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Streptococcus pneumoniae Dra. Maria Cristina de Cunto Brandileone Setor de Bactérias Piogênicas e Toxigênicas Seção de Bacteriologia -Instituto Adolfo.

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1 Streptococcus pneumoniae Dra. Maria Cristina de Cunto Brandileone Setor de Bactérias Piogênicas e Toxigênicas Seção de Bacteriologia -Instituto Adolfo Lutz - São Paulo

2 Histórico Diagnósticos Otites Coleta de amostra Identificação Streptococcus pneumoniae fluxograma Identificação Streptococcus pneumoniae Cápsula Polissacarídica Resistência do Pneumococo a Penicilina R a PEN: NCCLS Métodos para Sensibilidade Antimicrobiana de Pneumococo Difusão em disco Cuidados Isolados de liquor Fenótipos de R raros, não reportados ou erro técnico CIM Vigilância Laboratorial do S. pneumoniae R a PEN no Brasil: cepas invasivas Sorotipos Prevalentes de S.pneumoniae Brasil doença invasiva Cobertura estimada potencial da vacina conjugada 7-valente Sorotipos associados a R à PEN índice

3 1881 Pasteur, França Stemberg, EUA Estudos transformação genética antígeno-anticorpo imunidade celular (fagocitose) imunidade humoral vacinas polissacarídicas Histórico

4 História Natural das Infecções de Transmissão Respiratórias Colonização de nasofaringe (Portador) Infecção localizada: Otite média aguda e sinusite Pneumonia Meningites Abscesso Infecção invasiva bacteriemia sepsis

5 Diagnósticos 1- Bacterioscópico de LCR (Gram) 2- Cultura de LCR em ágar chocolate 3- Cultura de sangue Diagnóstico Bacteriológico das Meningites: Diagnóstico Bacteriológico das Pneumonias: 1- Cultura de sangue 2- Cultura de LP ou lavado brônquico 3- Bacterioscópico de aspirado traqueal

6 1- Cultura de líquido pleural 2 - Escarro e aspirado traqueal (?) 3 - Lavado brônquico com proteção Secreção do Trato Respiratório Inferior Diagnóstico das Infecções das Vias Aéreas Superiores: Secreções Diagnósticos

7 Otites 1 - Interna Timpanocentesis para casos recorrentes e crônicos S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, outros 2 - Externa Com swab limpando-se bem o canal externo. P. aeruginosa, outros. Observar contaminantes.

8 Amostra de pouco valor clínico : fonte de contaminação com microbiota - obtenção de super-crescimento. Exemplo de possíveis contaminação: hemocultura, secreção do ouvido médio, sinus nasal, infecção sub- cutânea e feridas Coleta de amostra ou espécime clínico A amostra deve representar processo infeccioso evitando-se contaminação Sucesso depende: 1- seleção da amostra 2- coleta com qualidade 3- transporte adequado 4- racional e qualidade no processamento da amostra ex: sub-cultivo da hemocultura obrigatório após 6 –18 horas, 72 hs e final - 7 dias ágar chocolate e MacConckey

9 Coloração de Gram Crescimento em agar sangue-carneiro 5%: colônia e hemólise Ausência da catalase Sensibilidade a optoquina (5ug) Solubilidade em sais biliares (2%) Identificação Streptococcus pneumoniae

10 Identificação Streptococcus pneumoniae Isolamento: placa de agar sangue-carneiro 5% (AS) Observação do crescimento: colônias brilhantes, translúcidas ou mucóides alfa-hemolíticas Exame microscópico da cultura: Coloração de Gram Diplococo Gram + - DGP Cultura contaminada: Reisolar colônia em placa AS Repique em 2 tubos agar Chocolate (Ach) e/ou placa AS 18 h 35 0 C 18 h, 35 0 C Suspensão do crescimento em salina: catalase, optoquina e bile-solubilidade (BS) Catalase - BS + Optoquina + Catalase - BS + Optoquina - Catalase - BS - Optoquina - S. pneumoniae S. grupo viridans Manter a cepa e enviar ao IAL com os dados do paciente e da cepa: nome, idade, suspeita clínica, material clínico de isolamento S. pneumoniae: catalase -, DGP, colônias alfa-hemol em AS BS +, optoquina + / - optoquina h, 35 0 C Antibiograma e/ou CIM 18 hrs 35 0 C

11 Streptococcus pneumoniae Diplococo Gram positivo13 S = 14mm R > 15mm

12 Cápsula Polissacarídica Vigilância laboratorial Tipos mais freqüentes Variáveis: tempo região geográfica grupos etários diferentes infecções sorotipos versus R à penicilina Sorotipagem Importância epidemiológica Fator de Virulência Inibição da fagocitose

13 Resistência do Pneumococo a Penicilina Natureza cromossômica Aquisição transformação / mutação Mecanismo de R alteração PBPs: PBP 2b PBPs enzimas envolvidas na síntese da parede bacteriana Característica da R progressiva / aditiva anel beta-lactâmico

14 Difusão em disco: qualitativo; S, RI, RA CIM microdiluição em caldo: quantitativo; _ ug/ml CIM E-test: quantitativo; _ug/ml Técnica: - Meio de cultura - Inóculo - Semeadura - Discos - Incubação - Leitura Métodos para Sensibilidade Antimicrobiana de Pneumococo Cuidados em cada item !!!

