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Enf. Rodrigo Mezzadre Machado ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO.

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1 Enf. Rodrigo Mezzadre Machado ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO

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5 ANATOMIA DA PAREDE ARTERIAL A camada mais externa é conhecida como túnica externa, antigamente conhecida como túnica adventícia, e é composta de tecido conjuntivo. A camada interna é a túnica média ou média, que é composta de células musculares lisas e tecido elástico, que delimita a túnica adventícia pela limitante elástica externa. A camada mais interna, que está em contato direto com o fluxo sanguíneo, é a túnica íntima, normalmente chamada de íntima. Essa camada é composta principalmente de células endoteliais e revestida pela limitante elástica interna. A cavidade interna do vaso na qual o sangue flui é chamada de lúmen. As paredes das artérias, ao contrário das paredes das veias, têm alguma resistência, fazendo com que, mesmo quando não contiverem sangue, elas mantenham a sua forma tubular (ou seja, elas não colabam).

6 ANATOMIA DA PAREDE ARTERIAL

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8 CAUSA DE MORTE EM ADULTOS (2000) Doença Coronária7.2 milhões Câncer6.3 Doença Cerebrovascular4.6 Infecções do Trato respiratório Inferior3.9 Tuberculose3.0 DPOC2.9 Diarréia (incluindo disenteria)2.5 Malária2.1 AIDS1.5 Hepatite B1.2 Datasus

9 CORONÁRIA DIREITA Nasce no seio de Valsava direito ( 97% ) e acompanha o sulco atrioventricular direito; Atravessa a crux cordis e se divide; Dá origem a ramos ventriculares; Artéria do nó sinusal em 55% dos casos; Irriga toda parede livre do VD, 1/3 posterior do septo, parede inferior do VE e todo átrio direito;

10 CORONÁRIA DIREITA

11 CORONÁRIA ESQUERDA Constituída por um curto segmento (tronco), que depois se divide em DA e CX; Irriga todo o átrio esquerdo, os 2/3 anteriores do septo, a margem esquerda da parede livre do VD e a parede anterior e lateral do VE;

12 CORONÁRIA CIRCUNFLEXA Nasce na porção distal do TCE; Forma um ângulo de 90° com DA; Pode dar origem a DP; Ramos atriais; Ramos póstero-laterais; Ramos pósteros-inferiores;

13 Artéria Circunflexa e Incidências

14 CORONÁRIA DESCENDENTE ANTERIOR Percorre todo o sulco interventricular anterior até o ápice; Ramos perfurantes septais (3 a 6); Ramos diagonais (1 a 5 ) irrigando a parede ântero- lateral do VE; Pode apresentar ramos mais desenvolvidos que confundem-se com a DA;

15 Descendente Anterior e Incidências

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17 DOMINÂNCIA CORONARIANA Dominância CD : 85% casos - ultrapassa a crux cordis e dá origem a Descendente Posterior (DP) e Ventricular Posterior (VP); Dominância CX : 8% casos - Descendente Posterior e Ventriculares Posteriores originam-se da porção distal de CX. (CD não envia sangue para VE); Codominância : 7% casos - Coronária Direita origina a DP e a CX origina a VP e, eventualmente, pode dar origem a outra DP;

18 DOMINÂNCIA DIREITA

19 DOMINÂNCIA ESQUERDA

20 PADRÃO BALANCEADO

21 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA E IV DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE O TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DO SEGMENTO ST

22 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA Ocorre em situações em que o paciente apresenta evidências clínicas/laboratoriais de isquemia miocárdica aguda em decorrência do desequilíbrio entre a oferta e demanda do oxigênio miocárdico, tendo como causa principal a instabilidade de uma placa de ateroma. Apresenta-se de duas formas clínicas: com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSSST) ou Infarto agudo do miocárdio com supra ST (IAMCSST), e aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST), a diferenciação é fundamental para o tratamento da SCACSSST através da reperfusão miocárdica, seja com trombolítico ou PTCA Primária.

