maioria hormonais excepto para DMPA (1) – Metabolismo da hormona esteroidea aumentado. Ritonavir-boosted protease inhibitors – Categoria 3 para a maioria hormonais excepto para DMPA (1) – Metabolismo da hormona esteroidea diminuido.

34 Resumo O acesso a cuidados abrangentes de planeamento familiar é o direito reprodutivo das mulheres vivendo com HIV A maioria dos anticoncepcionais são seguros para mulheres vivendo com HIV A dupla proteção é a escolha ideal de contraceptivo Contracepção = a prevenção do HIV

35 Recursos /family_planning/ index/en/index.html (WHO Medical Eligibility Criteria) /family_planning/ index/en/index.html resources/quick-reference-guide-for- clinicians/choosing (Association of Reproductive Health Professionals) resources/quick-reference-guide-for- clinicians/choosing y_planning/ /en/index.html y_planning/ /en/index.html

36 Thank you! Listserv:

37 Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series Proxima sessao : Nov 18 PMTCT Current Issues Grace John-Stewart, MD, PhD


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