15 Sensibilidade a Pen: CIM <=0,06 ug/ml (S) Infecção pela cepa S pode ser adequadamente tratada com dosagem recomendada do antibiótico. R Intermediária a Pen: CIM >= 0,1-1,0 ug/ml (RI) % de resposta pela infecção com cepa RI pode ser baixa; clinicamente pode ser usada em tecidos que a droga atinge alta concentração ou usada em alta dosagem. R Plena ou Alta R a Pen: CIM >= 2,0 ug/ml (RA) Cepa RA não é inibida pela concentração sistêmica da droga. R Total = RI + RA CLSI/NCCLS, 2005 R a PEN: NCCLS

16 Antibiograma Geral: Oxacilina (A) Eritromicina (A) Sulfa-trimetoprim (A) Clindamicina (B) Vancomicina (B) Levofloxacin (B) Cloranfenicol (B) Tetraciclina (B) Rifampicina (C) Oxacilina: Triagem – R à Penicilina disco (1ug): S >= 20mm R <=19mm Falso positivo NCCLS disco de beta-lactâmicos amoxicilin, ampicilina, cefaclor, cefepime, cefotaxime, ceftriaxone, cefuromine, imipenem, meropenem, etc !!?? Difusão em disco A - inclusão rotina e reportado B – inclusão rotina; reportado qdo A for R C – alternativos ou complementares O – indicação clínica, não rotineiros (ex: cefal. 1o. e 2o.)

17 9 discos em placa de 150 mm ou 4 discos em placa de 100 mm não usar discos vencidos placa de meio de cultura e discos em temperatura ambiente 15 minutos o inóculo na bancada antes da semeadura não mover os discos leitura da sulfa-trimetoprim : 80% da redução de crescimento CO ST Leitura Sulfa-Trimetoprim – 80% do crescimento Descartar hemólise Cuidados

18 CIM (ug/ml):Meningite Outros S I RS I R Penicilina (A) =2,0 =2,0 Cefalosporina 3o.geração (B) =2,0 =4,0 (cefotaxima / ceftriazona) Antibiograma: Oxacilina 1 ug Eritromicina Vancomicina Isolados de líquor Categoria de interpretação CLSI, 2005

19 Isolados de meningite CIM PenCIM Cefalosporina 3o.g Vancomicina Meropenem (?) Não reportar: Cefalosporina 1o.g Clindamicina Fluorquinolonas Macrolídeos Tetraciclina Isolados invasivos outros CIM Pen CIM Cefalosporina 3o.g (critério meningite e não-meningite) Eritromicina Levofloxacin Sulfa-trimetoprim Vancomicina NCCLS Isolados de líquor

20 Fenótipos de R raros, não reportados ou erro técnico Fenótipos: R a vancomicina R a fluorquinolonas R a penicilina e R a cefalosporina 3o.G. CIM PEN < CIM cefalosporina 3o.G.: CIM PEN = S e CIM cefal.= I ou R Ação: checar contaminação e qualidade dos insumos repetir o teste e confirmar o resultado uso de outro método (E-test) salvar a cepa e enviar ao lab de referência NCCLS

21 CIM: E-test para Penicilina e Cefalosporina 3o.G. ATCC 49619: PEN: 0,25-1,0 (RI) CTX: 0,032-0,125 (S) Leitura até o final de crescimento descartando hemólise considerar a diluição acima qdo em leitura for no intervalo Usar lupa Método: igual à difusão em disco

22 Vigilância Laboratorial do S. pneumoniae Vigilância de Pneumococo no Brasil: (6.300 cepas) Sangue 24,3 L.pleural 8,7 LCR 66,0 outros 1,0 Material Clínico (%) Diagnóstico Clínico (%) Pneumonia 19,0 Bacteriemia 1,7 Meningite 69,3 outros invasivos 10,0 (9% ign.) SE=38 PB=4 22,5 1 5,3 57,4 14 Região Geográfica (%) RS=177 SC=141 PR=553 SP=2905 MG=436 PA=29 AM=18 MS=4 BA=705 PE=535 CE=45 GO=318 ES=46 AC=4 AL=43 AP=2 MA=3 MT=6 RJ=196 RR=2 RN=29

23 R a PEN no Brasil: cepas invasivas Ano % 26,9 24,9 22,9 20,7 14,8 10,2 13,6 14,3 22,1 12,8 15,1 27,2

24 Sorotipos Prevalentes de S.pneumoniae Brasil doença invasiva % cepas Sorotipos B18C 6A 323F19F 9V4 19A outros Período: sorotipos incluídos na vacina 7-val conjugada J Infect Dis 2003; 187:

25 Cobertura estimada potencial da vacina conjugada 7-valente 0-6 m 7-24 m >2-<6 a 6-49 a >50 a Cepas, % (4, 6A/B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) pneumonia (X) meningites ( ) Faixa etária J Infect Dis 2003; 187:

26 Sorotipos associados a R à PEN * sorotipo não vacinal sorotipo associado à alta R clones de R a Pen 00,8 9V0,811,312,223F 02,6 19F015,6 6B 06,1 19A25,231,356,514 >2,0 ug/ml 0,1-1,0 ug/ml% RSorotipo >2,0 ug/ml 0,1-1,0 ug/ml % RSorotipo Sorotipos incluídos na vacina conjugada 7-valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 19F


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