23 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA A SCASSST se subdivide em angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSSST). Ambas tem apresentações clínicas e eletrocardiográficas semelhantes, sendo distinguidas pela elevação (IAMSSST) ou não (AI) dos marcadores de necrose miocárdica; troponina, creatinofosfoquinase – fração MB (CK – MB), após algumas horas do início dos sintomas.

24 IAMCSST

25 ATENDIMENTO INICIAL O interesse no atendimento pré-hospitalar do infarto agudo do miocárdio (IAM) teve início na década de 1960, devido ao grande número de óbitos que ocorriam antes que os paciente chegassem ao hospital. A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestação da doença, sendo 40%-65% dos casos na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas. Assim, a maior parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos médicos. A modalidade mais frequente de parada cardiorrespiratória nas primeiras horas do IAM é a fibrilação ventricular.

26 PERÍODO PRÉ-HOSPITALAR O período pré-hospitalar compreende dois momentos: a) do início dos sintomas (geralmente dor torácica aguda) até a decisão de procurar atendimento; b) da decisão de procurar atendimento até a chegada ao hospital. No infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST), o tempo desde o início dos sintomas (oclusão da artéria coronária) até a instituição do tratamento (reperfusão química ou mecânica) é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é fator fundamental para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio. No entanto, sabe-se que a fase pré-hospitalar (em ambos os momentos descritos) é caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e com baixa condição socioeconômica.

27 PERÍODO PRÉ-HOSPITALAR O período pré-hospitalar compreende dois momentos: a) do início dos sintomas (geralmente dor torácica aguda) até a decisão de procurar atendimento; b) da decisão de procurar atendimento até a chegada ao hospital. No infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCSST), o tempo desde o início dos sintomas (oclusão da artéria coronária) até a instituição do tratamento (reperfusão química ou mecânica) é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é fator fundamental para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio. No entanto, sabe-se que a fase pré-hospitalar (em ambos os momentos descritos) é caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e com baixa condição socioeconômica.

28 PRÉ-HOSPITALAR Para os pacientes que apresentam parada cardíaca antes de receber qualquer abordagem, a medida mais importante e de maior impacto seria a difusão global do conhecimento sobre atendimento básico da parada cardíaca (no formato BLS – Basic Life Support) por indivíduos leigos na população

29 PRÉ-HOSPITALAR A importância da fibrilação ventricular como mecanismo de óbito precoce e a habilidade na ressuscitação e na desfibrilação foram os fatores que propiciaram o desenvolvimento de programas de tratamento pré-hospitalar do IAM. Estima-se que a desfibrilação salve cerca de 6 vezes mais vidas que o tratamento trombolítico, mas depende da sua rápida aplicação ao paciente.

30 Fibrinólise Pré-hospitalar A utilização da terapêutica fibrinolítica pré-hospitalar baseia-se no conceito clássico experimental de que, ao se abreviar o tempo de isquemia miocárdica aguda, se reduz o tamanho do infarto do miocárdio. Isso resulta em menor mortalidade – não só hospitalar como pré-hospitalar, bem como diminui suas complicações imediatas e tardias. Quanto mais precoce é administrada a terapêutica fibrinolítica, menor a mortalidade e o grau de disfunção ventricular. Por outro lado, não há vantagem em se administrar fibrinolíticos após 12 horas do início dos sintomas.

31 Fibrinólise Pré-hospitalar É importante reconhecer que em todos os estudos que utilizaram fibrinolíticos fora do ambiente hospitalar havia condições operacionais apropriadas para seu uso, para a monitorização, tanto clínica como eletrocardiográfica, pré- hospitalar dos pacientes e para o tratamento das taquiarritmias. Além disso, estavam programados os meios facilitadores para o correto diagnóstico do infarto agudo do miocárdio, para o rápido transporte e para a imediata hospitalização dos pacientes.

32 Fibrinólise Pré-hospitalar Os medicamentos fibrinolíticos utilizados no cenário pré- hospitalar são os mesmos usados dentro do hospital, inclusive as doses, dando-se natural preferência àquelas de mais fácil administração endovenosa, como é o caso dos fibrinolíticos utilizados em bolos, como o tecnecteplase (TNK- tPA), único disponível em nosso meio e utilizado em dose única. Quando disponível, a reteplase (rPA), administrada na forma de duplo-bolos, também poderá ser empregada.

33 RECOMENDAÇÕES As terapias recomendadas na fase pré-hospitalar são quase todas empíricas, baseadas em estudos realizados em pacientes hospitalizados. Embora o cenário seja diferente, a circunstância clínica é a mesma: infarto agudo do miocárdio. Portanto, trata-se de uma extrapolação coerente, que naturalmente deve ser feita por equipe capacitada e treinada.

34 RECOMENDAÇÕES MONA BC M orfina O xigênio N itrato A AS B eta bloqueador C lopidogrel

35 FIBRINOLÍTICO A utilização de agentes fibrinolíticos para a recanalização da artéria relacionada ao infarto em pacientes com IAM foi incorporada à prática clínica há mais de 25 anos. Os fibrinolíticos têm indicação clara nos pacientes com sintomas sugestivos de IAM associado à presença, no eletrocardiograma, de supradesnível persistente do segmento ST em pelo menos duas derivações contíguas ou de um novo ou presumivelmente novo bloqueio de ramo esquerdo, desde que não haja contra-indicações.

36 INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA A ICP no infarto agudo do miocárdio pode ser dividida em primária (sem o uso prévio de fibrinolíticos), facilitada (relacionada à utilização de farmacologia prévia), de salvamento ou resgate (decorrente do insucesso da fibrinólise) e naquela praticada de maneira eletiva após a fibrinólise.

37 PTCA - PRIMÁRIA A PTCA primária é a utilização do cateter balão com ou sem implante do stent coronário e sem o uso prévio de fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado de maneira mecânica. Essa técnica, quando disponível, constitui-se na melhor opção para a obtenção da reperfusão coronária, se iniciada até 90 minutos após o diagnóstico do IAM. Para os pacientes com uma contra-indicação para fibrinólise ou na vigência de choque cardiogênico, a PTCA primária é também uma opção preferencial.

38 PTCA – BALÃO COM STENT

39 PTCA PRIMÁRIA - DA

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42 COMPARAÇÃO: FIBRINOLÍTICO x PTCA Inúmeras séries consecutivas, registros e ensaios randomizados comprovaram as vantagens da PTCA primária em comparação com a fibrinólise. Esse método é capaz de restabelecer o fluxo coronário epicárdico normal (TIMI grau 3) em mais de 90% dos pacientes, associado a reduzidas taxas de isquemia recorrente e reinfarto, com menor risco de complicações hemorrágicas graves, tais como o AVC.

43 OBRIGADO

44 Referências Bibliográficas COFEN, Conselho Federal de Enfermagem; Resolução COFEN n° 358/2009, Brasília 15 de outubro de 2009, acesso 17/04/2012.www.portalcofen.gov.br Diagnóstico de Enfermagem da NANDA: definições e classificações /NANDA International; tradução Regina Machado Garcez.- Porto Alegre: Artmed, Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel – São Paulo: Sarvier, 1988 Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman´s: 7ª edição – 2006 PEREIRA, Marcelo Mendonça, et all, Tratamento alternativo para pseudoaneurisma femoral pós-cateterismo, Jornal Vascular Brasileiro, vol.10 no.2 Porto Alegre June 2011.http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S &script=sci_arttex t acesso 15/04/2012http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S &script=sci_arttex t PINHEIRO, Ana Maria e TANNURE, Meire Chucre; SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem. 2 ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SANTOS,Luciano Nunes, et all; Pseudoaneurisma: Rara Complicação do Acesso Radial, Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista ; Vol. 19 nº 3 - Setembro de 2011 Relato de Caso Páginas 335 a 337, acesso 15/04/2012http://www.rbci.org.br/detalhe_artigo.asp?id=566 Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald – 7ª edição. Elsevier, 2006


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